吳遜欣，李冬娜，曾冬玉

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院伽瑪?shù)吨行模瑥V東廣州，510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州，510630；3.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，廣東廣州，510630）

伽瑪?shù)度Q立體定向放射外科，在治療顱腦腫瘤里具有創(chuàng)傷性小、痛苦少、副作用少、治療準(zhǔn)確性高和有效性等特點(diǎn)，已經(jīng)在神經(jīng)外科及其他學(xué)科的臨床應(yīng)用范圍中占有一定優(yōu)勢［1］。而頭部伽瑪?shù)对谥委熯^程中，固定立體定位頭架是患者感覺最痛苦的環(huán)節(jié)，也是非常重要的環(huán)節(jié)之一［2］。從四處釘口位置行表面局部麻醉，到安裝固定立體定位頭架，為了精準(zhǔn)、妥善固定頭架，醫(yī)生需擰固定螺絲要求必須達(dá)到一定的力度，所以在此過程中，患者感到極其不適。如何減輕患者在固定頭架過程中的疼痛，提高患者治療期間的舒適度，已成為醫(yī)院伽瑪?shù)吨行年P(guān)注的重點(diǎn)問題。頭部伽瑪?shù)吨委燁^部病灶的精確度在固定頭架這一步驟中最為關(guān)鍵，所以釘口位置提前鎮(zhèn)痛能夠使患者對治療產(chǎn)生安全感和信任感，降低心理負(fù)擔(dān)，提升患者對治療過程的依從性和舒適度。釘口局部皮膚涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏，在皮膚固有的滲透作用下，藥物到達(dá)皮膚淺表血管表面，使血管平滑肌松弛，降低神經(jīng)細(xì)胞的敏感度，降低神經(jīng)末梢痛覺感受器的興奮性，從而發(fā)揮止痛作用［3］。本院伽瑪?shù)吨行倪x取收治的行伽瑪?shù)吨委煹幕颊邽檠芯繉ο?，固定頭架前在釘口處使用5%復(fù)方利多卡因乳膏提前鎮(zhèn)痛，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—12月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院伽瑪?shù)吨行氖罩涡蓄^部伽瑪?shù)吨委?58例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~75歲；②患者知情并同意能配合研究；③排除患者有無局麻藥或其他任何成分過敏者；④患者頭部釘口固定處皮膚無破損或皮疹等；⑤患者意識、感知、描述及精神等方面均為正?；颊摺?/p>

按照納入標(biāo)準(zhǔn)共納入438例患者，隨機(jī)分為兩組。研究組219例，男111例，女108例；年齡19～74歲，平均（51.60±1.00）歲。對照組219例，男106例，女113例；年齡18～73歲，平均（50.80±0.90）歲。兩組研究對象年齡、性別等基本信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證，患者均知情同意。

1.2 方法

治療前對兩組患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，避免患者產(chǎn)生緊張和焦慮等不良情緒。對照組常規(guī)使用利多卡因注射液局部麻醉并安裝固定立體定位頭架。

研究組為了達(dá)到最佳的麻醉效果，需先清潔局部皮膚，在治療前1 h協(xié)助患者用75%酒精棉片擦拭額頭及枕部左右兩側(cè)皮膚并待干，以免皮膚上油脂污垢及角質(zhì)層而影響藥膏的滲透與吸收。在四處釘口對應(yīng)的皮膚處予涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，10 g/支，每克含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg，國藥準(zhǔn)字H20063466），涂藥面積約5 cm×5 cm，藥厚覆蓋皮膚顏色厚約2 mm。涂藥后四處釘口皮膚用保鮮膜覆蓋約1 h，待自然吸收后，去除保鮮膜并擦拭去剩余的乳膏，之后行利多卡因注射液局部麻醉，然后安裝固定立體定位頭架［4］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評價(jià)：在固定立體定位頭架行局部麻醉過程中，以患者的感覺運(yùn)用自我評估法和行為評估法結(jié)合做出判斷。自我評估法采用VAS評分，由患者對自己在固定頭架全過程中實(shí)時(shí)疼痛狀況進(jìn)行自我評分，分?jǐn)?shù)滿分為10分，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛，得分越高提示提示疼痛越強(qiáng)烈［5］。行為評估法采用FPS-R量表，對患者在固定頭架全過程的疼痛程度進(jìn)行客觀判定，分為無痛、輕、中、重度。無痛（0分）：即局部無疼痛；輕度（1～3分）：面部表情無改變，無任何反應(yīng)，局部有輕微痛感；中度（4～6分）：面部表情緊張，皺眉局部刺痛感較重；重度（7~10分）：有回縮上下肢的抵抗動(dòng)作、出汗、張口呻吟、流淚、穿刺點(diǎn)疼痛難以忍受［3］。在患者固定頭架前、固定頭架時(shí)行局麻過程中及固定頭架后5 min，分別記錄VAS評分和FPS-R疼痛分級。

