蔣婷婷 郭林林 單巖 楊瑾 李艷艷 杜理平

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450052)

根據(jù)中國腎臟病網(wǎng)最新數(shù)據(jù)，我國65歲以上的慢性腎臟病患者占比為36.34%；慢性腎臟病最終可發(fā)展為終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)，血液透析(hemodialysis，HD)是其主要的治療方法之一[1]。研究[2]顯示，長期透析引起的一些并發(fā)癥如鈣磷代謝異常、骨質(zhì)疏松、骨痛等可使老年血液透析患者跌倒發(fā)生率高于一般人。跌倒不僅可導(dǎo)致生理損害，亦可引起心理損傷。目前，與跌倒相關(guān)的最常見的心理變化是對跌倒的恐懼(fear of falling，F(xiàn)OF)。跌倒恐懼表現(xiàn)為對跌倒的持續(xù)擔(dān)心，患者會避免一些有能力完成的活動，可導(dǎo)致其活動受限，社會參與水平降低[3]。而有研究[4]發(fā)現(xiàn)患者活動水平下降可導(dǎo)致其肌肉力量減弱、脂肪量增加等，是引發(fā)機(jī)體衰弱的主要因素之一。衰弱(frailty)表現(xiàn)為機(jī)體多個生理系統(tǒng)儲備降低以及對應(yīng)激的抵抗力下降[5]，患者衰弱程度越重，其自主活動能力越弱，產(chǎn)生的負(fù)性情緒可能越多，可影響其社會參與積極性[6]。社會參與(social participation)水平是衡量老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[7]。目前，老年人社會參與問題越來越受到重視，但對老年血液透析患者社會參與現(xiàn)狀的關(guān)注較少。因此，本研究基于文獻(xiàn)回顧假設(shè)衰弱在跌倒恐懼和社會參與間存在中介效應(yīng)，并對其中介作用進(jìn)行檢驗，來探討老年血液透析患者社會參與的影響機(jī)制，以期為采取適宜干預(yù)改善老年血液透析患者社會參與現(xiàn)狀提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年6-11月，選取鄭州市某兩家醫(yī)院共221例老年血液透析患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎臟病預(yù)后生存質(zhì)量倡議(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)指南[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)的終末期腎臟病患者，血液透析時長≥3個月；年齡≥65歲；能夠獨立或借助工具行走；病情穩(wěn)定；知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重軀體功能障礙或心理問題；無法正常溝通交流。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 經(jīng)研究者與團(tuán)隊共同討論后制定，主要內(nèi)容包括年齡、照護(hù)人員類型、血清白蛋白達(dá)標(biāo)率等。

1.2.1.2Tilburg衰弱量表(tilburg frailty indicator，TFI) 該量表由Gobbens等在2010年進(jìn)行編制[9]。包含軀體衰弱(0～8分)、心理衰弱(0～4分)、社會衰弱(0～3分)3個維度共15個條目，總得分最低為0分，最高為15分，≥5分為衰弱，得分越高說明衰弱程度越重。有學(xué)者[10-11]將中文版量表在老年人中進(jìn)行檢驗，結(jié)果表明該量表信效度良好，可用于老年衰弱評估。

1.2.1.3修訂版跌倒效能量表(modified fall efficacy scale，MFES) Hill等[12]在1996年對跌倒效能量表(fall efficacy scale，F(xiàn)ES) 進(jìn)行修訂，形成MFES，可用于評估跌倒恐懼。量表包括室內(nèi)活動(前9項)和戶外活動(后5項)2個維度共14個條目。每個條目的得分從0到10分，0分表示沒有信心，10分表示有充分的信心。得分越高說明對活動信心越足，恐懼程度越低。漢化版量表的Cronbach′s 系數(shù)為0.977[13]。

1.2.1.4自主參與問卷(impact on participation and autonomy questionnaire，IPA) 該問卷最初由Cardol等[14]研發(fā)，用于評估患者自我感知的社會參與。賀亞楠等[15]對其進(jìn)行翻譯和修訂，形成包括4個維度共25個條目的中文版自主參與問卷；4個維度分別為室外自主參與、室內(nèi)自主參與、社會生活自主參與、家庭角色自主參與；每個條目得分范圍為0～4分，總得分越高，說明患者社會參與水平越低。中文版問卷的Cronbach′s 系數(shù)為0.937。

1.2.2調(diào)查方法 取得醫(yī)院和科室的同意后，在血液凈化中心醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行調(diào)查。對填寫不方便的患者，以問答的形式協(xié)助其完成。調(diào)查前由研究者使用統(tǒng)一介紹語向患者簡要介紹調(diào)查目的，告知患者參與調(diào)查會花費約30～35 min，患者可自愿選擇是否參加。共發(fā)放問卷230份，回收221份，有效回收率96.09%。

