易金燕 楊麗 鐘博華 易紫輝 陳彩鳳 楊斯

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 2.護(hù)理部.廣西 南寧 530021)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)是在連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型連續(xù)性血液凈化方式，通過增加透析模式以彌補(bǔ)對(duì)尿素等小分子毒素清除的不足，溶質(zhì)清除模式由“單純對(duì)流”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?duì)流+彌散”，不僅能夠有效清除中大分子毒素，而且增加了小分子毒素的清除，清除效率增加了40%[1]。相比間歇性血液凈化，CVVHDF有利于危重患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、減少透析依賴、容量管理更好，既能有效糾正紊亂，又可避免內(nèi)環(huán)境急劇改變。但CVVHDF本身也易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。所以，對(duì)于行CVVHDF治療的患者需要定時(shí)行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡等情況。常規(guī)血?dú)夥治鰴z測(cè)采集動(dòng)脈血，生化指標(biāo)檢測(cè)采集靜脈血，多處頻繁采血不僅增加患者的痛苦，也增加護(hù)士的時(shí)間成本和人力成本。況且我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員普遍都面臨著工作量大，患者病情危急重雜，醫(yī)患關(guān)系緊張、工作壓力大等問題?？焖贆z測(cè)、評(píng)估、判斷、處置血?dú)夥治觯酱鉀Q。血?dú)夥治鰞x在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用廣泛，醫(yī)務(wù)人員可以快速對(duì)患者的氧合、內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)等情況進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估疾病的兇險(xiǎn)，及時(shí)做出相應(yīng)的初步治療。對(duì)于動(dòng)、靜脈血中各種生化指標(biāo)含量差異性的研究層出不窮，但結(jié)果不一；其次，血液透析濾過管引出的本就是靜脈血，能否采用血液透析濾過管中的血液代替外周靜脈血行生化指標(biāo)檢測(cè)，目前研究較為匱乏，本研究旨在探討動(dòng)脈血、血液透析濾過管血與外周靜脈血中K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB的差異性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例來源 選擇2019年3月～2021年3月在我院重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)住院，接受CVVHDF治療的113例患者作為研究對(duì)象。其中男69例(61.06%),女44例(38.94%)，年齡為26～90歲，平均年齡(59.05±17.59)歲?；A(chǔ)診斷分布為：重癥肺炎30例，尿毒癥29例，感染性休克27例，重癥急性胰腺炎14例，肝性腦病2例，糖尿病酮癥酸中毒2例，腎移植術(shù)后1例，非霍奇金淋巴瘤1例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例，水痘1例，胃穿孔1例，多器官功能衰竭1例，左下肢腫脹查因1例，血管畸形并破裂出血1例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期1例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 行CVVHDF治療且需行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)鉀離子(potassium ion，K+)、鈉離子(sodium ion，Na+)、鈣離子(calcium ion，Ca2+)、乳酸(lactic acid，Lac)、葡萄糖(glucose，Glu)、血紅蛋白(Hemoglobin，HGB)者，每例患者只采樣1次。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)血管條件差，無(wú)法行外周靜脈采血者。(2)血液處于高凝狀態(tài)者。(3)已采集過血樣再次行CVVHDF治療者。(4)已采集過血樣再次進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)者。(5)使用非本研究所用材料及儀器設(shè)備者。

1.1.4統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) (1)血液透析采用中心靜脈穿刺部位：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。(2)血液透析采用中心靜脈導(dǎo)管套件：泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)(上海)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)、規(guī)格：CU-22122-F。(3)體外循環(huán)管路：法國(guó)Gambro industries，型號(hào)Prismaflex M150 set。(4)血液透析機(jī)：美國(guó)百特金寶，型號(hào)Prismaflex。(5)置換液配方：滲透壓300 mmol/L、K+3.0 mmol/L、Na+140 mmol/L、Ca2+1.25 mmol/L、葡萄糖10 mmol/L、碳酸氫根(HCO3-)33.1 mmol/L。(6)治療劑量為1 800～2 200 mL/h，血流量170～190 mL/min，脫水速度為100～300 mL/h。