1.3.2 平均動(dòng)脈壓、脈搏記錄：測量患者在固定頭架前5 min和固定結(jié)束后即刻兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率變化的數(shù)據(jù)。

1.3.3 觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況：在固定頭架過程中患者因疼痛、恐懼、緊張等因素，出現(xiàn)暈厥、癲癇等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad 6.01進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較

兩組在固定頭架前測得的平均動(dòng)脈壓差異和心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。固定頭架后，兩組即時(shí)測得的平均動(dòng)脈壓較固定前升高，測得的心率較固定前降低。兩組間對比，對照組固定頭架后即時(shí)測得平均動(dòng)脈壓均高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；對照組固定頭架后即時(shí)測得心率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者固定立體定位頭架前后平均動(dòng)脈壓和心率比較（±s）

表1 兩組患者固定立體定位頭架前后平均動(dòng)脈壓和心率比較（±s）

組別研究組對照組t P n 219 219平均動(dòng)脈壓/mm Hg固定前5min 97.96±0.83 98.10±0.88 0.119 0.905固定后立即100.20±0.99 107.00±1.09 4.655<0.001心率/（次/min）固定前5min 83.57±0.88 85.44±0.89 1.499 0.135固定后立即79.86±0.89 83.07±0.94 2.480 0.014

2.2 VAS和FPS-R評分結(jié)果

兩組患者固定前VAS與FPS-R均為0分（無痛）。固定中局麻時(shí)，對照組VAS評分明顯高于研究組；固定中局麻時(shí)，對照組中FPS-R分級重度疼痛數(shù)量明顯多于研究組。兩組VAS評分比較，有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001）；兩組FPSR疼痛分級比較，有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組出現(xiàn)暈厥前期2例；對照組出現(xiàn)誘發(fā)0.001）。固定后5 min，研究組VSA評分低于對照組VAS評分；固定后5 min，研究組FPS-R疼痛分級無痛數(shù)量明顯多于對照組。兩組VAS評分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001）；兩組FPS-R疼痛分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2和表3。癲癇1例、暈厥前期1例、暈厥4例；發(fā)生暈厥癥狀男性患者1例、女性患者3例，以女性患者為主。

表2 兩組固定立體定位頭架前后VAS評分比較（±s）分

表2 兩組固定立體定位頭架前后VAS評分比較（±s）分

組別研究組對照組t P n 219 219固定前5 min 00固定中4.90±0.10 6.80±0.10 14.240<0.0001固定后1.00±0.10 1.60±0.10 4.906<0.0001

