張 瑞

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽 473000

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，不僅會引起產(chǎn)后出血和感染，甚至導(dǎo)致休克、胎死腹中等情況[1-2］。臨床根據(jù)患者情況適時進行剖宮產(chǎn)，可有效減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生[3-4］。但多數(shù)患者缺乏對疾病、手術(shù)相關(guān)認(rèn)知，產(chǎn)生手術(shù)恐懼、預(yù)后擔(dān)憂等不良情緒，不能充分配合治療，影響手術(shù)效果。以循證護理理論為指導(dǎo)的臨床護理路徑通過提出問題、尋找證據(jù)、解決問題等環(huán)節(jié)，將護理內(nèi)容流程化，以提升護理質(zhì)量[5-7］。本研究選擇2019 年6 月—2020 年3 月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的76例前置胎盤患者作為研究對象，將以循證護理理論為指導(dǎo)的臨床護理路徑應(yīng)用于前置胎盤患者中，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月—2020 年3 月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的76例前置胎盤患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組各38 例。對照組：年齡23～38 歲，平均年齡（29.96±2.44）歲；手術(shù)時孕周34～38周，平均孕周（36.37±0.68）周；前置胎盤類型為中央型22 例，邊緣型16 例。觀察組：年齡24～40 歲，平均年齡（30.20±2.56）歲；手術(shù)時孕周34～38 周，平均孕周（36.41±0.62）周；前置胎盤類型為中央型25 例，邊緣型13 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均為單胎妊娠。（2）符合《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[8］前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。（3）均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）免疫功能、凝血功能障礙。（2）心、肺、腎等臟器疾患。（3）惡性腫瘤。（4）精神病史。（5）知曉研究內(nèi)容，簽訂同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組實施常規(guī)護理。保持患者病房安靜、舒適，給予術(shù)前訪視和健康宣教，講解前置胎盤發(fā)生原因、剖宮產(chǎn)治療目的，協(xié)助患者完成各項檢查。術(shù)后密切監(jiān)測患者體征變化，給予用藥、飲食指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等。

1.3.2 觀察組 觀察組實施以循證護理理論為指導(dǎo)的臨床護理路徑，具體如下。（1）成立臨床護理路徑小組。由科室護理人員、護士長組成，由醫(yī)院組織小組成員學(xué)習(xí)疾病相關(guān)的最新知識。（2）提出問題。根據(jù)以往前置胎盤剖宮產(chǎn)的護理缺陷、護理差錯進行總結(jié)，結(jié)合患者病歷資料，通過與患者交流，評估其對疾病的了解程度及心理狀況。根據(jù)評估結(jié)果，提出護理問題。（3）尋找依據(jù)。以“前置胎盤”“剖宮產(chǎn)”“臨床護理路徑”等為關(guān)鍵詞，查詢國內(nèi)外最新文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)的科學(xué)性、可行性，篩選出相關(guān)文獻(xiàn)?？偨Y(jié)最佳護理證據(jù)，制訂臨床護理路徑，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后干預(yù)。（4）護理路徑落實。①術(shù)前護理。循證問題與依據(jù)：患者認(rèn)知不足、配合度低、情緒較差。術(shù)前向患者介紹病房、醫(yī)院環(huán)境，評估患者既往史，教會患者自我胎心監(jiān)護。向患者及家屬詳細(xì)講解前置胎盤、剖宮產(chǎn)知識，告知手術(shù)流程，緩解其負(fù)性情緒。②術(shù)中護理。循證問題與依據(jù)：手術(shù)會引起患者強烈應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果。術(shù)前評估患者情感狀態(tài)，采用輕撫患者肩膀、分散患者注意力、講述以往成功治療案例等心理干預(yù)。常規(guī)進行體征監(jiān)測、備皮、藥物及器械準(zhǔn)備等，術(shù)中及時緩解患者不良情緒。使用加溫器加熱預(yù)輸液體，建立多條靜脈通道。患者出血量＜500 mL時，進行子宮按摩，胎盤自然剝離；出血量≥500 mL，則加強子宮收縮處理，進行人工剝離胎盤。胎兒娩出后，詳細(xì)檢查新生兒情況，第一時間告知產(chǎn)婦新生兒狀況，幫助其進行母嬰接觸。③術(shù)后護理。循證問題與依據(jù)：剖宮產(chǎn)術(shù)后可能發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，患者的不良情緒可加重切口疼痛。定時觀察患者陰道出血量、性狀、排氣等情況，評估會陰惡露情況。重點進行疼痛及并發(fā)癥護理，每4～6 h 評估1 次疼痛情況，輕度疼痛者，分散其注意力，中重度疼痛者，報告醫(yī)生給予藥物干預(yù)，定時按摩患者子宮。術(shù)后在患者臀下墊接血器，會陰有傷口者，根據(jù)浸濕的紗布數(shù)量，估計出血量。指導(dǎo)患者進行床上下肢鍛煉，拔除尿管后協(xié)助其下床活動。術(shù)后禁食6 h 后，給予少量米湯，避免進食產(chǎn)氣類食物，肛門排氣后，給予半流食。鼓勵患者母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的用品及器械，出院前指導(dǎo)飲食、母乳喂養(yǎng)技巧等。持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血量。（2）比較兩組新生兒出生1 min、5 min 時Apgar 評分，包括肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸5項，每項按0～2分評分，7～10分為正常，評分越高越好。（3）統(tǒng)計比較兩組患者不良母嬰結(jié)局發(fā)生率，包括胎兒窘迫、新生兒窒息、子宮切除、產(chǎn)褥感染、膀胱損傷等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后24 h出血量情況

觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后24 h出血量情況（±s） mL

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后24 h出血量情況（±s） mL

組別對照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值術(shù)中出血量364.42±25.63 318.39±22.47 8.325 0術(shù)后24 h出血量515.73±46.28 425.87±26.94 10.344 0

2.2 兩組新生兒Apgar評分情況

觀察組新生兒出生1 min 、5 min 時Apgar 評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評分情況（±s） 分

表2 兩組新生兒Apgar評分情況（±s） 分

組別對照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值1 min Apgar評分8.12±0.35 9.05±0.23 13.689 0 5 min Apgar評分9.24±0.29 9.77±0.10 10.651 0

2.3 兩組患者不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況

觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)能夠幫助前置胎盤患者有效解決分娩問題，但多數(shù)患者對疾病認(rèn)知不足，易產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，引起生命體征波動[9-10］。在前置胎盤患者圍術(shù)期采取合理、科學(xué)的護理干預(yù)，對提高分娩安全性具有重要意義。

臨床護理路徑是將護理細(xì)節(jié)納入一定的流程中，可避免護理差錯的發(fā)生。循證護理則是在循證依據(jù)的基礎(chǔ)上對護理方法進行優(yōu)化、改進，為患者提供個性化、科學(xué)性的護理服務(wù)[11-13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量較少，新生兒出生1 min 、5 min 時Apgar 評分較高，不良母嬰結(jié)局發(fā)生率較低，表明以循證護理理論為指導(dǎo)的臨床護理路徑利于改善前置胎盤患者母嬰結(jié)局。本研究通過提出前置胎盤剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的相關(guān)循證問題，尋找循證依據(jù)，并充分結(jié)合臨床實際，使得護理更具有真實性、科學(xué)性和實用性，從而更好地適用于患者。針對患者認(rèn)知不足、配合度低、情緒較差等問題，本研究加強術(shù)前健康宣教和心理護理，能增加患者對疾病及手術(shù)的認(rèn)知，緩解消極情緒，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，利于手術(shù)順利開展[14-17］。針對手術(shù)會引起患者強烈應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中配合度影響手術(shù)效果等問題，完善術(shù)中止血措施，增加保溫措施，可避免患者出現(xiàn)低體溫，進一步減輕生理應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生對機體功能造成的影響，進而減少術(shù)中出血量，改善母嬰結(jié)局[18-21］。針對剖宮產(chǎn)術(shù)后可能發(fā)生出血、感染等不良母嬰結(jié)局，加強對新生兒的觀察與護理，減少新生兒窒息的發(fā)生。早期進食，盡早下床活動，滿足患者術(shù)后恢復(fù)所需營養(yǎng)，還可促進子宮收縮及各項功能恢復(fù)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生[22-23］。

綜上所述，以循證護理理論為指導(dǎo)的臨床護理路徑利于減少前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血量，改善母嬰結(jié)局，值得臨床應(yīng)用。