程 濤

南陽市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000

重癥肺炎是臨床常見急重癥，病情進展迅速，且致死率高，預(yù)后較差。評估重癥肺炎預(yù)后情況并針對性給予干預(yù)對預(yù)后改善有積極作用［1］。降鈣素原（PCT）是評估感染性疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物［2］。近年來臨床對中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）比值的研究逐漸增多，NLR可反應(yīng)機體炎癥及免疫功能平衡情況，其水平升高一般表示炎癥反應(yīng)加重［3］，目前已廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎［4］、膿毒癥［5］等相關(guān)疾病研究。本研究選取樣本醫(yī)院重癥肺炎患者，旨在分析NLR 比值、PCT 水平與重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市第一人民醫(yī)院2018 年6 月—2020 年2 月將收治的152 例重癥肺炎患者作為研究對象，根據(jù)1 個月生存情況分為生存組87 例，死亡組65 例。生存組男48 例，女39 例，年齡51～67 歲，平均年齡（59.02±3.57）歲。死亡組男38 例，女27 例，年齡50～68 歲，平均年齡（58.86±3.63）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合主要標(biāo)準(zhǔn)1項或次要標(biāo)準(zhǔn)≥3項［6］，主要標(biāo)準(zhǔn)：需氣管插管機械通氣治療，膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇需給予血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識障礙或定向障礙，收縮壓＜90 mmHg且需積極液體復(fù)蘇，呼吸頻率≥30/ min，多肺葉浸潤，血尿素氮≥7.14 mmoL。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞18歲，患者家屬知情本研究并簽署同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前合并血液系統(tǒng)、肝腎功能疾病，入院前服用免疫抑制相關(guān)藥物，入院前1 個月有急性心腦血管疾病史，合并惡性腫瘤或其他終末期疾病，入院前在他處接受治療。

1.3 方法

通過查詢病歷、問卷調(diào)查、臨床檢測收集患者相關(guān)信息，包括性別、年齡、合并癥、病情及血清PCT、血乳酸（Lac）、肝腎功能［天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）］、血常規(guī)［白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）］水平，于入組當(dāng)天采集患者外周靜脈血5 mL，取其中2 mL 采用BC-3300CT 型全自動血液細胞分析儀與配套試劑（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測中性粒細胞值、淋巴細胞值，計算NLR。取3 mL 血液標(biāo)本，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速（8 cm 離心半徑）離心處理5 min，取血清，采用雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法測定血清PCT 水平，試劑盒均購自北京方程生物科技有限公司，采用美國沃芬GEM Premier5 000 全自動血氣分析儀測定Lac 及肝腎功能指標(biāo)水平。并于入院當(dāng)天采用MXMO-2012C型多參數(shù)監(jiān)護儀（廣州曼翔醫(yī)療器械有限公司）測定PaO2/FiO2。通過急性生理學(xué)與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）［7］評估患者入院時病情，APACHEⅡ由年齡評分（0～6 分）、急性生理學(xué)評分（0～60 分）、慢性健康狀況評分（2～5分）3部分組成，總分71分，17分以上為重癥，評分越高說明病情越嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析。（2）入院3 d內(nèi)血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分變化情況。（3）重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸多因素分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析

生存組性別、年齡、心力衰竭、糖尿病、高血壓、PLT、AST、ALT、Scr、PaO2/FiO2水平與死亡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生存組WBC、NLR、血清PCT、Lac、APACHEⅡ評分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析（±s）

表1 重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析（±s）

生存組（n=87）項目性別［例（%）］死亡組（n=65）χ2/t值0.164 P值0.686男 女48（55.17）39（44.83）38（58.46）27（41.54）年齡［例（%）］＜60歲≥60歲合并癥［例（%）］心力衰竭糖尿病高血壓WBC（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，×109/L）0.005 0.943 45（51.72）42（48.28）34（52.31）31（47.69）12（13.79）18（20.69）29（33.33）0 PLT（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，×109/L）AST（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，U/L）ALT（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，U/L）Scr（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，μmol/L）PaO2/FiO2（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，mmHg）NLR PCT（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，μg/L）Lac（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，mmol/L）APACHEⅡ（images/BZ_21_1442_991_1458_1028.png±s，分）9（13.85）15（23.08）20（30.77）18.11±3.04 102.64±10.34 58.31±8.61 52.76±6.34 171.46±21.83 136.24±12.08 12.74±2.69 8.68±2.04 4.88±0.92 28.06±3.49 20.85±2.93 100.85±10.67 57.38±8.26 51.57±6.62 169.73±20.55 134.91±12.35 18.57±3.11 12.32±2.36 6.13±1.07 34.02±3.83 0.125 0.112 2.277 1.042 0.670 1.123 0.496 0.665 12.361 10.174 7.726 9.99 0.993 0.724 0.738 0.024 0.299 0.504 0.263 0.621 0.507＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 入院3 d 血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分變化情況

