俎彩霞 劉菲 常冬華

浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院乳腺外科，金華 321000

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構發(fā)布的2020年全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)，乳腺癌已經(jīng)成為全球最常見的癌癥，發(fā)病率位居全球第一[1]。近年來，我國推出的乳腺癌篩查項目提高了乳腺癌的早期診斷率[2]。對于早期乳腺癌患者來說，手術治療是第一選擇[3]。乳腺癌手術大致分為2類，即保乳手術和乳房全切術。保乳手術可以基本保留乳房外形，術后美容效果好；但是，保乳術后必須進行放射治療，既產(chǎn)生高額醫(yī)療費用還會帶來一系列放射治療導致的副反應。乳房全切術因為術后失去女性特征器官，給患者帶來了巨大的心理壓力[4]。所以，急需一種手術方式來平衡這2種手術方式的不足。保留乳頭乳暈復合體的乳腺切除術(nipple sparing mastectomy，NSM)是在完整切除腫瘤的基礎上，盡可能減少對乳頭乳暈外觀的改變，同時避免了術后放療。目前，NSM受到越來越多的關注。本研究對在浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受NSM手術治療的患者與同期行乳房全切術治療的患者進行比較，以探討NSM手術的應用效果?，F(xiàn)將有關情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2021年6月在浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院乳腺外科進行手術治療的60例女性乳腺癌患者為研究對象。所有患者術前均行粗針穿刺，病理診斷為乳腺癌，臨床分期0-ⅡB期。納入標準：①所有患者均符合乳腺癌手術適應證，且術前未行新輔助治療；②所有患者均為單側乳房腫瘤，直徑均未超過3.0 cm，腫瘤距乳頭距離不少于2.0 cm；③術前彩超、鉬靶和乳腺MRI檢查，均評估為未累及乳頭；④均自愿簽署相關知情同意書。排除標準：①穿刺病理為導管內(nèi)癌；②合并有乳頭溢液、溢血等情況；③術中病理提示乳頭切緣陽性；④不能耐受手術者；⑤認知障礙者。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。根據(jù)患者意愿將其分為試驗組和對照組，試驗組入選32例患者，有2例患者術后轉院未得到隨訪，最終入選30例患者。試驗組30例患者，年齡范圍27～74歲，年齡(46.9±11.7)歲；腫瘤直徑范圍1.1～2.1cm，腫瘤直徑(1.6±0.5)cm；腫瘤位于左側15例、右側15例。對照組30例患者，年齡范圍29～73歲，年齡(47.2±11.6)歲；腫瘤直徑范圍1.2～2.2cm，腫瘤直徑(1.7±0.5)cm；腫瘤位于左側16例、右側14例。兩組患者的年齡和腫瘤直徑比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準(ZJJHGFYY-2019-Z-001)。

1.3 手術實施

1.3.1 試驗組手術實施 試驗組患者實施保留乳頭乳暈復合體皮下腺體全切術。先在乳暈皮下注入美藍標記前哨淋巴結，術中冰凍病理診斷前哨淋巴結陰性。在外上或外下象限取一長約10cm放射狀切口，電刀向周圍分離皮瓣，分離至可以置入切口擴張器(擴張器直徑8cm)大小時置入切口擴張器(方便暴露和分離)。繼續(xù)分離至乳暈乳頭周圍，此時從四周向乳頭中心分離，分離至乳頭下方時助手在表面牽拉乳頭，乳頭下方用血管鉗鉗夾，用刀片沿血管鉗靠近乳頭側離斷乳頭基底，再用刀片離斷血管鉗對側組織。血管鉗內(nèi)組織為乳頭切緣，送快速冰凍病理。術中冰凍病理提示乳頭切緣陰性后，進一步分離皮瓣。上至第二肋間水平，下至肋弓上緣，內(nèi)至胸骨旁，外至腋中線，連同胸大肌筋膜完整切除包含腫瘤在內(nèi)的全部乳腺腺體。留置皮下負壓引流管，縫合、包扎切口。

1.3.2 對照組手術實施 對照組患者實施乳房全切術。先在乳暈皮下注入美藍標記前哨淋巴結，術中冰凍病理診斷前哨淋巴結陰性，再行乳房全切術。患側胸壁取一長約15～18cm包含乳頭乳暈的橫向梭形切口，電刀分離皮瓣，范圍同試驗組，連同胸大肌筋膜完整切除乳房。留置皮下負壓引流管，縫合、包扎切口。

兩組患者術后住院期間給予相同用藥和局部換藥處理。術后均根據(jù)常規(guī)病理結果按照診療規(guī)范給予化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療，均未行放射治療。

