壓力性損傷(pressure injury,PI)是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處

。有研究顯示，慢性傷口的總體治愈率為29.9%，而壓力性損傷的治愈率僅為5.1%，僅為慢性傷口總體愈合率的六分之一

。防范和減少壓力性損傷的發(fā)生是護(hù)理十大安全目標(biāo)之一，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，需動態(tài)客觀地評價傷口轉(zhuǎn)歸結(jié)局。評估人員可根據(jù)Braden評分量表的子項目內(nèi)容，結(jié)合病人的臨床情況及客觀指標(biāo)來判斷并計算風(fēng)險等級。對于院外帶入或住院期間新增的壓力性損傷病人的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后也可采用Braden評分表進(jìn)行預(yù)測。本研究旨在回顧性分析于入院時已建立預(yù)警壓力性損傷風(fēng)險等級及Barthel指數(shù)(BI)為輕度依賴以上的病人進(jìn)行住院全過程的監(jiān)測及相關(guān)影響因素分析，為護(hù)理措施的擬定及落實提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020年5月1日-2020年6月20日出院病歷中附有Braden評分表及BI評分表的106例病人，根據(jù)皮膚完好情況分為兩組。皮膚完好組82例，壓力性損傷組24例(院內(nèi)壓力性損傷2例，院外帶入壓力性損傷22例)；男69例，女37例；年齡(67.11±16.58)歲，入院時Braden評分≤18分，BI評分<100分；涉及神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、干部病房、呼吸內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科7個科室；教育程度：小學(xué)24例，初中及高中72例，中專8例，?？萍耙陨?例；住院時間：有壓力性損傷風(fēng)險病人為(24.54±18.69)d，院內(nèi)及院外壓力性損傷病人為(20.63±16.84)d；吸煙史14例，飲酒3例；入院方式：平車63例，輪椅9例，步行34例；入院BI評分：≤40分59例，41～60分15例，61～99分32例；控制大便評分：可控制80例，偶爾失控8例，完全失控18例；控制小便評分：可控制71例，偶爾失控9例，完全失控26例；出院時意識：清楚91例，嗜睡2例，朦朧3例，昏迷9例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年版壓力性損傷定義與分期診治標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)發(fā)布的指南，并進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行診治；院外及院內(nèi)壓力性損傷病人；病例歸檔，數(shù)據(jù)資料完整均可查。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌變傷口、有瘺管通往胸腔或其他器官的病人。

1.2 研究方法

采用回顧性非實驗性研究方法，在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐，通過本院電子病歷系統(tǒng)采集病人基本信息及臨床資料。自行設(shè)計檢查項目表，內(nèi)容包括一般資料(科室、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、居住地所屬)、壓力性損傷信息(住院時間、出院診斷、家族史、手術(shù)史、既往史、入院方式、出院時意識、合并癥、Braden評分及BI評分)、壓力性損傷創(chuàng)面資料及轉(zhuǎn)歸情況。所有資料通過信息聯(lián)網(wǎng)采集、雙人錄入電腦核對后進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計、分析。

1.3 測量工具

1.3.1 壓力性損傷評估觀察記錄單

將科室、所患疾病診斷類別、出院Braden評估結(jié)果、年齡進(jìn)入模型，最終進(jìn)入方程的有科室、所患疾病診斷類別、出院Braden評估結(jié)果判斷，結(jié)果顯示出院壓力性損傷影響因素的21.7%的變異量可以由科室解釋，9.4%可以由所患疾病診斷類別解釋，3.3%可以由出院Braden評估結(jié)果解釋，見表2。

逐漸形成縣、鄉(xiāng)、村、農(nóng)戶四級科技推廣服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，成立鄉(xiāng)（鎮(zhèn))林果站、農(nóng)民技術(shù)協(xié)會、研究會、果農(nóng)協(xié)會等，為花椒產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后提供多層次、全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)人員培訓(xùn)，并建立較為完善的科技服務(wù)體系。

