柯青 戴雪嬌 孟繁霞 楊思思 余麗華

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，杭州 310003；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染科，杭州 310003

1946年，美國(guó)學(xué)者Edgar Dale提出了“學(xué)習(xí)金字塔”的概念，其用數(shù)字形式呈現(xiàn)了學(xué)習(xí)者采用不同學(xué)習(xí)方式在2周以后的知識(shí)留存率，從少到多依次是：聽講(5%)，閱讀(10%)，多媒體聲音和圖片(20%)，示范和演示(30%)，小組討論(50%)，實(shí)際演練/做中學(xué)(75%)，馬上應(yīng)用/教授他人(90%)[1]。由此可以看出，采用不同教學(xué)方式產(chǎn)生的教學(xué)效果會(huì)有明顯差異。

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程。與其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程相比，其理論性強(qiáng)且難度大，需要學(xué)生具有堅(jiān)實(shí)的神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)有深入了解和掌握；其實(shí)踐性強(qiáng)，必須通過規(guī)范和細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查才能準(zhǔn)確判定損傷部位，協(xié)助診斷；其臨床診斷必須遵循“先定位，后定性”的臨床思維過程：以上三者缺一不可。所以，神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教和學(xué)對(duì)于教師和學(xué)生都是挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，結(jié)合真實(shí)案例教授和示范，學(xué)生傾聽和模仿。傳統(tǒng)教學(xué)方法主要應(yīng)用學(xué)習(xí)金字塔理論中的講授、示范等教學(xué)方式，屬于個(gè)人學(xué)習(xí)與被動(dòng)學(xué)習(xí)的范疇，學(xué)習(xí)內(nèi)容留存率低。如何利用先進(jìn)的教學(xué)方式，以學(xué)生為中心，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)實(shí)踐能力是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)。