1.4 手術效果評價

1.4.1 術后相關指標 比較兩組患者的手術時間、術后引流管拔除時間和出院時間，術后4周皮瓣(包含乳頭乳暈)壞死情況、皮膚觸覺麻木情況。

1.4.2 生活質量 采用中文版生活質量評價量表SF-36(the MOS item short from health survey,SF-36)[5]評估兩組患者術后4周的生活質量。SF-36量表包含8個維度36個條目，即精神健康維度(5個條目)、情感職能維度(3個條目)、社會功能維度(2個條目)、活力維度(4個條目)、一般健康狀況維度(5個條目)、軀體疼痛維度(2個條目)、生理機能維度(10個條目)和生理職能維度(4個條目)等對患者的生活質量進行評價。還有1個條目用來評價“健康變化”。8個維度中前4個維度被定義為心理方面的內(nèi)容,后4個維度被定義為生理方面的內(nèi)容[6-7]。患者采用Likert式量表評分法，對照每個條目評估自己過去1個月的健康和生活質量狀況。各維度評分換算的基本公式為：換算評分=(實際評分-該維度可能的最低評分)/該維度可能的最高評分與最低評分之差×100。例如，生理機能(physical functioning,PF)維度，包括10個條目，每個條目按照“有很多限制”“有一點限制”“根本沒有限制”依次賦分1分～3分，將10個條目評分相加得出實際評分，再按照公式算出最終評分，PF=(實際評分-10)/(30-10)×100。每個維度換算后可能的最低評分為0分(每個條目都選擇了最低評分)，可能的最高評分為100分(每個條目都選擇了最高評分)。換算后評分越高，表示該維度所反映的健康狀況越好。該量表的克朗巴赫系數(shù)是0.804，復測相關系數(shù)為0.763[8]，這說明該量表具有較好的內(nèi)部一致性信度。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術指標和術后并發(fā)癥比較

試驗組患者手術時間長于對照組患者，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后住院時間和拔管時間比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。試驗組患者乳頭壞死1例、皮膚觸覺麻木27例，對照組患者皮瓣壞死2例、皮膚觸覺麻木30例，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院兩組患者手術指標和術后并發(fā)癥比較例(%)]

2.2 兩組患者術后生活質量比較

試驗組患者術后4周生活質量調查表(SF-36)各維度評分均明顯高于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院兩組患者術后4周生活質量評分比較(分，

2.3 兩組患者術后隨訪

兩組患者手術之后均接受5～29個月的隨訪，均無出現(xiàn)胸壁(或乳頭乳暈)復發(fā)和遠處轉移，亦無死亡。

3 討論

3.1 保留乳頭乳暈復合體皮下腺體全切術未增加乳腺癌術后并發(fā)癥

乳腺癌術后并發(fā)癥主要包括皮瓣壞死、胸壁皮膚麻木、感染等[9]。其中，皮瓣壞死，特別是NSM乳頭乳暈壞死是患者和醫(yī)師特別關注的問題，一旦發(fā)生，不僅給患者帶來痛苦，更失去了保留乳頭乳暈的意義。影響NSM乳頭乳暈壞死的主要因素包括切口選擇、不同的NSM方式和患者自身原因等，其中缺血引起的乳頭乳暈壞死占比37%[10]。本研究中,試驗組患者中乳頭壞死1例，對照組患者中皮瓣壞死2例，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明NSM未增加患者術后并發(fā)癥。分析其原因可能是，本研究中乳頭基底采用血管鉗鉗夾后，采用刀片銳性分離的方式進行組織分離，避免了因使用電刀導致的高溫燙傷而影響乳頭乳暈血供。同時，試驗組患者手術選用外上或外下象限切口，避免了因乳暈弧形切口離斷乳暈下血管網(wǎng)而引起的乳頭乳暈壞死。

3.2 保留乳頭乳暈復合體皮下腺體全切術有助于提高患者的生活質量

本研究結果顯示，試驗組患者生活質量調查表(36-SF)各維度評分均明顯高于對照組患者，這說明采用NSM手術的試驗組患者具有更高的生活質量。分析其原因主要是：①乳頭乳暈作為女性乳房的重要組成部分，NSM術后保留了乳頭乳暈的外觀，提高了術后外觀效果。②對于美容效果要求高的患者，為二期乳房再造創(chuàng)造了條件，外形更接近于對側乳腺外形，改進了乳房重建的美容效果，提高了患者的生活質量[11]。③NSM術后保留了乳頭的感覺功能[11]，進一步改善了患者術后的生活質量。④NSM術后胸壁瘢痕長度較短，減少了患者的心理焦慮，提高了患者的生活質量。

3.3 保留乳頭乳暈復合體皮下腺體全切術具有良好預后

隨著對乳腺癌認識的深入和綜合治療手段的提高，NSM受到越來越多的關注，且在乳腺腫瘤治療領域中得到認可[7]。關山等[12]的研究中，通過回顧性分析，對2015年1月～2018年12月首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院收治的257例0～ⅢA期乳腺癌患者行NSM，并與傳統(tǒng)的全乳房切除術病例進行比較，中位隨訪29個月，結果顯示，NSM與傳統(tǒng)的全乳房切除術比較具有同樣的腫瘤安全性和預后。本研究中，術后隨訪兩組患者均無復發(fā)，這提示2種手術具有相同的安全性，此與上述研究結果一致。可以認為，NSM在嚴格把握適應證和排除標準的基礎上，不會增加腫瘤復發(fā)的風險；同時，建議術前精準評估腫塊與乳頭乳暈的距離，避免腫瘤殘留。

綜上所述，保留乳頭乳暈復合體皮下腺體全切術與乳房全切術具有相同的手術安全療效和預后，而且患者具有更高的生活質量。在早期乳腺癌患者中，特別是對美容效果要求較高的患者中值得推薦。同時，由于本研究納入的樣本數(shù)量和隨訪時間有限，對復發(fā)風險評價不夠全面。后續(xù)有待進行多中心、大樣本量及更長隨訪時間的綜合性研究，以對乳頭乳暈復合體皮下腺體全切術在乳腺癌手術中的應用效果做出更加準確的評價。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明俎彩霞：研究選題和設計，論文撰寫；劉菲：資料分析和解釋；常冬華：指導論文修改