汪丁枝，呂小林，萬臘根

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西南昌 330006

髓系肉瘤(MS)是一種由原始或幼稚髓系細胞浸潤骨髓以外組織器官而形成的腫瘤團塊[1]，根據(jù)瘤細胞浸潤的性質(zhì)分為白血病性MS、原發(fā)性MS和孤立性MS(IMS)[2]，IMS臨床上極為罕見，占MS的1%～2%[3]，受累的部位以淋巴結(jié)、皮膚、骨骼、睪丸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等為主[4]，由于IMS患者腫瘤細胞未浸潤骨髓及外周血，僅引起局部組織器官功能異常，因而極易造成臨床誤診?，F(xiàn)就本院收治的1例顱內(nèi)IMS患者診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲，于2021年1月18日突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐，就診于當?shù)蒯t(yī)院，主訴嘔吐物為胃內(nèi)容物，休息后無緩解，無肢體抽搐，急查頭顱MR示右側(cè)顳部及左側(cè)顳頂部多發(fā)占位，臨床擬診斷為“腦膜瘤”，為進一步診治入住本院。患者既往健康，發(fā)育良好，否認結(jié)核病、高血壓、糖尿病等病史，體格檢查：體溫36.7 ℃，心率 82次/分，呼吸頻率 20次/分，血壓140 mm Hg/80 mm Hg，神志清楚，語言流暢，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，全身淺表無淋巴結(jié)腫大，心、肺、腹部查體未見異常，脊柱及四肢無畸形。實驗室檢查：白細胞計數(shù)(WBC)3.4×109/L、紅細胞計數(shù)(RBC) 3.99×1012/L、血紅蛋白(Hb)119 g/L、血小板計數(shù)(PLT)119×109/L、中性粒細胞百分比(N)0.38、淋巴細胞百分比(L) 0.55、單核細胞百分比(M)0.07；D-二聚體(D-D)0.88 mg/L、凝血酶原時間(PT)11.1 s、活化部分凝血酶時間(APTT)28.8 s、纖維蛋白原(Fbg)2.21 g/L、凝血酶時間(TT)18.0 s；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 16.7 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)28.7 U/L、總膽紅素(TBIL) 11.0 μmol/L、間接膽紅素(DBIL) 1.7 μmol/L、總蛋白(TP)56.7 g/L、清蛋白(ALB) 40.4 g/L、球蛋白(GLB)16.3 g/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)11.0 U/L、堿性磷酸酶(ALP)52.9 U/L、肌酐(Cr) 49.9 μmo/L、血尿素氮(BUN)5.8 mmol/L、尿酸(UA) 259.5 μmol/L、血糖(GLU) 4.92 mol/L；甲胎蛋白(AFP)4.97 ng/mL、癌胚抗原(CEA)1.20 ng/mL、糖類抗原(CA)125 4.98 U/mL、CA153 17.41 U/mL、CA199 7.99 U/mL、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)14.22 ng/mL、鐵蛋白(FER)232.50 μg/L；自身抗體、腦脊液檢測結(jié)果均正常；心電圖(ECG)示竇性心律；胸部CT及腹部彩超示肺、肝、膽、脾等臟器未見明顯異常；頭部磁共振(MRI)檢查示右側(cè)顳葉、左側(cè)顳葉、左側(cè)枕部分別有3.2 cm×1.6 cm、2.0 cm×0.9 cm、2.8 cm×1.8 cm類圓形占位影，冠狀位示顱內(nèi)多發(fā)腫塊與顱骨、硬腦膜廣基相連，顱腦磁共振靜脈成像(MRV)示上矢狀竇局部顯示不清，考慮多發(fā)腦膜瘤累及上矢狀竇。結(jié)合患者體征及各項檢查結(jié)果，臨床診斷為“腦膜瘤”。于2021年1月28日在全身麻醉下行左頂葉腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理細胞學(xué)檢查示：腫瘤細胞呈彌漫片狀分布，腫瘤細胞異質(zhì)性較大，胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，細胞核呈卵圓形或多核畸形，核仁顯隱不一；另外可見少量嗜酸性粒細胞，見圖1。

圖1 左頂枕硬膜病理組織細胞學(xué)檢查結(jié)果(HE染色，×200)