1.1.5分組方法 采用自身對(duì)照法，分為動(dòng)脈組、外周靜脈組、血液透析濾過管1組和血液透析濾過管2組。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 CVVHDF治療開始后1 h，選用0.3%茂康碘消毒動(dòng)脈、外周靜脈、血液透析濾過管動(dòng)脈端(血液透析濾過管1組)，各2次，待消毒液充分干燥后用2 mL注射器，分別采血1 mL，從血液透析濾過管采血后暫停置換液輸入10 min，再用2 mL普通干燥注射器從血液透析濾過管采血1 mL (血液透析濾過管2組)。

1.2.2標(biāo)本檢測(cè) 每組標(biāo)本采集后均立即用美國(guó)生產(chǎn)的BXY-GEM3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平。檢驗(yàn)結(jié)果以外周靜脈血測(cè)得的K+、Na+、Ca2+、Glu、HGB水平為參考，以動(dòng)脈血測(cè)得的Lac水平為參考，對(duì)比分析四組全血標(biāo)本中K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平是否存在差異。

2 結(jié)果

動(dòng)脈血、外周靜脈血、血液透析濾過管1組和血液透析濾過管2組K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu及HGB水平比較顯示：外周靜脈血中的K+水平高于血液透析濾過管1組，且外周靜脈血中的HGB水平高于動(dòng)脈血和血液透析濾過管1組(均P<0.05)，而外周靜脈血與動(dòng)脈血中的K+、Na+、Ca2+、Glu水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，外周靜脈血與血液透析濾過管1組中的Na+、Ca2+、Glu水平差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；動(dòng)脈血中的Lac水平低于外周靜脈血(P<0.05)，而動(dòng)脈與血液透析濾過管1組中的Lac水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。外周靜脈血、血液透析濾過管1組中的K+、Na+、Ca2+、Glu、HGB水平與血液透析濾過管2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。血液透析濾過管2組的Lac水平與動(dòng)脈、血液透析濾過管1組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈血、靜脈血、血液透析濾過管1組、血液透析濾過管2組K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平比較，見表1。

表1 動(dòng)脈血、靜脈血、血液透析濾過管1組、血液透析濾過管2組K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平比較

3 討論

3.1血液透析濾過管采血的可行性 PRISMAFLEX操作手冊(cè)程序版本8.1中第22頁(yè)明確指出：可以使用21號(hào)(或更小的)針頭經(jīng)取樣口抽取血液或液體樣本。將針頭插入取樣口時(shí)，應(yīng)始終使用無(wú)菌技術(shù)?？梢?，采用正確的技術(shù)從管路取樣口采血是被機(jī)器所允許的，不會(huì)破壞管路的密閉性及影響濾器的正常使用。本研究統(tǒng)一采用2 mL普通干燥注射器經(jīng)血液透析濾過管血液泵前紅色取樣口采血，針頭大小符合操作要求，保證管路的密封完整性。

3.2再循環(huán)對(duì)血液透析濾過管采血的影響 再循環(huán)[2]是指由于由于血液透析濾過導(dǎo)管動(dòng)脈端和靜脈端側(cè)開口的方向及位置不同，靜脈端開口在前，動(dòng)脈端開口在后。血液透析濾過時(shí)動(dòng)脈端的負(fù)壓吸引，導(dǎo)致部分剛經(jīng)過凈化的自靜脈端回到血管內(nèi)的血液又向動(dòng)脈端回流，再次進(jìn)入血透機(jī)的體外循環(huán)，致使該部分血液被重復(fù)透析濾過。

