孫 洋，張永春，劉印華

腕舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，好發(fā)于部隊年輕戰(zhàn)士。近年來，急性腕舟骨骨折發(fā)病率有增高的趨勢。早期妥善處理好腕舟骨骨折，可使患者更早康復，同時避免因急性腕舟骨骨折治療不當導致骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、骨折后骨壞死等嚴重并發(fā)癥。以往腕舟骨骨折治療一般通過石膏外固定，即使骨折愈合，腕關節(jié)僵硬也不可避免，需長期的功能鍛煉。微創(chuàng)閉合復位經皮加壓空心螺釘內固定較切開手術能減少對骨折血運的破壞，加壓螺釘堅強內固定消除微動利于骨折愈合。筆者對軍事訓練致急性腕舟骨腰部骨折的15例患者采用掌側注射器針頭定位引導，經皮加壓空心螺釘內固定，術后效果好。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-09至2020-06我院收治的急性腕舟骨腰部骨折患者15例，均為男性官兵。年齡17～25歲，平均(20.06±2.35)歲；致傷原因均為軍事訓練傷，其中器械訓練(單、雙杠)7例，400 m障礙訓練6例，木馬訓練1例，前倒訓練1例；右側9例，左側6例；Herber分型B1型(遠端斜行骨折)4例，B2型(完全腰部骨折)11例；Russe分型骨折線水平斜行4例，骨折線橫行10例，骨折線垂直斜行1例；Mayo分類均為腰部骨折；受傷至手術時間1～14 d，平均(4.13±3.37)d；所有患者均為單側急性腕舟骨骨折，排除其他腕部合并傷、陳舊性骨折、雙側骨折、二分舟骨等。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，上肢外展70°，常規(guī)消毒鋪巾，肩關節(jié)外展，前臂旋后，腕關節(jié)最大背伸，尺橈偏中立位或輕度尺偏位，筒狀手術巾墊于腕關節(jié)后側，距舟骨結節(jié)5 mm做一3 mm橫切口，鈍性分離大多角骨表面的大魚際肌，于舟骨結節(jié)掌側游離緣下方約2 mm處進針，注射器針頭緊貼大多角掌側皮質表面刺破舟、大多角骨關節(jié)囊，穿針方向矢狀面平行第一掌骨外側緣，冠狀面與大魚際肌皮膚約呈45°，針尖指向尺背側橈骨Lister結節(jié)。骨錘敲入骨質約2 mm后C形臂X線機透視腕關節(jié)正側位、旋前45°和旋后45°斜位，確認注射器針頭延長線位于或接近舟骨的中心軸線，打入導針，測量導針深度減去4 mm 即為螺釘長度?？招你@沿導針擴髓后擰入1枚空心加壓無頭螺釘，再次透視確認骨折復位、螺釘位置良好，無菌敷料包扎，石膏托制動。

1.2.2 術后處理 術后預防感染使用頭孢唑林鈉。石膏制動腕關節(jié)，采用背側石膏托，不必固定拇指，石膏遠端至掌指關節(jié)處，個別患者腕背皮膚條件不佳也可采用掌側石膏托，遠端位于掌橫紋近側避免影響掌指關節(jié)屈曲。抬高患肢，麻醉清醒后立即活動手指，采用“六動作”手指練習法功能鍛煉，分步驟主動屈伸各指指間關節(jié)、掌指關節(jié)，內收、外展、對指、對掌等以利于消腫及早期恢復肢體功能。14 d后拆線拆除外固定，可拆卸的支具繼續(xù)固定2周，期間取下支具間斷行腕關節(jié)主動活動，逐漸增加握力練習，骨折線相對于腕舟骨矢狀面呈斜行且靠近近端的骨折，酌情延長石膏制動時間確保骨折部位穩(wěn)定。術后第2、4、8、12、15周復查腕關節(jié)X線片了解骨折愈合情況，根據骨折愈合情況，一般于術后3個月開始行無保護及接觸性的訓練，逐漸恢復正常訓練。

1.3 評價標準 (1)采用Mayo腕關節(jié)功能評分系統(tǒng)評估療效，評價內容包括疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍、握力4方面，每項25分，滿分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79為可，<65分為差。(2)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)問卷調查用來評定患者疼痛情況，無痛為0分，疼痛越重分數越高，最高10分。(3)末次隨訪記錄雙腕屈伸及尺橈偏的關節(jié)活動度(range of motion，ROM)，握力器測握力，對比兩側腕關節(jié)屈伸、尺橈偏總ROM和握力。

