胡潘宜，錢葉本

肝細胞癌是臨床常見惡性腫瘤，約占肝臟原發(fā)腫瘤的80%[1]。2018年GLOBOCAN 數據[2]顯示肝癌是癌癥相關死亡的第三大原因，中國每年新發(fā)肝癌病例約占全球的一半。肝切除術是肝細胞癌患者的最主要治療手段，但術后5年復發(fā)率高達70%、總生存率低于50%[3]。目前，仍缺乏可靠的預后指標指導臨床治療。文獻報道，腫瘤相關性炎癥與癌癥之間有密切聯(lián)系[4-9]。近年，一種根據術前纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)和全身炎癥反應指數(systemic inflammatoryresponse index, SIRI)(簡稱F-SIRI)的術前評分被發(fā)現(xiàn)，其與胃癌患者術后的不良預后相關[10]。本文旨在探討術前F-SIRI評分對肝細胞癌患者肝切除術后預后的預測潛力，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年1月～2018年12月我院臨床病理中心確診的298例原發(fā)性肝細胞癌標本，其中男性231例，女性67例，患者年齡28～81歲。本實驗獲得我院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，第二天取材，常規(guī)脫水，包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。所有切片均經兩位高年資病理醫(yī)師采用雙盲法閱片。

1.3 術前F-SIRI評分標準SIRI=中性粒細胞計數×單核細胞計數/淋巴細胞計數。血漿FIB正常范圍為2.0～4.0 g/L，高于4.0 g/L為高FIB血癥，術前FIB臨界值為4.0 g/L。采用最大確定秩統(tǒng)計量法確定SIRI的臨界值為0.9，>0.9為SIRI高表達。評分標準：FIB≤4.0 g/L為0分，>4.0 g/L為1分；SIRI≤0.9為0分，>0.9為1分；FIB、SIRI評分之和為術前F-SIRI評分。

1.4 隨訪采用門診、電話等對患者進行隨訪，術后2年內每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次，截止時間為2020年12月或患者死亡，中位隨訪時間為35個月。

2 結果

2.1 臨床特征本組298例肝細胞癌中伴HBsAg陽性256例，不伴HBsAg陽性42例。169例AFP≤400 μg/L，129例AFP>400 μg/L。術前F-SIRI 評分0、1、2分患者SIRI分別為0.72±0.25、1.32±0.34、1.69±0.58(F=12.871，P<0.001)； FIB分別為3.11±0.42、4.08±0.86、4.59±0.92(F=14.121，P<0.001，表1)。

2.2 病理特征眼觀：298例肝細胞癌患者均接受肝切除術，單個瘤體者278例，2個及以上瘤體者20例。腫瘤直徑1.8～18 cm，多個瘤體者取直徑總和，>5 cm者173例，≤5 cm者125例。鏡檢：肝細胞癌分化程度差異大，分化較高者癌細胞類似于肝細胞，癌細胞呈不規(guī)則梁索狀或巢狀排列(圖1)，以粗梁型及腺泡型為主，部分細胞胞質透亮(圖2)，血管多，間質少。分化較低者異型性明顯。癌細胞大小不一，形態(tài)各異，可見巨核瘤細胞和多核瘤細胞(圖3)。肝細胞癌組織學類型豐富，可見小梁型、巨細胞型、假腺樣型、透明細胞型(圖4)、富含脂質型(圖5)等。鏡下于內皮細胞襯覆的血管腔內見癌細胞巢團符合微血管浸潤者80例，不伴微血管浸潤者218例(圖6)。

2.3 術前F-SIRI評分與肝細胞癌臨床病理特征的關系298例患者中151例術前F-SIRI評分為0分，84例為1分，63例為2分。結果顯示，術前F-SIRI評分與患者腫瘤直徑、SIRI及FIB具有相關性(P<0.05，表1)。

2.4 術前F-SIRI評分與預后的關系術前F-SIRI不同評分患者的無瘤生存期(disease free survival, DFS)、總生存期(overall survival, OS)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.722、34.034，P均<0.001)。術前F-SIRI評分 0、1、2分患者的1年DFS率分別為80.8%、66.3%、38.5%；3年DFS率分別為57.9%、49.6%、21.2%；1年OS率分別為92.8%、84.8%、56.4%；3年OS率分別為76.2%、64.4%、29.8%。術前F-SIRI評分較高患者1、3年DFS率和OS率較低(圖7)。此外，腫瘤直徑、微血管浸潤、白蛋白水平、AFP、分化程度、腫瘤位置、腫瘤數目、BCLC分期是DFS的單變量分析的預后因素(P<0.05)；腫瘤直徑、微血管浸潤、白蛋白水平、AFP、分化程度、腫瘤位置、腫瘤數目、BCLC分期是OS的單變量分析的預后因素(P<0.05)。Cox回歸分析顯示，術前F-SIRI評分(P=0.008)、白蛋白水平(P=0.025)、BCLC分期(P<0.001)和微血管浸潤(P<0.001)是影響肝細胞癌患者DFS的獨立預測因素(表2)。術前F-SIRI評分(P=0.001)、腫瘤位置(P=0.024)、微血管浸潤(P=0.043)和BCLC分期(P=0.001)是影響OS的獨立預測因素(表3)。

2.5 術前F-SIRI評分體系對不同亞組肝細胞癌患者的預后價值本組結果顯示：術前F-SIRI評分是肝細胞癌患者的獨立危險因素，與DFS、OS顯著相關。本組進一步分析術前F-SIRI評分在不同亞組肝細胞癌患者中的預后能力，在AFP ≤400 ng/mL、微血管浸潤陰性或BCLC(0～A)期等不同亞組的患者中，術前F-SIRI評分較高的患者，其DFS和OS較差，提示術前F-SIRI評分具有重要的預后價值(圖8)。

