駱廣濤，湯為香，葉元滋，徐曉軍

乳腺癌是全球女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1]，ER是預(yù)測乳腺癌患者生存期的重要參數(shù)，也是制定乳腺癌患者個(gè)體化治療方案的關(guān)鍵指標(biāo)[2]?，F(xiàn)有研究證實(shí)超過75%的ER陽性乳腺癌患者可以接受5～10年的內(nèi)分泌治療[3]。雄激素受體(androgen receptor, AR)作為細(xì)胞核類固醇受體家族的一員，與ER結(jié)構(gòu)相似[4]。近年研究表明ER陽性乳腺癌中AR常與ER共表達(dá)，而AR在對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感的ER陰性乳腺癌中也有較高的陽性率。目前，ER陰性、AR陽性患者能否采取針對(duì)性的內(nèi)分泌治療是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)。本文收集270例浸潤性乳腺癌患者的臨床病理資料，分析AR在不同ER表達(dá)狀態(tài)乳腺癌中的表達(dá)特點(diǎn)及其與臨床病理學(xué)特征、預(yù)后的關(guān)系，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年1月～2021年9月我院乳腺外科行手術(shù)切除的270例浸潤性乳腺癌標(biāo)本，患者均為女性。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理證實(shí)均為浸潤性乳腺癌；(2)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)患者有完整的臨床病理資料、術(shù)后病理及免疫表型。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)乳腺癌；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)術(shù)前接受放療、新輔助化療及內(nèi)分泌治療等。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 免疫組化染色采用SP兩步法。兔單抗ER、PR、HER-2、CK5/6、Ki-67、AR及免疫組化試劑盒，均購自上海羅氏公司；具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。結(jié)果判斷：(1)免疫組化ER、PR[5]及AR陽性定義為≥1%的腫瘤細(xì)胞胞核呈不同程度著色。ER、PR及AR陰性定義為<1%的腫瘤細(xì)胞胞核呈不同程度著色或無著色。Ki-67增殖指數(shù)以陽性細(xì)胞百分率計(jì)算，≥20%為高表達(dá)，<20%為低表達(dá)。CK5/6陽性為≥5%腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈黃色或棕黃色顆粒，<5%為陰性。(2)參照《乳腺癌HER-2檢測指南(2019版)》[6]將HER-2表達(dá)分別判定為HER-2(-)、(1+)、(2+)及(3+)。

1.2.2Kaplan-Meier Plotter數(shù)據(jù)庫生存分析 使用Kaplan-Meier Plotter數(shù)據(jù)庫對(duì)AR在乳腺癌患者總生存(overall survival, OS)、無復(fù)發(fā)生存(recurrence-free survival, RFS)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存(distant metastasis-free survival, DMFS)等預(yù)后價(jià)值進(jìn)行在線分析。繪制Kaplan-Meier生存曲線分析AR與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本組270例浸潤性乳腺癌患者年齡27～87歲，中位年齡51歲。采用第8版AJCC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行pTNM分期：Ⅰ期75例(27.8%)，Ⅱ期148例(54.8%)，Ⅲ期47 例(17.4%)。病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌250例(92.6%)，浸潤性小葉癌6例(2.22%)，浸潤性癌伴大汗腺化生5例(1.85%)，髓樣癌3例(1.11%)，鱗狀細(xì)胞癌2例(0.74%)，其他類型4例(1.48%)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者163例(60.4%)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者107例(39.6%)。

2.2 乳腺癌中AR表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系270例浸潤性乳腺癌患者中AR陽性患者212例(78.5%，212/270)。ER陽性組中AR陽性率為88.1%(156/177)；ER陰性組中AR陽性率為60.2%(56/93)，其中ER陰性組中三陰型乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)中AR的陽性率為38.9%(14/36)。AR表達(dá)與患者ER表達(dá)狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PR陽性組中AR陽性率為89.9%(160/178)，高于PR陰性組(56.5%，52/92)(P<0.001)。HER-2(-/1+)、HER-2(2+)、HER-2(3+)組中AR陽性率分別為69.1%(96/139)、89.6%(60/67)和87.5%(56/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Ki-67增殖指數(shù)低表達(dá)組和高表達(dá)組中AR陽性率分別為87.7%(64/73)和75.1%(148/197)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。CK5/6陰性組和陽性組中AR陽性率分別為86.1%(186/216)和48.1%(26/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。組織學(xué)分級(jí)Ⅰ+Ⅱ組和Ⅲ組中AR陽性率分別為87.8%(165/188)和50.8%(33/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。AR表達(dá)與ER、PR、HER-2表達(dá)狀態(tài)、Ki-67、CK5/6、組織學(xué)分級(jí)有關(guān)(P<0.05，表1)。此外，AR表達(dá)還與神經(jīng)侵犯(P=0.046)及脈管侵犯(P=0.027)有關(guān)(表1)。