1.3.2 BI評定量表

通過蒸汽鍋爐產(chǎn)生具有一定壓力和溫度的蒸汽，將其注入到油層中，通過蒸汽的膨脹作用，在井下儲層部位形成一個熱的蒸汽帶，將巖層的溫度提高，使巖石孔隙中油流的溫度上升，降低了油流的私度，提高油流的滲流速度，從而提高了稠油的產(chǎn)量，達(dá)到熱采的效果。

本研究納入24例壓力性損傷病人，其中11例有≥2處壓力性損傷，共計46處。結(jié)果顯示，46處發(fā)生部位：骶尾部16處(34.8%)，足后跟7處(15.2%),足外踝6處(13.0%)，髖部5處(10.9%)，髂前上棘4處(8.7%)，足趾2處(4.3%)，坐骨結(jié)節(jié)2處(4.3%)，髂后上棘1處(2.2%)，臀部1處(2.2%)，背部脊柱1處(2.2%)，第一跖骨1處(2.2%)；46處臨床分期比較：1期9處(19.6%)，2期25處(54.3%)，3期6處(13.0%)，4期1處(2.2%)，不可分期5處(10.9%)；24例病人轉(zhuǎn)歸結(jié)局：治愈6例(25.0%)，好轉(zhuǎn)11例(45.8%)，未愈7例(29.2%)。

1.4 觀察指標(biāo)

因此，在這種話語交談過程中，對話的語義含義已經(jīng)不是交際者想要傳達(dá)或者真正關(guān)心的部分。在交談過程中，交際雙方都使用了帶有特殊會話含義的語句。只有通過對語境和交際雙方所傳達(dá)意義的推導(dǎo)，才能得出交際過程中語言的真實含義。

壓力性損傷影響因素的單因素與多因素分析；皮膚完好組和壓力性損傷組病人入院及出院時Braden及Barthel評分對比分析；24例壓力性損傷病人創(chuàng)面資料及轉(zhuǎn)歸情況分析；病人住院期間壓力性損傷風(fēng)險等級結(jié)局指標(biāo)分析；病情資料與壓力性損傷分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3.1.1 發(fā)生原因

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷發(fā)生影響因素的單因素分析

皮膚完好組中科室及年齡區(qū)間占比最多的是神經(jīng)外科26例(占31.7%)、≥71歲32例(占39.0%)；壓力性損傷組中，科室及年齡占比最多的是干部病房11例(占45.8%)、≥71歲區(qū)間18例(占75.0%)。106例Braden評分≤18分病人中，男性比女性病人多30.2%。結(jié)果顯示，科室、年齡、所患疾病類別、出院Braden評估結(jié)果判斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05),見表1。

2.2 出院壓力性損傷影響因素多元線性回歸分析

內(nèi)容包括Braden評分、護(hù)理措施、壓力性損傷來源、跟蹤評價及轉(zhuǎn)歸情況。Braden評分量表由美國Braden和Bergstrom博士于1987年制定

，已被譯成漢語、日語和荷蘭語等多種語言，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的壓力性損傷危險評估預(yù)測工具

，也是作為早期識別壓力性損傷的輔助工具。共對6個危險因素(感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力)進(jìn)行評分，采用3～4級評分法，最高分為23分，分值越高提示壓力性損傷風(fēng)險水平越低

，此量表具有良好的信效度。本研究對入院時Braden評分≤18分者即給予入組建檔。

目前，教育部門新課標(biāo)中對初中英語閱讀各項訓(xùn)練技能進(jìn)行了明確的規(guī)定，要求英語教師首先從宏觀層面把握作者的主觀態(tài)度，然后結(jié)合文中特定的情景來對文章整體脈絡(luò)進(jìn)行預(yù)測。英語教師首先要自行搜索相關(guān)的參考資料來解決閱讀中所遇到的諸多問題，在此基礎(chǔ)之上，來完成初中英語教學(xué)，傳授相關(guān)的閱讀技巧和方法，并實現(xiàn)寓教于樂，提升學(xué)生的閱讀積極性。

2.3 兩組入院與出院時Braden評分及BI比較(見表3)