2 結 果

15例均順利完成手術，術中出血1～5 ml，平均(2.5±1.02) ml；手術時間(切開皮膚至皮膚完成縫合)35～60 min，平均(44.73±5.67) min；術中手術順利，無骨折移位，無導針斷裂。術后復查X線片骨折復位良好，螺釘位置正確。15例術后均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均(18.13±8.68)個月，骨折均愈合良好，愈合率100%；其中7例8周愈合，7例12周愈合，1例15周愈合，平均愈合時間(10.33±2.29)周。術后手術切口及深部無感染、神經肌腱損傷、骨不愈、創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎、內固定物松動等并發(fā)癥。Mayo評分優(yōu)14例，良1例為85分，患者僅在負重下背伸腕關節(jié)最大范圍時感中度疼痛，不能忍受，腕關節(jié)活動尚正常，可恢復原有工作及訓練，握力正常，2例患者天氣變化時偶有輕微疼痛。VAS評分0分12例，4分1例, 1分2例。末次隨訪記錄雙腕屈伸、尺橈偏的ROM及雙手握力對比，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05，表1)，典型病例見圖1。1例VAS評分4分患者，Mayo評分85分，該患者術后疼痛及Mayo評分較低可能與患者受傷時間長(14 d)有關，腕舟骨腰部骨折線偏向近端并呈斜行不穩(wěn)定，骨折愈合時間相對較長約15周，手術后為確保穩(wěn)定及骨折愈合延長石膏外固定時間，不能早期進行功能活動等因素相關，該典型病例見圖2。

3 討 論

軍事訓練傷中骨關節(jié)損傷占較大比重(62.46%)。其中骨折以四肢遠端為多，腕舟骨骨折占所有骨折的25.66%。腕舟骨骨折好發(fā)于年輕戰(zhàn)士，常見于新訓戰(zhàn)士入伍后早期接受軍事訓練時受傷，本研究患者新訓戰(zhàn)士及列兵共11例，占73.3%，與文獻[4]報道基本相符。腕舟骨骨折按骨折部位分類，腰部骨折約占66.4%，為腕舟骨最多見骨折部位，本研究患者均為急性腰部骨折。軍事訓練致傷因素中前倒、木馬、障礙、器械等可使腕關節(jié)過度背伸、橈偏，腕舟骨被大、小多角骨及橈骨遠端相互擠壓而導致骨折。本組病例以器械訓練受傷居多，占46.7%，單杠1例為下杠不穩(wěn)摔傷導致，其余6例為雙杠訓練倒立下杠時腕關節(jié)與杠發(fā)生擠壓、撞擊導致骨折。雙杠訓練時均為左手支撐身體下杠，本研究雙杠訓練受傷6例均為左側，原因為下杠時患者體力下降、單手支撐整個身體加上訓練快結束而思想懈怠，此時極易受傷。

腕舟骨骨折因血供特點，骨折近端血運中斷，易發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合和近極缺血性壞死。舟骨骨折后愈合方式為依靠膜內成骨的方式，沒有初始外骨痂提供初步的穩(wěn)定和支撐，骨折引起肢體腫脹、關節(jié)腔積血后腕關節(jié)內潛在的應力增加，加上腰部骨折斷端浸泡于腕關節(jié)液中，諸多原因使得腕舟骨骨折有較高的不愈合率。石膏固定是常用的治療方法，但據報道仍有10%～12%患者固定后發(fā)生骨折不愈合，移位的腕舟骨骨折石膏固定不愈合率高達14%～50%。長時間石膏制動對于軍人來說不易耐受，不易遵醫(yī)囑完成固定時間，石膏遮擋不易通過X線片檢查來評估骨折愈合情況。目前對于石膏固定時間也無具體的共識，骨折后嚴重影響官兵的日常生活及軍事訓練。長期的固定會導致固定關節(jié)的活動度丟失，需要長時間的功能訓練。