3.3血液透析濾過管采血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響

3.3.1對(duì)電解質(zhì)(K+、Na+、Ca2+)的影響 K+和Na+對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡具有非常重要的意義[3]。CVVHDF為體外循環(huán)治療，為保證治療的正常進(jìn)行，絕大部分患者需要抗凝。Ca2+是參與體內(nèi)凝血過程的重要物質(zhì)，也稱凝血因子Ⅳ，參與內(nèi)外源性凝血途徑的各個(gè)環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為，外周血Ca2+達(dá)到1.0～1.2mmol/L時(shí)，可維持機(jī)體凝血功能正常，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對(duì)于行CVVHDF治療患者，為判斷血液透析濾過充分與否，保證患者安全，除必須經(jīng)常監(jiān)測(cè)血?dú)馔猓€必須頻繁監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是重要電解質(zhì)K+、Na+、Ca2+。常規(guī)是采集動(dòng)脈血通過血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，采集靜脈血送中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血液學(xué)檢查。但重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，需要快速得到檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行緊急處理。隨著科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，如今的血?dú)夥治鰞x已經(jīng)整合了生化檢測(cè)模塊(K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB等)，可以快速得到檢驗(yàn)結(jié)果。但對(duì)于血?dú)夥治鰞x與中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)生化指標(biāo)的差異性如何，目前研究雖有不少，但結(jié)果不一。有研究認(rèn)為：血?dú)夥治鲋袡z測(cè)的電解質(zhì)結(jié)果與中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的電解質(zhì)的結(jié)果不一致[5-10]。但張梅[11]的研究結(jié)果卻顯示,血?dú)夥治鰞x的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果可以代替中心實(shí)驗(yàn)室的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果。造成這種差異的原因可能是由于對(duì)標(biāo)本的處理不同[12]。常規(guī)血?dú)夥治霾捎每鼓龢?biāo)本，而中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)生化指標(biāo)無(wú)需抗凝。本研究所采用的標(biāo)本均不抗凝，結(jié)果顯示：動(dòng)脈組與外周靜脈組K+、Na+、Ca2+濃度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果與易金燕等[13]研究結(jié)果一致。而血液透析濾過管引出的本就是靜脈血，但能否采用血液透析濾過管中的血液代替外周靜脈血行生化指標(biāo)檢測(cè)，目前研究較為匱乏，本研究顯示：外周靜脈血與血液透析濾過管1組中的Na+、Ca2+水平差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；靜脈血中的K+水平高于血液透析濾過管1組。K+濃度的差異是否與再循環(huán)有關(guān)。為明確此問題，本研究設(shè)計(jì)在暫停置換液輸入10 min后再留取一組標(biāo)本即血液透析濾過管2組。結(jié)果顯示：外周靜脈組與血液透析濾過管2組比較K+水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示：在CVVHDF治療中，無(wú)需暫停置換液輸入，可直接從血液透析濾過管采血行Na+、Ca2+檢測(cè)；暫停置換液輸入10min后，可從血液透析濾過管采血行K+檢測(cè)。既可減輕患者痛苦,又可在一定程度降低人力成本和時(shí)間成本。

3.3.2對(duì)乳酸的影響 在正常狀態(tài)下乳酸產(chǎn)量不多，但在運(yùn)動(dòng)和低氧狀態(tài)下，乳酸在體內(nèi)的產(chǎn)生量成倍上升，重者可致乳酸酸中毒。有研究者認(rèn)為，乳酸的生成量與患者預(yù)后密切相關(guān)[14]。當(dāng)乳酸超過5 mmol/L時(shí)，患者的的死亡率為90%[15]。血液凈化是搶救乳酸酸中毒的重要方法，一方面能有效治療乳酸酸中毒的病因，另一方面可避免大量碳酸氫鹽的輸入，減少液體過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。為判斷血液透析濾過充分與否，經(jīng)常需要采集動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)血乳酸。動(dòng)脈較靜脈而言，隱藏較深，采血全憑手感和經(jīng)驗(yàn)，成功率勢(shì)必有所降低。目前，對(duì)于動(dòng)、靜脈血乳酸的差異性研究已有不少，但結(jié)果不一。謝義霞等[17]認(rèn)為，動(dòng)、靜脈血乳酸值沒有顯著性差異，但廖小蘭等[18]認(rèn)為，動(dòng)、靜脈血乳酸值有顯著性差異。本研究與廖小蘭等[8]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示：血液透析濾過管1組、血液透析濾過管2組與動(dòng)脈脈組血乳酸比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即在CVVHDF治療中，無(wú)需暫停置換液輸入，可直接從血液透析濾過管采血，方便、快捷，此外，還可降低體外循凝血的幾率。