2.4 壓力性損傷病人創(chuàng)面及轉(zhuǎn)歸情況

BI評定量表是目前最為常用的評估日常生活活動能力(ADL)的量表

,BI內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，總分100分，自理能力分為重度依賴(總分≤40分)、中度依賴(總分41～60分)、輕度依賴(總分61～99分)、無需依賴(總分100分)4個等級。評估時機(jī)為新入院、出院、轉(zhuǎn)科、更改護(hù)理級別、病情變化時。

2.5 住院期間壓力性損傷風(fēng)險等級結(jié)局指標(biāo)

本研究基于Braden評分，對入院時有壓力性損傷風(fēng)險病人進(jìn)行入檔并劃分等級。結(jié)果顯示，皮膚完好組病人在出院時評分正常(>18分)41例(50.0%)，同時，具有危險評分等級例數(shù)均有下降(

<0.001)；壓力性損傷組病人出院時評分轉(zhuǎn)正常者2例(8.3%),極度危險等級病人由8例降至4例，下降幅度50%。見表4。

2.6 病情資料

經(jīng)對106例病人病歷資料進(jìn)行分析，多數(shù)病人合并慢性疾病。①合并心血管疾病：高血壓病44例(41.5%)，冠心病13例(12.3%)，心律失常13例(12.3%)，慢性心功能不全4例(3.8%)；②合并糖尿病23例(21.7%)；③合并感染：肺部感染46例(43.4%)，泌尿系感染4例(3.8%)；④合并電解質(zhì)紊亂41例(38.7%)；⑤低蛋白血癥35例(33.0%)；⑥合并貧血18例(17.0%)。

3 討論

3.1 壓力性損傷發(fā)生的原因及其影響因素

壓力性損傷是臨床常見慢性疾病，已被國際上列為對病人造成嚴(yán)重傷害的五大常見問題之一

，其發(fā)病大致分為外源性及內(nèi)源性因素，兩者不會構(gòu)成獨立因素，當(dāng)外因與內(nèi)因同時存在時才有可能發(fā)生壓力性損傷。①外因(如壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等)是導(dǎo)致病人皮膚變化的條件，其中壓力是重要致病因子，是病人身體垂直作用于所承受物體界面時產(chǎn)生的力，常見于長期臥床的病人；剪切力與臥位及臥姿密切相關(guān)，尤其在變換半臥位、坐起、躺下時背部及骶尾部均受到剪切力的作用；搬動、挪動身體時皮膚與床面或其他支撐附件產(chǎn)生的摩擦力可破壞皮膚的角質(zhì)層引起水皰及皮膚進(jìn)一步的損傷；當(dāng)皮膚受潮(如汗液、尿液、切口滲液、引流液等侵襲受壓處)時，引起皮膚表面屏障功能受損及免疫閾值下調(diào)。②內(nèi)因是皮膚變化的根據(jù)，內(nèi)源性因素是機(jī)體本身軟組織對機(jī)械力的耐受性。本研究中老齡人口居多，>60歲病人72例，占67.9%，伴隨年齡增長，因其皮下脂肪萎縮、變薄、彈性差，致使皮膚脆性增加，當(dāng)局部受壓后不能迅速恢復(fù)有效血流灌注，故與年輕人相比，更容易發(fā)生壓力性損傷

。本研究資料表明，壓力性損傷與多種慢性疾病共存，常合并心血管疾病、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、肺部感染、泌尿系感染、營養(yǎng)不良等。

3.1.2 影響因素

進(jìn)入門診輸液預(yù)約工作站系統(tǒng)后，打開預(yù)約列表窗口，在讀卡區(qū)通過刷磁條卡或讀取芯片數(shù)據(jù)及輸入患者姓名、身份證號、病歷號等方法選擇患者，當(dāng)患者存在未預(yù)約的輸液或化療醫(yī)囑時，系統(tǒng)會彈出“選擇注射醫(yī)囑”的對話框，患者可能有多張注射單，選中目標(biāo)注射單后點擊“確定”就可以在“預(yù)約安排”窗口選擇日期和時間段進(jìn)行預(yù)約。預(yù)約成功后默認(rèn)打印機(jī)自動打印預(yù)約回執(zhí)單?！斑x擇注射醫(yī)囑”窗口還提供“詳細(xì)信息”按鈕，點擊可以看到患者基本信息、注射證明、病史、檢驗指標(biāo)等詳細(xì)信息。

