侯 穎

（北京市隆福醫(yī)院血透室，北京，100010）

血液透析是慢性腎衰竭患者尿毒癥期的一種最常見治療方式。維持性血液透析并不能完全取代腎臟的生理功能，患者往往存在透析不充分的現(xiàn)象［1］。隨著疾病進(jìn)展，患者運(yùn)動(dòng)功能逐漸下降。為了解決這個(gè)問題，近年來針對血液透析患者開展了許多透析過程中運(yùn)動(dòng)的研究［2］。在專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師及腎內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，可以利用腳踏車這類鍛煉工具的特點(diǎn)，在透析過程中可以利用腳踏車類鍛煉工具進(jìn)行鍛煉，再根據(jù)患者自身的肌肉耐力、運(yùn)動(dòng)中血壓波動(dòng)情況及自身運(yùn)動(dòng)感覺制定適合患者肢體功能鍛煉的康復(fù)訓(xùn)練方案［3］。本研究選取老年維持性血液透析患者為研究對象，觀察耐力運(yùn)動(dòng)對患者運(yùn)動(dòng)能力及相關(guān)代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院收治的老年維持性血液透析患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》診斷為慢性腎臟病5期；②規(guī)律透析時(shí)間≥12個(gè)月；③年齡55～80歲；④能堅(jiān)持在透析治療同時(shí)參與肢體康復(fù)訓(xùn)練者。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組，各15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均接受隔天透析治療，治療期為42周，共計(jì)380次透析日治療。對照組透析日僅進(jìn)行臥位體操鍛煉。

研究組透析日進(jìn)行臥位體操聯(lián)合低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練（床旁康復(fù)踏車），非透析日根據(jù)患者軀體功能狀況，設(shè)計(jì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)（如抗阻運(yùn)動(dòng)，彈力帶、沙袋，太極拳，八段錦）。床旁康復(fù)踏車均采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式或主被動(dòng)模式。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)定依據(jù)為修訂的Borg主觀疲勞感覺評分表（RPE）。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍設(shè)定在12～16分（患者感覺稍微有點(diǎn)累，但又可以輕松地與人交談，沒有精疲力竭的狀態(tài)。）同時(shí)參照運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率，運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率的設(shè)定參考基礎(chǔ)心率，采用（220－年齡－基礎(chǔ)心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度＋基礎(chǔ)心率。從50%運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開始（＜50%小運(yùn)動(dòng)量，50%～75%為中運(yùn)動(dòng)量，＞75%為大運(yùn)動(dòng)量。）。最初3次以尋找最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為主，觀察每次運(yùn)動(dòng)中血壓、心率、血氧飽和度等［3］。治療過程中若出現(xiàn)明顯疲勞、與運(yùn)動(dòng)不相符的呼吸困難、胸痛、快速或不規(guī)則心律失常、低血壓或高血壓發(fā)作、頭痛或嗜睡、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛等明顯不適，立即終止運(yùn)動(dòng)［4］。

此外，透析治療期間，通過評估患者殘余腎功能、肌酐清除率，給予針對性的康復(fù)方案。單腿平衡測試、功能性伸展測試、記時(shí)起立行走測試、閉目指鼻實(shí)驗(yàn)是判定患者肌力以及平衡是否存在問題的簡捷方法［5］。針對檢測結(jié)果給予防護(hù)提示非常必要。在實(shí)施透析治療過程中，康復(fù)醫(yī)師運(yùn)用平板運(yùn)動(dòng)測量患者最大攝氧量及代謝當(dāng)量，調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。同時(shí)，給予血液透析患者飲食指導(dǎo)，保證血液透析患者對營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 運(yùn)動(dòng)能力評價(jià)：包括6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、Berg平衡量表評分和握力數(shù)值。其中Berg平衡量表用于評價(jià)受試者平衡能力，量表涵蓋14項(xiàng)任務(wù)，單項(xiàng)評分0～4分，總分0～56分，得分越高表示平衡能力越好。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ABL）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca）和磷血（PI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，符合正太分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正太分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QL，QU）］表示；計(jì)量資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)能力評價(jià)