隨著手術透視技術的發(fā)展，經皮微創(chuàng)置釘技術成熟，逐漸成為急性腕舟骨骨折的首選術式。經皮螺釘內固定手術創(chuàng)傷小，愈合率高，康復速度快，能使患者及時投入工作和訓練。文獻[9]報道12例運動員行經皮螺釘內固定治療穩(wěn)定的腕舟骨骨折，患者平均愈合時間為5.8周，較石膏固定等傳統(tǒng)治療愈合更快。Slade等通過CT評估27例患者背側入路經皮螺釘固定后平均愈合時間為12周，其中急性骨折的僅為8周，本研究通過腕關節(jié)X線片評估平均愈合時間(10.33±2.29)周，與文獻[10]報道接近，僅1例患者愈合時間為15周，術后Mayo評分最低為85分，提示骨折愈合時間可能與術后功能相關。手術取掌側經皮入路的優(yōu)勢是術中體位擺放較背側入路容易，避免損傷腕背神經、肌腱。蔣繼樂等對比18例掌側、10例背側經皮加壓螺釘內固定術病例，結果顯示，背側入路組平均手術時間較掌側入路組長21 min。急性舟骨骨折背側成角畸形及掌側粉碎的腰部骨折，選用掌側入路可以術中背伸腕關節(jié)解除掌側皮質嵌插，復位骨折，若骨折明顯粉碎和塌陷，轉為開放入路取橈骨遠端植骨較背側入路具有優(yōu)勢。本研究利用注射器針頭引導，保證導針一次性準確置入，避免反復穿針、透視。術前可預先放置C形臂X線機于手術桌面上、下方，利用注射器針頭穿針定位，術中活動上肢就可完成多角度透視。掌側經皮入路原則上適合用于腰部橫形骨折，掌側入路對于斜行骨折置入螺釘常不能垂直于骨折線獲得充分的加壓，本研究有5例斜行骨折患者使用全螺紋螺距漸變的Acutrak釘(圖1C)，經舟骨中軸線置入22 mm長螺釘復查均已愈合，使用Acutrak釘不需擔心遠端螺紋是否完全通過骨折線的問題。本研究15例均采用掌側入路，平均手術時長(44.73±5.67)min，術中出血平均(2.5±1.02)ml，手術創(chuàng)傷小、時間短，術中操作順利，無反復定位透視，術中透視及術后X線檢查提示螺釘位置正確。術后早期功能鍛煉，不限制拇指活動，術后2周內石膏制動減輕疼痛 “六動作”手指練習法功能鍛煉手指屈伸肌及骨間肌蚓狀肌功能，2周后行腕關節(jié)活動及握力鍛煉，遠期隨訪未發(fā)現骨不愈合、內固定松動、近側骨壞死、舟骨骨不愈性腕骨塌陷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，腕關節(jié)功能恢復滿意，優(yōu)良率100%，可能與本研究患者年輕、低能量損傷、早期手術和功能康復有關。

筆者總結術中注意事項：(1)定位穿針點舟骨結節(jié)遠端，大多數患者背伸腕關節(jié)可捫及腕舟骨與大多角骨的關節(jié)間隙，有時因腫脹捫及不清，可定位腕橫紋以遠5～10 mm處。腕舟骨結節(jié)在腕關節(jié)極度橈偏時明顯，可以協(xié)助定位，標記好舟骨結節(jié)后轉為腕背伸、尺橈偏中立位或輕度尺偏位操作。(2)切開皮膚、鈍性分離大魚際肌，橈動脈掌淺支距離舟骨結節(jié)橈側約5 mm，鈍性分離避免損傷，舟骨大多角骨間關節(jié)囊直接用注射器針頭穿針，保留關節(jié)囊不切開有利于固定注射器針頭，急性骨折注意有無暗紅色積血流出，若無出血可能誤入腕掌關節(jié)間隙。剝離大多角骨表面的大魚際肌，有助于導針更加貼服大角骨棘以獲得更好的冠狀面角度。(3)穿針體位為腕關節(jié)充分背伸，尺橈偏中立位，內收拇指自然貼于手掌橈側后，矢狀面穿針方向平行于第一掌骨橈側緣，根據腕關節(jié)背伸角度調整冠狀面角度。需注意腕關節(jié)背伸角度越大則舟骨趨向于拉長及平行，穿針冠狀位角度應相應減小，使用腕關節(jié)充分背伸避開大多角骨，尺橈偏中立位穿針，此時舟骨長軸延長線基本平行與第一掌骨橈側皮緣，有利于掌握和調整穿針方向，對于腕舟骨掌側皮質粉碎伸腕可糾正骨折畸形。大多角骨棘的阻擋可使注射器針頭有過度垂直的趨勢，導致與冠狀面角度過大不能指向橈骨Lister結節(jié)，需注意，還有穿針過于減少冠狀面角度，可能會出現以大多角骨棘為支點杠桿使進針點移至舟骨結節(jié)表面或導針偏心。(4)透視滿意后，注射器經骨錘緩慢敲入，注意注射器針尖易折斷，需及時更換，大多數20 ml、50 ml注射器針頭可通過直徑1.2 mm導針(需術前證實)，但選用導針必須以螺釘、空心轉頭能通過為前提，選用大直徑導針可有效避免斷裂或彎曲，進針約25 mm，要避免導針過長、術中體位變化導致斷裂，C形臂X線機監(jiān)視下沿導針擴髓，避免擴髓深度不足導致擰入螺釘后骨折處撐開，或轉透關節(jié)面導致螺釘松動不能產生有效加壓。腕舟骨長度約為25 mm，兩端埋頭后螺釘長度以22 mm為宜，擰入螺釘時注意透視螺釘位置，完全擰入前取出導針，再次擰緊螺釘加壓骨折。

綜上所述，經皮加壓螺釘內固定術是治療軍事訓練傷致急性腕舟骨腰部骨折的有效方法，采用注射器針頭定位透視后引導導針置入，方法簡單、有效，手術時間短，術后避免了長時間石膏制動產生的關節(jié)僵硬，早期手術，早期康復，盡早參加工作和訓練。