2016年NPUAP將壓力性損傷分為1期、2期、3期、4期、不明確分期及深部組織壓力性損傷。本研究病人46處創(chuàng)面資料表明，骶尾部發(fā)生率最高(34.8%)，其次是足后跟7處(15.2%)；其臨床分期中2期發(fā)生率最高25處(占54.3%)，4期發(fā)生率最低(占2.2%)；部分病人受壓處皮膚≥2處出現(xiàn)壓力性損傷，且≥2期有損傷創(chuàng)面37處(占80.4%)。其影響因素在于：①損傷創(chuàng)面滲液，使機(jī)體丟失水分的同時伴隨蛋白質(zhì)流失。②低蛋白血癥導(dǎo)致皮膚水腫，降低抵抗力，從而增加承重部位的壓力。尤其年老體弱、消瘦、營養(yǎng)不良病人由于攝入不足，全身情況欠佳，無法滿足創(chuàng)面營養(yǎng)供應(yīng)及改善局部微環(huán)境。③并發(fā)基礎(chǔ)疾病如心血管疾病、糖尿病等，高血壓病、冠心病病人的血管張力增加使創(chuàng)面延遲愈合。研究表明，血糖持續(xù)升高是造成糖尿病并發(fā)癥和創(chuàng)面難愈的主要原因之一,引起局部糖代謝紊亂,導(dǎo)致組織局部糖基化終末產(chǎn)物的蓄積，局部皮膚病理生理改變

。④合并感染。壓力性損傷病人的受壓創(chuàng)面易發(fā)生細(xì)菌感染，使原有病情加重并影響傷口愈合。因此，要根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果合理選擇抗生素及局部用藥，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)愈合。⑤潮濕創(chuàng)面環(huán)境。大小便失禁、長期臥床病人，由于汗液、尿液等浸濕，引起局部皮膚酸堿度改變，導(dǎo)致角質(zhì)層保護(hù)能力降低而引起皮膚破潰，進(jìn)而加速壓力性損傷的發(fā)生

。

拈花灣選址開發(fā)的所在地耿灣，原為臨湖的鄉(xiāng)村，旅游資源以當(dāng)?shù)睾馍缴茸匀粭l件為主，旅游特色不夠突出。因此，拈花灣在開發(fā)伊始，就沒有落入一般鄉(xiāng)村旅游開發(fā)的窠臼，而是選擇在傳統(tǒng)文化中進(jìn)行深入挖掘?？梢哉f，拈花灣禪意小鎮(zhèn)是一個“無中生有”的產(chǎn)物，實現(xiàn)了對文化景觀的再造。

3.2 風(fēng)險等級預(yù)警及轉(zhuǎn)歸結(jié)局

本研究中納入BI評分<100分的病人106例，病人在入院后至出院時Braden總評分有升高，其中感覺、活動、移動、潮濕、摩擦力及剪切力均分均有上升，說明合理的護(hù)理方案能降低壓力性損傷的發(fā)生率