3.3.3對(duì)葡萄糖的影響 正常情況下，體內(nèi)血糖水平相對(duì)恒定。腎衰竭時(shí)，腎臟對(duì)胰島素的滅活能力減弱，外源胰島素降解減少，半衰期延長(zhǎng)。而且在CVVHDF治療過程中，由于患者尿毒素逐漸被清除、代謝性酸中毒逐漸被糾正，胰島素受體活性逐漸增強(qiáng)，使機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)性增強(qiáng)。這些都會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。目前，臨床上常規(guī)用末梢血行血糖檢測(cè)。但危重患者常存在水腫、微循環(huán)障礙等狀態(tài)，這些都會(huì)使測(cè)得的血糖值出現(xiàn)偏差[19-21]。2012年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)建議選用動(dòng)脈或靜脈全血標(biāo)本而不是指端毛細(xì)血管標(biāo)本檢測(cè)血糖[22]。本研究結(jié)果顯示：外周靜脈組與動(dòng)脈組Glu水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，外周靜脈組、血液透析濾過管1組中的Glu水平與血液透析濾過管2組比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示動(dòng)脈血可以代替外周靜脈血標(biāo)本用于Glu檢測(cè)；在CVVHDF治療過程中，無(wú)需暫停置換液輸入，可直接從血液透析濾過管采血行Glu檢測(cè)。

3.3.4對(duì)血紅蛋白的影響 血紅蛋白(Hemoglobin，HGB)具有與氧分子呈可逆性結(jié)合的功能，是人體內(nèi)氧運(yùn)輸和交換的主要載體。對(duì)于腎衰竭的患者，紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，腎臟產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素減少，體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏[23]，加上行CVVHDF治療會(huì)因空纖、血路殘留血液，而出現(xiàn)不同程度的慢性失血。這些都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的貧血。因此，對(duì)于腎衰竭患者尤其是行CVVHDF治療患者，需要密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白，以便及時(shí)輸血。目前，已有關(guān)于動(dòng)、靜脈血之間血紅蛋白差異性的相關(guān)研究，但終因?qū)ρ簶?biāo)本處理不同(抗凝與不抗凝)，使用檢測(cè)儀器不同(血?dú)夥治鰞x與生化分析儀)而使得研究結(jié)果不同[24-26]。本研究探討動(dòng)脈血、外周靜脈血、血液透析濾過管血之間血紅蛋白的差異性，所使用標(biāo)本均不抗凝，且均使用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示：外周靜脈血中的HGB水平高于動(dòng)脈血和血液透析濾過管1組(均P<0.05)，外周靜脈血中的HGB水平與血液透析濾過管2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在CVVHDF治療過程中，暫停置換液輸入10 min后，可從血液透析濾過管采血行HGB檢測(cè)。

綜上所述，密切監(jiān)測(cè)血?dú)?，生化指?biāo)是診治重癥患者成功的關(guān)鍵之一。動(dòng)、靜脈直接采血作為一項(xiàng)侵入性操作，會(huì)給患者帶來心理上的恐懼、甚至抵觸情緒。而2010年WHO將疼痛列為第五生命體征，免除疼痛是患者的基本權(quán)利。而血液透析過濾管中的血液本就來自靜脈。本研究結(jié)果顯示：在CVVHDF治療過程中，無(wú)需暫停置換液輸入，可直接從血液透析濾過管采血行Na+、Ca2+、Lac、Glu檢測(cè)；暫停置換液輸入10 min后，可從血液透析濾過管采血行K+、HGB檢測(cè)。操作無(wú)痛、簡(jiǎn)單、方便、快捷。最直接的受益者是患者，值得在臨床廣泛推廣使用，并具有廣闊的醫(yī)療前景。但本研究局限性在于僅分析了113例重癥患者，樣本量偏小，今后可開展不同維度、多中心、大樣本的實(shí)驗(yàn)研究。