表3 兩組固定立體定位頭架前后FPS-R疼痛分級［n（%）］

3 討論

伽瑪?shù)稇?yīng)用于顱腦腫瘤治療屬于無創(chuàng)治療手段，但安裝固定立體定位頭架是一項(xiàng)有創(chuàng)操作。在人體的游離神經(jīng)末梢廣泛分布于表皮、真皮，而在面部頭皮下神經(jīng)末梢也比較豐富，感覺敏銳，在進(jìn)行操作穿刺時(shí)患者常常會感受到明顯的疼痛不適。針頭刺破表皮后，激活外周感受器，組織釋放致痛物質(zhì)，作用于游離神經(jīng)末梢產(chǎn)生痛覺，傳入中樞神經(jīng)，使患者產(chǎn)生痛覺，進(jìn)而加重病人的緊張情緒產(chǎn)生行為和舉止改變，影響操作過程［6-8］。皮內(nèi)注射利多卡因進(jìn)行局部麻醉是臨床普遍采用的鎮(zhèn)痛措施，但這一方法忽略了鋼針穿刺時(shí)所致的疼痛。疼痛作為一種由于潛在或真實(shí)的組織損傷所造成的不愉快的感覺，隨著目前醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，疼痛已經(jīng)成為人類的第五生命體征，越來越多的患者著重于舒適診療；而疼痛對患者負(fù)面影響越來越受關(guān)注，如何合理緩解患者疼痛顯得極其重要［9］。伽瑪?shù)痘颊咭蝾^部病變已存在緊張心理，而伽瑪?shù)吨委煂颊咭啻嬖谀吧?，再者在治療過程中的劇烈疼痛常導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、緊張等不良情緒?；颊咴谀吧沫h(huán)境，對周邊陌生的醫(yī)護(hù)人員，容易影響患者神經(jīng)和體液變化，降低疼痛刺激耐受力，從而有少部分患者因疼痛導(dǎo)致暈厥等不良反應(yīng)［10］。護(hù)理人員必需提前干預(yù)，采取有效的舒適性護(hù)理措施，以減輕患者在固定頭架過程中的疼痛，提高患者診療過程的舒適度。

超前鎮(zhèn)痛，也叫預(yù)防性鎮(zhèn)痛，其將鎮(zhèn)痛措施貫穿于治療前、治療中、治療后全程，通過對中樞和外周痛覺敏感性的預(yù)防，避免或減少疼痛所帶來的不良反應(yīng)，促進(jìn)病人疼痛耐受性的提高［11］。隨著臨床研究的不斷深入，有研究顯示，患者所承受的不必要的疼痛是可以通過醫(yī)護(hù)人員提供充分的術(shù)前準(zhǔn)備來緩解［12］。提前使用復(fù)方利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛后再行利多卡因局麻兩種藥物聯(lián)合使用能有效提高鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到微痛的目標(biāo)，并且符合超前鎮(zhèn)痛的理念［13］。

本研究結(jié)果顯示，研究組平均動(dòng)脈壓和心率較對照組波動(dòng)范圍小，VAS評分低于對照組，F(xiàn)PS-R疼痛評級優(yōu)于對照組，且因疼痛伴隨的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。這說明復(fù)方利多卡因乳膏能進(jìn)一步緩解患者固定頭架時(shí)的疼痛。在涂藥操作過程中，告知藥膏作用能給予患者適當(dāng)?shù)木癜参浚行Ь徑饣颊卟涣记榫w，從而降低患者疼痛度。采用復(fù)方利多因乳膏對局部皮膚提前鎮(zhèn)痛，能有效減輕鋼針穿刺皮膚時(shí)和皮內(nèi)注射利多卡因的造成的疼痛，提高患者在治療過程的舒適度，對減少因疼痛所引起的不良反應(yīng)具有積極意義。但復(fù)方利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛作用需要涂敷時(shí)間長才顯效，不能低于45 min，其麻醉鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間90 min起。其兩種成分中，利多卡因起效快，穿透效果好，但維持時(shí)間短不足90 min；而丙胺卡因起效慢，但是其麻醉效果4倍于利多卡因，同時(shí)持續(xù)時(shí)間長達(dá)5 h，因此這兩種藥物混合后具有起效快，持續(xù)時(shí)間長兩種優(yōu)點(diǎn)［14］，所以涂敷藥膏45～90 min后操作較為合適。目前采用復(fù)方利多卡因乳膏用于伽瑪?shù)栋惭b固定立體定位頭架提前鎮(zhèn)痛效果肯定，但在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)因患者頭發(fā)導(dǎo)致枕部兩處釘口涂抹藥膏時(shí)存在操作不便，所以此方法存在耗時(shí)長、操作不便的缺點(diǎn)。尋找一種起效快、操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好的方法，是未來研究的方向。

綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于頭部伽瑪?shù)额^架固定過程中，可明顯緩解患者不適，降低患者緊張不安情緒，同時(shí)也減少了因疼痛所帶來的不良反應(yīng)，值得在頭部伽瑪?shù)吨委熯^程中推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。