2 結(jié)果

2.1老年血液透析患者一般資料及單因素分析 共納入老年血液透析患者221例，透析時長53(24，92)個月，其余具體情況，見表1。

表1 老年血液透析患者一般資料(n=221)

2.2老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱和社會參與得分及相關(guān)性分析 老年血液透析患者跌倒恐懼總分為(64.42±15.06)分，衰弱總分為(6.14±3.13)分，社會參與總分為(50.91±13.26)分。跌倒恐懼水平越高，衰弱程度越重(r=-0.526，P<0.01)；跌倒恐懼程度越重，社會參與水平越低(r=-0.680，P<0.01)；衰弱和社會參與呈正相關(guān)(r=0.675，P<0.01)。

2.3老年血液透析患者衰弱在跌倒恐懼和社會參與間的中介效應(yīng)檢驗 采用逐步回歸分析，第1步以社會參與為因變量，跌倒恐懼為自變量。結(jié)果顯示，跌倒恐懼可以負(fù)向預(yù)測社會參與(β=-0.680，P<0.01)；第2步以衰弱為因變量，跌倒恐懼為自變量。結(jié)果顯示，跌倒恐懼可以負(fù)向預(yù)測衰弱(β=-0.526，P<0.01)；第3步因變量為社會參與，衰弱、跌倒恐懼作為自變量。結(jié)果顯示，引入衰弱后，跌倒恐懼對社會參與的預(yù)測作用減弱(β=-0.449，P<0.01)。3步檢驗效果均顯著，說明為部分中介效應(yīng)。見表2。

表2 老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱和社會參與的回歸分析(n=221)

2.4老年血液透析患者衰弱在跌倒恐懼和社會參與間的中介效應(yīng)驗證 結(jié)合文獻(xiàn)回顧及上述分析結(jié)果，擬構(gòu)建以跌倒恐懼為自變量，衰弱為中介變量，社會參與為效應(yīng)變量的假設(shè)模型。采用AMOS 23.0軟件對假設(shè)模型進(jìn)行檢驗。模型擬合指數(shù)為χ2/df=1.323，P=0.161，CFI=0.991，TLI=0.985，AGFI=0.943，RMSEA=0.038，表明模型擬合較好，具體結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。采用Bootstrap法對衰弱中介效應(yīng)進(jìn)行驗證，重復(fù)抽樣3 000次，置信水平設(shè)置為95%。結(jié)果顯示跌倒恐懼作用于社會參與的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均未包含0，說明衰弱的部分中介模型成立。中介效應(yīng)占跌倒恐懼對社會參與總效應(yīng)的44.3%，即跌倒恐懼對老年血液透析患者社會參與的作用有44.3%是通過改善衰弱程度產(chǎn)生作用的。具體驗證情況，見表3。

圖1 衰弱在老年血液透析患者跌倒恐懼和社會參與間的結(jié)構(gòu)方程模型

表3 衰弱在老年血液透析患者跌倒恐懼和社會參與間的中介效應(yīng)檢驗

3 討論

3.1老年血液透析患者社會參與現(xiàn)狀 老年血液透析患者社會參與總分為(50.91±13.26)分，低于江玉棉等[16]調(diào)查的老年腦梗死患者的得分。分析原因可能為相較于老年腦梗死患者，血液透析患者肢體功能障礙程度輕，日常生活能力高，對社會參與影響較小。血液透析患者由于治療要求，需定時透析，加之透析出現(xiàn)的多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥如疼痛、疲乏、低血壓、鈣磷代謝失衡、睡眠障礙等可使患者難以保持良好功能，阻礙患者對不同生活事件的參與[17-18]。此外，隨著透析時間的延長，患者可能會出現(xiàn)絕望、抑郁等負(fù)性情緒導(dǎo)致對未來的負(fù)面預(yù)期，可進(jìn)一步降低其社會參與積極性。本研究結(jié)果顯示，老年血液透析患者年齡越大、家庭月收入越低、營養(yǎng)狀況越差，合并癥越多，其社會參與水平越低，而由配偶照顧的患者其社會參與水平更高。分析其原因可能為年齡增加、營養(yǎng)狀況惡化及合并癥增多導(dǎo)致患者身體機(jī)能下降，難以支撐其積極參與各項社會活動；經(jīng)濟(jì)水平較差的患者可能獲得的各種醫(yī)療及社會資源相對較少，可影響其參與水平；配偶作為患者重要的社會支持來源，因其與患者生活節(jié)奏多保持一致，更易對患者進(jìn)行監(jiān)督和管理，從而可以使患者得到更好的身心照顧，有助于其積極參與社會。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注老年血液透析患者的社會參與問題，多關(guān)心身體機(jī)能及經(jīng)濟(jì)水平較差的患者，同時鼓勵家屬給予患者更多陪伴和支持，幫助其獲得更有效的社會資源，以保持良好身體機(jī)能和精神健康，積極參與社會活動。