2.3 ER陽性和ER陰性乳腺癌中AR的表達(dá)本組270例浸潤性乳腺癌分為ER陽性組177例、ER陰性組93例。免疫表型：ER陽性組中AR陰性未見胞核著色(圖1A)；AR陽性可見較多胞核黃褐色顆粒著色(圖1B)。在ER陰性組中AR陰性未見胞核著色(圖2A)；AR陽性可見胞核黃褐色顆粒著色(圖2B)。

表1 乳腺癌中AR表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系[n(%)]

2.4 乳腺癌中AR表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系在ER陽性組中AR與組織學(xué)分級(jí)及CK5/6表達(dá)有關(guān)(P<0.05)。組織學(xué)分級(jí)中AR在Ⅰ+Ⅱ級(jí)腫瘤中的陽性率為93.0%(133/143)，高于AR在Ⅲ級(jí)腫瘤中的陽性率(66.7%，16/24，P=0.001)。AR表達(dá)與患者年齡無關(guān)(P=0.059)，但年齡≥50歲患者AR陽性率為92.8%(90/97)，高于AR陰性率(7.2%，7/97，表2)。

圖1 A.AR在ER陽性組乳腺癌中呈陰性，SP兩步法 B.AR在ER陽性組乳腺癌中呈陽性，SP兩步法 圖2 A.AR在ER陰性組乳腺癌中呈陰性，SP兩步法；B.AR在ER陰性組乳腺癌中呈陽性，SP兩步法

ER陰性組中AR陽性率在HER-2(-/1+)、HER-2(2+)、HER-2(3+)組分別為26.3%(10/38)、78.9%(15/19)和83.3%(30/36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。無神經(jīng)侵犯組和有神經(jīng)侵犯組中AR陽性率分別為55.0%(44/80)和84.6%(11/13)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。無脈管侵犯組和有脈管侵犯組中AR陽性率分別為52.9%(37/70)和78.3%(18/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組和陽性組中AR陽性率分別為50.0%(31/62)和77.4%(24/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。pTNM分期在Ⅰ+Ⅱ期和Ⅲ期中AR陽性率分別為53.8%(42/78)和86.7%(13/15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。AR表達(dá)與HER-2表達(dá)狀態(tài)、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及pTNM分期有關(guān)(P<0.05，表2)。此外，AR表達(dá)還與組織學(xué)分級(jí)(P=0.006)及CK5/6表達(dá)(P=0.005)有關(guān)(表2)。

2.5 乳腺癌中AR表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系Kaplan-Meier Plotter數(shù)據(jù)庫分析顯示，與AR高表達(dá)患者相比，AR低表達(dá)患者具有更差的OS(HR=0.62，P<0.001，圖3A)。與AR高表達(dá)患者相比，AR低表達(dá)患者具有更差的RFS(HR=0.51，P<0.001，圖3B)。此外，與AR高表達(dá)患者相比，AR低表達(dá)患者具有更差的DMFS(HR=0.62，P<0.001，圖3C)。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ER陽性組AR高表達(dá)患者OS顯著高于AR低表達(dá)患者(HR=0.59，P=0.015，圖4A)。ER陰性組AR高表達(dá)患者OS顯著低于AR低表達(dá)患者(HR=1.68，P=0.043，圖4B)。

3 討論

本組270例浸潤性乳腺癌中，AR陽性率為78.5%。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AR在乳腺癌中的陽性率為70%～85%，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。國內(nèi)有研究表明AR的陽性率為53.2%(41/77)，可能與其使用的AR抗體和陽性標(biāo)準(zhǔn)(≥10%)不同有關(guān)[7]。本組判斷標(biāo)準(zhǔn)：≥1%腫瘤細(xì)胞胞核呈不同程度著色即為AR陽性，該標(biāo)準(zhǔn)亦與ER及PR陽性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同。本組還發(fā)現(xiàn)AR表達(dá)與ER、PR、HER-2表達(dá)狀態(tài)及組織學(xué)分級(jí)有關(guān)；AR陽性與Ki-67增殖指數(shù)高有關(guān)，與王麗等[8]報(bào)道相似，而與任曉燕等[9]報(bào)道有差異，可能與對(duì)Ki-67的cut-off值選取不同有關(guān)。