42周后，研究組各項(xiàng)指標(biāo)組內(nèi)均較治療前提高，其中6MWT、Berg平衡量表評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；握力數(shù)值較前提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。42周后，對照組6MWT、Berg平衡量表評分和握力數(shù)值與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）。

42周后，6MWT評分研究組較對照組提高明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Berg平衡量表評分、握力數(shù)值，研究組較對照組有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)能力評價(jià)

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

42周后，研究組HGB、iPTH較治療前有所提高，ALB、Ca、PI較治療前有所下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；42周后，對照組HGB、ALB、Ca、PI較治療前有所下降，iPTH較治療前有所升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。42周后，兩組HGB、ALB、iPTH、Ca、PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

3.1 透析患者肌肉、骨關(guān)節(jié)受損的主要原因

透析患者生理機(jī)能減退、疾病等個(gè)體因素、飲食和環(huán)境因素互相作用是導(dǎo)致肌肉、骨關(guān)節(jié)受損的主要原因［4］。主要危險(xiǎn)因素包括：①跌倒綜合征：跌倒綜合征指多種感覺缺陷、前庭葉步態(tài)和平衡功能失調(diào)，以及顯性或隱匿性疾病所產(chǎn)生的與跌倒相關(guān)癥狀，如瞬時(shí)眩暈、心悸、胸痛、呼吸短促、失去知覺、大小便失禁等。步態(tài)特征（步高、步長、連續(xù)性、直線性、平穩(wěn)性等）與透析患者跌倒的危險(xiǎn)聯(lián)系在一起，步態(tài)和平衡紊亂者跌倒的危險(xiǎn)性增加3倍。下肢虛弱在透析患者中非常普遍，是跌倒的較為常見的原因，下肢虛弱者跌倒的危險(xiǎn)性可增加5倍。②疾病：透析者往往存在多種合并癥（如高血壓、糖尿病）造成患者行走不穩(wěn)；部分患者合并缺血性腦病，透析治療后因頭暈、目眩，肌肉力量不足而造成跌倒傷害［6］。③感覺功能：維持性透析患者的鈣、磷結(jié)合率明顯低于正常人，肌肉力量差，中樞處理的能力下降，感覺到的信息就會(huì)簡化、削弱，反應(yīng)時(shí)間會(huì)增加。如環(huán)境突然改變，估量和選擇適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)就會(huì)變慢，不能及時(shí)做出適宜的動(dòng)作而造成肢體損傷。④飲食和環(huán)境因素：透析患者飲食控制嚴(yán)格。老年人飲食結(jié)構(gòu)單一，導(dǎo)致缺乏足夠高質(zhì)量蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，也會(huì)間接導(dǎo)致病人跌倒。環(huán)境因素與內(nèi)在因素共同作用增加跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)［7］。老年人個(gè)體的機(jī)能下降，環(huán)境因素所起的作用就顯得更為重要。衛(wèi)生間、房間、走廊地面光滑或者凹凸不平，家具擺設(shè)不合理，公共場所安全措施缺乏，家庭照顧不周。病室內(nèi)地面破損，未懸掛防跌倒標(biāo)識等。

3.2 耐力運(yùn)動(dòng)在血液透析患者中的應(yīng)用

慢性腎功能衰竭是一種常見的慢性病，且伴隨著心血管疾病、微炎癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［8］。根據(jù)患者自身的肌肉耐力、運(yùn)動(dòng)中血壓波動(dòng)情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，可以對透析患者的身體功能及心理狀況產(chǎn)生有益的影響，可以有效改善透析患者的生活質(zhì)量。