入 院1 d、2 d、3 d 生存組 血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。生存組血清PCT、Lac、APACHEⅡ評分呈下降趨勢，死亡組呈上升趨勢，見表2。

表2 入院3 d血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分變化情況（±s）

表2 入院3 d血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分變化情況（±s）

時間入院1 d入院2 d入院3 d組別生存組（n=87）死亡組（n=65）t值P值生存組（n=87）死亡組（n=65）t值P值生存組（n=87）死亡組（n=65）t值P值PCT（μg/L）8.68±2.04 12.32±2.36 10.174＜0.001 6.79±1.65 12.59±2.42 17.558＜0.001 6.02±1.41 13.51±2.56 23.028＜0.001 Lac（mmol/L）4.88±0.92 6.13±1.07 7.726＜0.001 3.49±0.88 6.52±1.13 18.586＜0.001 2.67±0.81 6.84±1.35 23.680＜0.001 NLR 12.74±2.69 18.57±3.11 12.361＜0.001 13.95±2.81 24.23±3.31 20.671＜0.001 14.58±2.93 27.46±3.48 24.733＜0.001 APACHEⅡ（分）28.06±3.49 34.02±3.83 9.990＜0.001 24.38±3.22 36.47±3.96 20.746＜0.001 21.94±3.03 38.51±4.05 28.863＜0.001

2.3 重癥肺炎轉(zhuǎn)歸多因素分析

以重癥肺炎患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況為因變量（生存=1，死亡=2），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（WBC、NLR、血清PCT、Lac、APACHEⅡ評分）作為自變量，納入logistic 多元回歸方程行多因素分析，結(jié)果顯示，血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分較高是重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 重癥肺炎轉(zhuǎn)歸多因素分析

3 討論

中性粒細胞在機體受到感染或炎性反應(yīng)后過度激活，破壞器官實質(zhì)細胞，造成器官功能失調(diào)，增加淋巴細胞凋亡［8］。淋巴細胞是參與適應(yīng)性免疫的主要因子，可調(diào)控特異性免疫反應(yīng)，抵抗病原體感染，其水平下降后免疫功能受到抑制，機體抗感染能力下降，促使感染性疾病進展，不利于預(yù)后改善［9］。因此，通過檢測中性粒細胞與淋巴細胞計算NLR 可反映機體炎性反應(yīng)與免疫反應(yīng)之間的平衡。中性粒細胞增多是由于其粘附性下降、干細胞增殖、凋亡延遲有關(guān)，而淋巴細胞減少則是免疫功能下降的表現(xiàn)，其原因與細胞凋亡加速、附壁增加關(guān)系密切［10］。中性粒細胞增多、淋巴細胞減少后則NLR比值上升明顯，表示機體炎性癥狀加重、免疫功能下降［11］。有學(xué)者通過NLR 水平評估喉癌患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)NLR水平是影響喉癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，NLR 水平增高會提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。另有學(xué)者證實，心力衰竭伴房顫患者NLR 水平與N端腦鈉肽前體、心功能分級呈正相關(guān)，NLR 水平越高則心功能越差、炎性反應(yīng)越重。本研究中生存組患者NLR比值明顯較死亡組低，提示通過計算NLR比值與患者預(yù)后存在密切聯(lián)系。本研究中重癥肺炎患者生存組與死亡組合并心力衰竭例數(shù)無明顯差異，提示重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸與是否合并心力衰竭無明顯相關(guān)性，其原因可能與本研究所選病例較少有關(guān)。

本研究中生存組WBC、血清PCT、Lac、APACHEⅡ評分均低于死亡組，且術(shù)后3 d 生存組血清PCT、Lac、APACHEⅡ評分呈下降趨勢，死亡組呈上升趨勢。PCT 作為感染性疾病評估標(biāo)準(zhǔn)具有較高特異性、靈敏度。重癥肺炎由于大量病原菌繁殖裂解而釋放細菌內(nèi)毒素，提高血清PCT 水平。通過血清PCT 檢測可進一步提高重癥肺炎準(zhǔn)確率。上述結(jié)果表明重癥肺炎患者預(yù)后與血清PCT、Lac、APACHEⅡ評分存在密切關(guān)系。進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分較高是重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素，臨床可通過及早檢測評估患者預(yù)后。

綜上所述，血清PCT、Lac、NLR、APACHEⅡ評分較高是重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素，臨床可通過及早檢測評估患者預(yù)后，對預(yù)后較差患者進行重點關(guān)注。