同伴互助教學(xué) (peer-assisted learning, PAL)是指通過地位平等或匹配的伙伴(即同伴)積極主動(dòng)的幫助和支援來獲得知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)活動(dòng)。PAL方法包括同伴指導(dǎo)、示范、教育、咨詢、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等廣泛含義。PAL可以有效整合學(xué)習(xí)金字塔理論中的小組討論、實(shí)際演練、教授他人等教學(xué)方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率，是值得采納的教學(xué)方法[2-6]。本研究擬探討基于學(xué)習(xí)金字塔理論中的PAL方法在醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果，以期不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年7月～12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院2017級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)76名學(xué)生為研究對(duì)象。所有學(xué)生對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。76名學(xué)生按照入科時(shí)間劃分批次，一共12批次，每批次5～8名學(xué)生，同一批次學(xué)生作為一個(gè)整體。以批次為單位，按照隨機(jī)數(shù)字表法將76名學(xué)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組42名學(xué)生，對(duì)照組34名學(xué)生。兩組學(xué)生一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)時(shí)間均為2周，使用教材為賈建平、陳生弟主編，人民衛(wèi)生出版社2018年出版的《神經(jīng)病學(xué)》(第8版)和浙江大學(xué)MOOC平臺(tái)神經(jīng)病學(xué)線上課程(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研組錄制)。參與帶教的教師均具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱，并有多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組包含6個(gè)批次學(xué)生，每個(gè)批次作為一個(gè)學(xué)習(xí)小組，由組長(zhǎng)(1名)和組員(4～7名)組成。整個(gè)教學(xué)過程分為4個(gè)階段。第一階段：課前預(yù)習(xí)。學(xué)生利用指定教材和MOOC平臺(tái)的神經(jīng)病學(xué)線上課程，自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。第二階段：課前準(zhǔn)備。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱選擇病例，每位學(xué)習(xí)小組組長(zhǎng)針對(duì)特定病例進(jìn)行臨床實(shí)踐。以腦梗死為例，組長(zhǎng)針對(duì)腦梗死患者進(jìn)行病史采集、神經(jīng)內(nèi)科體格檢查、定位和定性診斷、制定診療計(jì)劃，制作成病例分享課件。組長(zhǎng)根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的問題，提煉出本學(xué)習(xí)小組課堂討論的問題并向組員發(fā)布。例如，此患者的定位診斷？患者患病的危險(xiǎn)因素？患者首選治療方案？如何對(duì)患者進(jìn)行健康宣教？針對(duì)這些問題，學(xué)習(xí)小組組長(zhǎng)和組員通過查閱教材、視頻和文獻(xiàn)尋找答案。第三階段：課堂討論。學(xué)習(xí)小組組長(zhǎng)根據(jù)具體病例進(jìn)行教學(xué)演講，針對(duì)發(fā)布的問題和組員一起討論。在課堂討論中，學(xué)習(xí)小組組員各抒己見，在演講和討論過程中進(jìn)行知識(shí)的內(nèi)化。第四階段：課后總結(jié)。討論結(jié)束后，學(xué)習(xí)小組組長(zhǎng)和組員分別對(duì)此次課程學(xué)習(xí)中各自的表現(xiàn)進(jìn)行自評(píng)和互評(píng)，最后由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，提出本次課堂展示和討論中的優(yōu)點(diǎn)和不足，明確今后努力的方向。整個(gè)教學(xué)過程中，教師起引導(dǎo)作用，防止跑題或者得出錯(cuò)誤結(jié)論。在2周實(shí)習(xí)時(shí)間里，學(xué)習(xí)小組組員角色互換，最終做到每個(gè)組員都能夠擔(dān)任一次小組長(zhǎng)角色。試驗(yàn)組PAL方法使用了學(xué)習(xí)金字塔理論中的閱讀、視聽、小組討論、做中學(xué)、教授他人等教學(xué)方式。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組包含6個(gè)批次學(xué)生，學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教。學(xué)生利用指定教材MOOC平臺(tái)的神經(jīng)病學(xué)線上課程，自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱選取病例，帶領(lǐng)學(xué)生開展臨床實(shí)踐。以腦梗死為例，教師帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)腦梗死患者進(jìn)行病史采集、神經(jīng)內(nèi)科體格檢查、病例分析、診斷和鑒別診斷、制定診療計(jì)劃等臨床實(shí)際操作。結(jié)合相關(guān)病例，教師在帶教過程中逐一講解病史詢問要點(diǎn)、神經(jīng)內(nèi)科體格檢查手法和注意事項(xiàng)、定位診斷依據(jù)、定性診斷思路、腦梗死相關(guān)理論知識(shí)(病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療進(jìn)展)等。教學(xué)過程中，教師為學(xué)生示范、講解和分析，學(xué)生傾聽和模仿；通過相互提問，實(shí)現(xiàn)教師和學(xué)生之間的互動(dòng)。對(duì)照組傳統(tǒng)教學(xué)方法使用了學(xué)習(xí)金字塔理論中聽講、閱讀、視聽、示范和演示等教學(xué)方式。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)結(jié)束出科前，兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)、臨床技能考核和問卷調(diào)查，以比較2種教學(xué)方法的應(yīng)用效果。

1.4.1 綜合成績(jī)測(cè)評(píng) 出科前對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行綜合成績(jī)測(cè)評(píng)：考核內(nèi)容包括理論知識(shí)(筆試，50分)和臨床技能(面試，50分)兩部分。其中，臨床技能又分為病史采集、病歷書寫、神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w、病例分析和臨床思維、溝通能力等5項(xiàng)(每項(xiàng)10分)。

1.4.2 問卷調(diào)查 出科前對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷自行設(shè)計(jì)，學(xué)生匿名答卷。調(diào)查內(nèi)容包括：課前學(xué)習(xí)任務(wù)完成度、課堂討論參與程度、教學(xué)內(nèi)容掌握程度、學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、教學(xué)方法滿意度、帶教教師滿意度等7個(gè)問題，每個(gè)問題設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，即非常差、較差、一般、較好和非常好，分別賦值1～5分，滿分35分。問卷克朗巴赫系數(shù)為0.929，這表明問卷具有很好的內(nèi)部一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般資料比較

兩組學(xué)生年齡、性別、平時(shí)成績(jī)等方面比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)兩組學(xué)生一般資料比較[例(%)/]