3.2老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱和社會參與三者關(guān)系 本研究結(jié)果表明，老年血液透析患者跌倒恐懼水平越高，社會參與水平越低，這與Donoghue等[19]的研究類似。分析原因可能為跌倒效能是老年人保持獨立的一個重要因素，對跌倒的高度關(guān)注會導(dǎo)致過度的活動限制、居家久坐時間的增加，從而引起身體退化、步速降低、獨立性喪失等，阻礙患者參加各項社會活動。老年血液透析患者衰弱程度和社會參與水平呈正相關(guān)。衰弱可被認(rèn)為是一種以肌少癥為主要病理生理特征的綜合征，患者肌肉質(zhì)量和力量下降，運(yùn)動功能減弱，降低了其參與社會的可能性。患者跌倒恐懼水平越高，衰弱程度越重。Sagong等[20]的研究顯示患者體力活動水平與其衰弱程度密切相關(guān)，而患者對跌倒的過度恐懼可使其活動水平下降，進(jìn)一步加重其衰弱程度。提示在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加對老年血液透析患者跌倒恐懼水平和衰弱程度的關(guān)注，并嘗試采取適宜措施改善二者現(xiàn)狀，以提高患者社會參與水平，增強(qiáng)其幸福感、價值感和認(rèn)同感，改善其生活質(zhì)量，延長透析時間。

中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，老年血液透析患者跌倒恐懼水平不僅可直接影響其社會參與程度，還可以通過衰弱對社會參與產(chǎn)生間接影響。慢性腎臟病患者的衰弱發(fā)生率隨著腎功能的降低而增加，尤其是在接受透析的ESRD患者中。衰弱整體概念模型認(rèn)為衰弱是一個多維概念，除軀體衰弱外，還應(yīng)包括心理衰弱和社會衰弱[21]。跌倒恐懼引起的體力活動水平下降，可加劇衰老過程本身導(dǎo)致的生理變化，使總能量消耗、最大耗氧量和靜息代謝率下降，同時可致熱量超載和中心脂肪細(xì)胞積累、抗炎脂肪因子產(chǎn)生減少[22]，加重患者軀體衰弱。此外，跌倒恐懼水平高的患者可表現(xiàn)出消極的自我概念，低估自身活動能力和健康狀況，導(dǎo)致負(fù)性情緒增加，增強(qiáng)其心理和社會衰弱。研究發(fā)現(xiàn)[23]衰弱可影響機(jī)體蛋白質(zhì)合成、導(dǎo)致激素分泌紊亂、肌肉力量減弱，患者可出現(xiàn)疲乏、步態(tài)紊亂、步速減慢等癥狀，影響其積極參與各項活動。另有研究[24]表明，約有40%的衰弱患者可同時患有抑郁癥，患者常感自信心喪失、悲傷和無價值感，阻礙其獲得及有效利用社會資源，致使其參與自主性降低。提示醫(yī)務(wù)人員在采取措施時，可考慮將衰弱和跌倒恐懼作為干預(yù)靶點，通過運(yùn)動干預(yù)來提高老年血液透析患者體力活動水平，增強(qiáng)運(yùn)動功能，以減輕其對跌倒的恐懼，并改善軀體衰弱，此外還可考慮采用認(rèn)知干預(yù)，通過認(rèn)知重建來改變患者對跌倒恐懼的錯誤認(rèn)知，助其做出正確自我評價，提高其參與積極性，并使抑郁、孤獨等負(fù)性情緒得到緩解，從而改善患者心理和社會衰弱，進(jìn)而提升其社會參與水平。

綜上所述，老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱及社會參與間存在相關(guān)性，跌倒恐懼不僅可直接影響患者社會參與水平，還可通過衰弱間接影響其社會參與。醫(yī)務(wù)人員采取干預(yù)時可綜合考慮以上因素，通過采取認(rèn)知與運(yùn)動相結(jié)合的干預(yù)措施提升患者各項身體機(jī)能，增強(qiáng)活動能力，緩解負(fù)性情緒，從而減輕患者對跌倒的恐懼，改善衰弱狀況，增強(qiáng)其參與社會的信心。但本研究只選取了鄭州市兩家醫(yī)院，選擇的樣本量和地區(qū)存在不足，今后研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入探討老年血液透析患者社會參與的影響機(jī)制。