2.6 術前F-SIRI評分和BCLC分期的ROC曲線BCLC分期在ROC曲線下面積為0.669(95%CI=0.604～0.733，P<0.001)；術前F-SIRI評分在ROC曲線下的面積為0.616(95%CI=0.546～0.685，P=0.001)；ROC曲線下FIB水平的大小為0.611(95%CI=0.540～0.682，P=0.002，圖9)。

3 討論

原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌(75%～85%)、肝內膽管癌(10%～15%)以及其他罕見類型，由于肝細胞癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，預后差。因此，尋找新的生物學標志物來識別和分層復發(fā)風險高的患者，可改善臨床治療。

炎癥被認為是癌癥的第七個標志，越來越多的證據表明[4,11-13]，局部及全身炎癥反應與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關。炎癥反應通過中性粒細胞、淋巴細胞、單核巨噬細胞等免疫細胞釋放生長因子、趨化因子和細胞因子等各種炎癥介質，其在免疫編輯、加工和逃避等腫瘤免疫監(jiān)視的各階段參與抗腫瘤或促腫瘤活性的作用，影響腫瘤進展及其對治療的反應。SIRI是近年提出的新型炎癥指標，由外周血中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞計數而來。Sun等[14]認為SIRI是膽囊癌患者預后的獨立預測因子，結合SIRI和其他臨床病理因素，可獲得比TNM分期系統(tǒng)更好的預測能力。Xu等[15]認為術前SIRI是肝細胞癌患者術后生存期的可靠預測因子。

圖1 中分化肝細胞癌：癌細胞呈巢狀、梁索狀分布 圖2 中分化肝細胞癌：粗梁型及腺泡型為主，部分細胞胞質透亮 圖3 低分化肝細胞癌：癌細胞異型性明顯，可見巨核瘤細胞和多核瘤細胞 圖4 肝細胞癌透明細胞亞型：瘤細胞胞質內含大量糖原或脂質，呈透明狀

表1 肝細胞癌臨床病理特征與術前F-SIRI評分的關系[n(%)]

圖7 A.不同術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者OS的關系；B.不同術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者DFS的關系

表2 肝細胞肝癌患者與DFS的關系

表3 肝細胞肝癌患者與OS的關系

另外，腫瘤細胞可促進凝血系統(tǒng)的局部激活，進而促進腫瘤進展、血管生成和血行轉移[16]。FIB作為凝血系統(tǒng)的關鍵因子，在凝血過程中起重要作用。首先，除肝細胞外，它還可以由癌細胞內源性合成[17]。FIB可直接與某些生長因子結合，如TGF-β、FGF、VEGF和PDGF家族，以調節(jié)癌細胞的生長[6,17]。其次，白細胞可將FIB轉化為纖維蛋白基質，將腫瘤細胞包裹起來，促進腫瘤血管生成[8-9]。增加的FIB可以通過調節(jié)vimentin和Cadherin的表達以及上皮-間質轉化[7]增強細胞遷移和侵襲。另外，纖維蛋白有助于協(xié)助血小板黏附腫瘤細胞，而血小板促進更多纖維蛋白聚集在腫瘤細胞周圍。其相互促進以保護腫瘤細胞免受自然殺傷細胞的毒性，甚至腫瘤細胞更喜歡黏附FIB而不是血小板[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，F(xiàn)IB增高與胃癌患者不良預后相關。Yu等[20]研究顯示，高FIB血癥與腫瘤進展密切關聯(lián)，是癌癥患者預后不良的獨立危險因素。這些結果提示，F(xiàn)IB有望成為腫瘤預后的預測指標。

圖8 各亞組術前F-SIRI不同評分與肝細胞癌患者預后的關系：A.AFP陰性患者的OS；B.AFP陰性患者的DFS；C.BCLC分期患者的OS；D.BCLC分期患者的DFS；E.微血管浸潤陰性患者的OS；F.微血管浸潤陰性患者的DFS

圖9 術前F-SIRI評分對肝細胞癌患者術后的預測能力

本組生存分析顯示，術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者DFS及OS均具有相關性，術前F-SIRI評分較高的患者DFS、OS較差；Cox回歸分析顯示，術前F-SIRI評分是肝細胞癌患者DFS和OS的獨立危險因素。因此，術前F-SIRI評分可用于預測肝細胞癌患者肝切除術后的預后。本組還發(fā)現(xiàn)術前F-SIRI評分對微血管浸潤陰性患者的DFS和OS具有明顯的預后價值。此外，在AFP ≤400 ng/mL和BCLC分期(0～A)期的亞組患者中，術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者預后顯著相關。這表明術前F-SIRI評分有普遍適用的預后特征。由于FIB及SIRI易從血液樣本數據中獲得，因此適用于在隨訪期間經常評估患者F-SIRI評分。F-SIRI評分有可能作為評估輔助放、化療療效的指標，并監(jiān)測復發(fā)，但還需要進一步分析。

本實驗存在局限性：(1)隨訪時間較短，中位隨訪時間35個月，尚不足以充分累積死亡例數，結果的穩(wěn)定性受到影響；(2)Cox回歸模型未能將所有混雜因素進行收集、控制；(3)患者接受的不同術后治療未納入預后因素評估。

綜上所述，術前F-SIRI評分是肝細胞癌患者肝切除術后預后的獨立影響因素，有望成為患者預后的預測指標。