雖然運(yùn)動(dòng)治療能夠帶來很多益處，但是目前對于透析患者的運(yùn)動(dòng)治療還沒有形成規(guī)范的治療準(zhǔn)則。隨著人們的經(jīng)濟(jì)情況好轉(zhuǎn)，透析技術(shù)發(fā)展迅速，透析患者的生活質(zhì)量也逐步提高［9］。透析患者也越來越關(guān)注自己的長遠(yuǎn)健康，有部分患者經(jīng)常參加一些運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。不管是什么樣的運(yùn)動(dòng)對心臟都是一種負(fù)荷，而透析患者又多有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。接受血液透析治療至少3個(gè)月以上，且透析充分；血壓相對穩(wěn)定，應(yīng)控制在低于140/90 mm Hg；心功能穩(wěn)定，無心力衰竭表現(xiàn)；血紅蛋白要達(dá)到90-100 g/L；有一定的運(yùn)動(dòng)能力；安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)無心絞痛癥狀發(fā)生；整體狀況比較良好。

在訓(xùn)練過程中需要注意適當(dāng)適度，并隨身體狀態(tài)調(diào)整鍛煉量：自我感覺好的時(shí)候運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱感冒后不宜運(yùn)動(dòng)，至少應(yīng)在完全恢復(fù)2 d后才可運(yùn)動(dòng)?？崭共灰诉\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)在飯后2 h進(jìn)行。要根據(jù)季節(jié)和環(huán)境調(diào)整運(yùn)動(dòng)，比如在過熱或過冷的情況下，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。穿著應(yīng)寬松、舒適等。運(yùn)動(dòng)前后注意血壓、脈搏變化。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，側(cè)重于柔韌性和力量性訓(xùn)練［10］。注意運(yùn)動(dòng)中的自我感覺，不可勉強(qiáng)，若有不適應(yīng)立即中止。要量力而行，謹(jǐn)防過度。緩慢開始，循序漸進(jìn)，逐步適應(yīng)。運(yùn)動(dòng)治療同樣有其利與弊，只有認(rèn)清運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)證及運(yùn)用中的注意事項(xiàng)，才能使它發(fā)揮出更好的作用，更有利于透析患者的康復(fù)［11］。

本研究結(jié)果顯示，42周后，研究組6MWT距離較對照組提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組Berg平衡量表評分和握力數(shù)值較對照組有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示耐力運(yùn)動(dòng)對MHD患者的身體機(jī)能改善有積極的作用，從而改善透析患者的生活質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，42周后，兩組HGB、ALB、iPTH、Ca、PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），可能是由于試驗(yàn)周期過短，終止試驗(yàn)后患者機(jī)體功能會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)較快將至最初水平［12］，混雜因素過多以及高齡患者的衰弱狀態(tài)進(jìn)展較快等因素有關(guān)，后續(xù)可進(jìn)一步精細(xì)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以期待得到陽性結(jié)果。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析已經(jīng)成為終末期腎病替代治療的首選方法。根據(jù)科室患者實(shí)際病情需要及相關(guān)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，不斷開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)、情志護(hù)理、生活起居等多個(gè)方面，根據(jù)患者的病情、癥型，制定出針對性的中醫(yī)健康指導(dǎo)，如患者起居、時(shí)令養(yǎng)生、飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等［13］。運(yùn)動(dòng)治療為康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用方法，目前已被應(yīng)用于維持性血液透析患者的透析治療中，運(yùn)動(dòng)治療對于維持性血液透析患者有著良好的應(yīng)用前景［14］。運(yùn)用更安全更先進(jìn)的耐力運(yùn)動(dòng)儀器促進(jìn)透析患者的肢體活動(dòng)恢復(fù)，提高生活能力，增加回歸社會(huì)工作的機(jī)會(huì)，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，做好護(hù)理隱患評估和監(jiān)控，加強(qiáng)耐力運(yùn)動(dòng)在維持性血液透析患者治療過程中的評估管理，降低不良事件的發(fā)生率，以提高患者的生活質(zhì)量。此外，給予血液透析的患者飲食指導(dǎo)對于提高他們的生存質(zhì)量非常重要，特別是保證血液透析患者對營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入十分關(guān)鍵，這也要求護(hù)理人員應(yīng)逐步完善自己的專業(yè)技能，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。