免疫組化檢測結(jié)果見圖2，LCA+，CD13+，CD117散在+，CD33+，CD61+，CD38+，CD43+，CD163+，CD68+，Lyso部分+，MPO少許+，Vimentin部分+，Ki-67部分+，CK-，EMA-，S-100-，CD1a-，CD34-，TdT-，CD15-，CD30-，CD14-，CD25部分+，CD3-，CD7-，CD138-，CD20-，Langerin-，NSE-。病理診斷結(jié)果為“顱內(nèi)MS”。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理會診報告示：(左頂枕硬膜)造血系統(tǒng)(髓系)惡性腫瘤，建議進行外周血與骨髓檢查。后期細胞形態(tài)學(xué)、骨髓病理及細胞免疫分型、融合基因檢測均示外周血及骨髓未見腫瘤細胞浸潤，綜合患者體征及檢查修正診斷為“顱內(nèi)IMS”，確診后臨床醫(yī)生欲予以腰穿+鞘內(nèi)注射阿糖胞苷和地塞米松預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療，但患者拒絕化療，要求出院。

注：A為POX(×40)；B為CD33(×40)，C為CD13(×40)。圖2 免疫組化檢測結(jié)果

2 討 論

MS又名綠色瘤，1811年BURNS首次報道該疾病，2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)將其納入髓系腫瘤并命名[5]，白血病性MS多繼發(fā)于急性髓性白血病(AML)、慢性粒細胞白血病(CML)及骨髓增生異常綜合征(MDS)等骨髓增殖性疾病，IMS患者其髓系腫瘤細胞僅浸潤骨髓以外組織器官，發(fā)病率極低，約為1/500 000[6]，IMS可發(fā)生于全身各部位，其中以皮膚、骨骼、淋巴結(jié)、胃腸道等組織為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的IMS發(fā)病率較低，以顱頂部為主，好發(fā)于兒童和青年人。由于IMS患者臨床僅表現(xiàn)為骨髓以外組織孤立性腫塊，造成局部病變部位組織浸潤壓迫癥狀，如胸痛、頭暈、嘔吐、聲音嘶啞等，而無血液病表現(xiàn)，因而極易漏診、誤診[7]。本案例中患者為青年男性，突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐，頭顱掃描示顳部及顳頂部結(jié)節(jié)，血常規(guī)、骨髓細胞學(xué)等檢測基本正常，臨床擬診“腦膜瘤”。由于IMS屬于血液系統(tǒng)惡性實體腫瘤，無骨髓及外周血侵犯，極易誤診為淋巴瘤、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤等疾病，目前病理組織活檢及細胞免疫組化為診斷IMS的主要檢查方法，流式細胞術(shù)有益于進一步提高MS診斷率，資料顯示MS患者病理組織中可見細胞伴隨髓系分化及嗜酸性粒細胞比例升高，TRAWEEK等[8]研究顯示MPO、CD20、CD43、CD68等指標可以成功識別96%的MS，因而對于臨床疑似MS患者應(yīng)聯(lián)合多項免疫組化檢測結(jié)果進行鑒別，以防誤診。本例患者外周血細胞及骨髓細胞檢查示細胞數(shù)量及細胞形態(tài)基本正常，左頂枕硬膜病理切片示腫瘤細胞呈彌漫片狀分布，嗜酸性粒細胞易見，腫瘤細胞表達CD13、CD33、CD43、CD68、Lyso、MPO，而CK、EMA、S-100、CD3、CD7、CD138、CD20、NSE均為陰性，影像學(xué)檢查示頭顱為腫瘤浸潤唯一部位，因而符合IMS診斷。由于IMS的罕見性和復(fù)雜性，目前尚無標準的治療方案，世界衛(wèi)生組織建議IMS的治療應(yīng)與AML等同對待[9]，現(xiàn)行的治療主要有放療、手術(shù)、化療及骨髓移植等治療方案[10]，其中放療及手術(shù)治療均為局部治療方案，若僅實施此類方案治療患者易于進展為急性白血病，規(guī)范化療及骨髓移植患者則可獲得較長的緩解期。KAUR等[11]的研究結(jié)果顯示，67%僅接受手術(shù)或放療方案治療的MS患者兩年內(nèi)均進展為AML，而接受造血干細胞移植的患者則可長期處于緩解狀態(tài)。由此可見對MS患者積極予以化療方案治療，并擇機實施造血干細胞移植治療，可提高患者長期生存率。

IMS是一種罕見血液系統(tǒng)惡性實體腫瘤，缺乏特異性臨床特征，誤診率高，極易進展為AML，早期診斷及規(guī)范化療可延長患者生存期，若條件允許擇機行造血干細胞移植則有益于明顯改善患者預(yù)后。