。隨著病人病情的改善及護(hù)理防范措施的實施，正確認(rèn)識翻身、移動技巧，觀察皮膚受壓變化，避免受壓皮膚潮濕，為積極改善外部因素及評估風(fēng)險等級提供了依據(jù)。本研究結(jié)果表明出院時壓力性損傷與科室、年齡、所患疾病診斷類別及出院Braden評估結(jié)果判斷相關(guān)，臨床護(hù)士應(yīng)特別關(guān)注高?？剖壹案啐g病人，特別是出院病人壓力性損傷評分較低者。基于Braden評分標(biāo)準(zhǔn)劃分危險等級及規(guī)定評估時機(jī)可作為衡量住院至出院期間動態(tài)、客觀監(jiān)測病人受壓處皮膚完好或損傷的可計數(shù)指標(biāo)，起到預(yù)測警示作用。從本研究轉(zhuǎn)歸結(jié)果可看出，壓力性損傷是多部位發(fā)生的，尤其骨隆突處最明顯，其好轉(zhuǎn)率及治愈率分別為45.8%、25.0%。對壓力性損傷病人，在觀察記錄單上實時記錄受壓處皮膚情況，給予營養(yǎng)支持、創(chuàng)面局部管理、控制基礎(chǔ)疾病、治療原發(fā)病、個體化護(hù)理方案實施(自理能力、減壓設(shè)備應(yīng)用)等，最終對壓力性損傷創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸后的結(jié)局進(jìn)行跟蹤評價、匯總并區(qū)分等級，為護(hù)理實施方案效果提供客觀數(shù)據(jù)支持。

4 小結(jié)

壓力性損傷的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其治療及護(hù)理耗費時間長、創(chuàng)面呈漸進(jìn)性進(jìn)展、愈合速度慢且費用昂貴。因此，有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展是管理者亟須解決的難點，護(hù)理人員應(yīng)做好病人整體評估，判斷識別高發(fā)人群，關(guān)注創(chuàng)面發(fā)展結(jié)局變化，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。本回顧性研究鑒于樣本量小，且只在本院內(nèi)開展，未拓寬至其他醫(yī)院的資料收集，存在一定的局限性。今后研究將注重質(zhì)量監(jiān)控，同時納入生理、生化及病理、影像學(xué)等臨床指標(biāo)，為探討疾病轉(zhuǎn)歸提供更為可靠的資料支撐。

[1] EDSBERG L E,BLACK J M,GOLDBERG M,

.Revised national pressure ulcer advisory panel pressure injury staging system:revised pressure injury staging system[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2016,43(6):585-597.

[2] 馮塵塵，王蒙蒙，唐秀美，等.早期壓力性損傷識別方法研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報，2019，26(3):20-23.

[3] SUN X,NI P,WU M,

.A clinical epidemiological profile of chronic wounds in wound healing department in Shanghai[J].Int J Low Extremity Wounds,2017,16(1):36-44.

[4] BERGSTROM N，SMOUT R，HORN S，

.Stage 2 pressure ulcer healing in nursing homes[J].Journal of the American Geriatrics Society，2008，56(7):1252-1258.

[5] 宋思平，劉曉晴，蔣琪霞.壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2020，55(4):628-631.

[6] 蔣宏莉，白晉鋒，楊玉英.體位訓(xùn)練預(yù)防Braden評分高度風(fēng)險危重癥病人壓瘡的效果[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理(中英文)，2018，4(3):100-101.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(上冊)[M].北京:華夏出版社，1998:64-65.

[8] 汪家琮.日常生活技能與環(huán)境改造[M].北京:華夏出版社，2005:25-26.

[9] TANNEN A，DASSEN T，HALFENS R.Differences in prevalence of pressure ulcers between the Netherlands and Germany-associations between risk，prevention and occurrence of pressure ulcers in hospitals and nursing homes[J].Journal of Clinical Nursing，2008，17(9):1237-1244.

[10] HE M，TANG A，GE X，

.Pressure ulcers in the intensive care unit[J].Advances in Skin & Wound Care,2016,29(11):493-498.

[11] 陸樹良,喬亮,謝挺,等.血糖及皮膚組織糖含量對大鼠淺二度燙傷創(chuàng)面愈合影響的實驗研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(27):1899-1902.

[12] MOORE Z，JOHANSEN E，VAN ETTEN M，

.Pressure ulcer prevalence and prevention practices:a cross-sectional comparative survey in Norway and Ireland[J].Journal of Wound Care，2015，24(8):333-339.

[13] QASCEM A,HUMPHREY L L，F(xiàn)ORCICA M A,

.Treatment of pressure ulcers:a clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Annals of Internal Medicine,2015，162(5),370.