有學(xué)者提出AR在ER陽性和ER陰性乳腺癌中的表達(dá)及生物學(xué)功能存在差異[10-11]。本組ER陽性組中AR陽性率為88.1%，高于ER陰性組(60.2%)。AR可作為ER陽性乳腺癌潛在的腫瘤抑制因子，通過類固醇受體信號(hào)通路之間的串?dāng)_抑制腫瘤惡性進(jìn)展。近期Hickey等[12]揭示AR在ER陽性乳腺癌中發(fā)揮抑癌功能，并提供明確的證據(jù)支持AR導(dǎo)向的個(gè)體化治療策略。在ER陰性乳腺癌中AR陽性作為不良預(yù)后的標(biāo)志，通過調(diào)控腫瘤增殖發(fā)揮促癌功能。本組發(fā)現(xiàn)ER陰性乳腺癌患者中AR表達(dá)與HER-2表達(dá)關(guān)系密切。此前Ni等[13]實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦證實(shí)在ER陰性、HER-2陽性乳腺癌中，AR通過轉(zhuǎn)錄上調(diào)Wnt7B 和HER-3，刺激致癌的Wnt和HER-2信號(hào)通路。此外，盡管ER陽性組中AR與腫瘤直徑及pTNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但AR陽性更傾向腫瘤直徑小及腫瘤早期患者；而ER陰性組中AR表達(dá)與神經(jīng)侵犯、脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Kaplan-Meier Plotter生存分析表明，AR高表達(dá)在ER陽性乳腺癌中有更好的預(yù)后，而在ER陰性患者中預(yù)后差；提示AR在不同激素狀態(tài)的乳腺癌中發(fā)揮的生物學(xué)功能及預(yù)后預(yù)測的價(jià)值不同。

圖3 AR與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系：A.AR表達(dá)與乳腺癌患者OS的關(guān)系；B.AR表達(dá)與乳腺癌患者RFS的關(guān)系；C.AR表達(dá)與乳腺癌患者DMFS的關(guān)系

表2 不同ER表達(dá)狀態(tài)乳腺癌中AR表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系[n(%)]

圖4 AR與ER陽性、陰性乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系：A.AR表達(dá)與ER陽性患者OS的關(guān)系；B.AR表達(dá)與ER陰性患者OS的關(guān)系

本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析表明ER陰性組中AR表達(dá)與組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，但AR在組織學(xué)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)腫瘤中的陽性率高于Ⅲ級(jí)腫瘤(P=0.006)。ER陰性組中AR陽性乳腺癌患者傾向具有低度惡性潛能的腫瘤特征。本組17例術(shù)后病理無組織學(xué)分級(jí)的乳腺癌患者大部分呈ER陰性，導(dǎo)致ER陰性組少量數(shù)據(jù)缺失。此外，本課題組發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，可能也是導(dǎo)致AR表達(dá)與組織學(xué)分級(jí)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致的原因。

本組中ER陰性乳腺癌包括HER-2過表達(dá)型乳腺癌及TNBC，TNBC作為乳腺癌惡性程度最高的分子亞型，預(yù)后差。本組270例浸潤性乳腺癌中36例TNBC，AR陽性14例，占38.9%。Kono等[14]報(bào)道TNBC患者AR陽性率為10%～35%。任曉燕等[9]報(bào)道TNBC患者AR陽性率為32.2%(39/121)，本組AR在TNBC患者中的陽性率比任曉燕[9]報(bào)道稍高，可能與TNBC病例數(shù)偏少有關(guān)。盡管AR在TNBC中的陽性率顯著低于非TNBC患者，但AR已成為TNBC某些亞型具有潛在預(yù)測價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物[15]。文獻(xiàn)報(bào)道TNBC“六分型”[16]和“四分型”[17]以及邵志敏團(tuán)隊(duì)提出的TNBC“復(fù)旦分型”[18]，均存在以高表達(dá)AR為特征的管腔雄激素受體亞型，其為管腔雄激素受體亞型的TNBC患者靶向AR精準(zhǔn)治療提供潛在可能。

綜上所述，AR在ER陽性和ER陰性乳腺癌中的表達(dá)及臨床病理特征存在較大差異，ER陽性組乳腺癌AR陽性率顯著高于ER陰性組。生存分析結(jié)果顯示：ER陽性組AR高表達(dá)患者預(yù)后較好，而ER陰性組AR高表達(dá)患者預(yù)后相對(duì)較差。不同激素狀態(tài)乳腺癌檢測AR表達(dá)可作為評(píng)估患者預(yù)后的有價(jià)值指標(biāo)，并可為臨床選擇性指導(dǎo)乳腺癌患者個(gè)體化、精準(zhǔn)化的內(nèi)分泌治療提供理論依據(jù)。由于本組病例數(shù)及術(shù)后時(shí)間有限，未進(jìn)行隨訪及AR相關(guān)預(yù)后分析。本課題組將在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中深入探討AR在不同ER表達(dá)狀態(tài)乳腺癌中的生物學(xué)功能差異，并通過大樣本多中心臨床樣本進(jìn)行AR生存相關(guān)研究。