2.2 兩組學(xué)生綜合成績(jī)測(cè)評(píng)比較

理論知識(shí)方面，試驗(yàn)組學(xué)生分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組學(xué)生，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床技能方面，在病史采集、病歷書寫、神經(jīng)系統(tǒng)專科查體、病例分析和臨床思維等各項(xiàng)分?jǐn)?shù)比較，試驗(yàn)組學(xué)生分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；溝通能力分?jǐn)?shù)比較，兩組學(xué)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；臨床技能總分比較，試驗(yàn)組學(xué)生高于對(duì)照組學(xué)生，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)兩組學(xué)生綜合成績(jī)測(cè)評(píng)比較(分，)

2.3 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，在課前學(xué)習(xí)任務(wù)完成度、課堂討論參與程度、教學(xué)內(nèi)容掌握程度、學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、教學(xué)方法滿意度等方面，試驗(yàn)組學(xué)生評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；帶教教師滿意度方面，兩組學(xué)生評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較

3 討論

3.1 基于學(xué)習(xí)金字塔理論的PAL方法有效提升了學(xué)生的理論知識(shí)水平和臨床實(shí)踐技能

PAL方法聚焦于課堂教學(xué)中學(xué)生之間互動(dòng)環(huán)節(jié)，充分利用學(xué)生在教學(xué)過程中角色的轉(zhuǎn)換和學(xué)生之間的相互幫助，分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和減輕學(xué)習(xí)焦慮，從而提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，已經(jīng)被證明是一種成熟的教學(xué)策略[7-10]。本研究基于學(xué)習(xí)金字塔理論，在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用PAL方法。實(shí)習(xí)結(jié)束后的測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，在理論知識(shí)和臨床技能方面，試驗(yàn)組學(xué)生的考核成績(jī)均高于對(duì)照組學(xué)生，這表明PAL方法可以有效提高學(xué)生的知識(shí)留存率、臨床實(shí)踐技能和臨床思維能力。PAL方法很好地整合了小組討論、做中學(xué)、教授他人等教學(xué)方式，學(xué)生通過教授他人和全員參與討論的方式，相互溝通、交流和促進(jìn)，不僅有個(gè)體學(xué)習(xí)，還有集體學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而獲得了更高的學(xué)習(xí)效率。

3.2 基于學(xué)習(xí)金字塔理論的PAL方法有效提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性

本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生在課前學(xué)習(xí)任務(wù)完成度、課堂討論參與程度、教學(xué)內(nèi)容掌握程度、學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、教學(xué)方法滿意度等方面的評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生，這說明PAL方法能夠顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。PAL方法以任務(wù)為導(dǎo)向，以學(xué)生為主線。學(xué)生通過對(duì)真實(shí)病例的完整臨床實(shí)踐活動(dòng)(包括采集病史、體格檢查、分析病例)提出問題；通過查閱教材、MOOC線上資料和文獻(xiàn)，直至向教師求教來解決問題；通過總結(jié)從病例中學(xué)到的知識(shí)并教授他人；通過小組討論，相互學(xué)習(xí)、相互督促，實(shí)現(xiàn)知識(shí)內(nèi)化。PAL方法從心理上激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，點(diǎn)燃了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)思考問題和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高了學(xué)生的成就感和效能感，從而有效提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。

4 結(jié)語

PAL方法有效地整合了學(xué)習(xí)金字塔理論中的小組討論、做中學(xué)、教授他人等學(xué)習(xí)效率較高的教學(xué)方式，應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，能夠有效地提高學(xué)生的知識(shí)掌握水平、臨床實(shí)踐和臨床思維能力，很好地實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)目標(biāo)。本研究在評(píng)價(jià)內(nèi)容和體系方面尚不夠全面，后續(xù)研究中需要設(shè)計(jì)更加多元化的評(píng)價(jià)體系，以便更好地促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)。同時(shí)，擬將PAL方法應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)其他教學(xué)活動(dòng)中，如醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明柯青：課題設(shè)計(jì)和論文撰寫；戴雪嬌、余麗華：課題實(shí)施；孟繁霞、楊思思：課題數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析