高海峰，苑亞東，孫 楊，段宇龍，高 俊，路彥賓

疲勞性骨折常發(fā)生于高強(qiáng)度訓(xùn)練或長時間行軍以后，因此又稱為行軍性骨折或應(yīng)力性骨折。脛骨是疲勞性骨折最常見的部位。本文回顧性分析脛骨疲勞性骨折的X線片和MRI影像資料，旨在提高其早期診斷，做到提前干預(yù)、及時治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2018-12至2021-12武警河南總隊(duì)醫(yī)院經(jīng)臨床診斷及隨訪證實(shí)為脛骨疲勞性骨折50例患者資料，均為軍人。男45例，女5例，年齡18～22歲，平均(20±2)歲。所有病例短期內(nèi)均有集訓(xùn)史、長途行軍史及大強(qiáng)度訓(xùn)練史，局部表現(xiàn)為輕度腫脹或疼痛，但疼痛較輕，休息時緩解。

1.2 檢查方法 采用X線攝影(Philips DR設(shè)備)正側(cè)位投照及MRI(美國GE Signa HDxt 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀)檢查。MRI采用多方位(軸位、矢狀位、冠狀位掃描均為平掃)、多序列檢查。MRI掃描序列包括SE-T1WI、FSE-TWI、STIR。所有序列層厚3.0 mm、層距0.3 mm。SE-TWI序列：TR 600 ms，TE 20 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，NEX 3；FSE-TWI序列：TR 3500 ms，TE 60 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，NEX 3；STIR：TR 3500 ms，TE 25 ms，TI 200 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，NEX 3。

1.3 結(jié)果 (1)骨髓水腫：50例MRI檢查均顯示不同程度骨髓水腫(圖1A、圖2A)，陽性率為100%。40例X線片骨質(zhì)均顯示正常(圖1B)。僅5例X線片顯示骨質(zhì)密度增高；(2)骨膜反應(yīng)：32例MRI檢查顯示層狀或丘狀骨膜反應(yīng)，陽性率為64%。其中僅3例X線片顯示骨皮質(zhì)稍增厚；(3)骨折線：10例MRI檢查顯示骨折線(圖2A)，陽性率為20%。其中2例X線片顯示骨皮質(zhì)增厚、骨質(zhì)密度增高(圖2B)。軟組織異常：15例MRI檢查可顯示周圍軟組織輕度腫脹，且伴有水腫或出血等(圖2A)，陽性率為30%。本組50例X線片檢查軟組織均未見異常。骨折位置：50例中脛骨骨折發(fā)生位置分別為上段35例(70%)，中段10例(20%)，下段5例(10%)。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 大部分學(xué)者認(rèn)為，疲勞性骨折是一種累積性應(yīng)力性損傷，是由節(jié)律反復(fù)的閾下刺激引起的骨連續(xù)性破壞，以骨破壞與重建同時進(jìn)行為病理特征，多發(fā)生于高強(qiáng)度訓(xùn)練后的軍人。關(guān)于早期疲勞性骨折暫無明確的定義，高明等報(bào)道，X線片及CT無陽性表現(xiàn)，MRI顯示骨髓腔內(nèi)水腫和骨折線，也可診斷為早期疲勞性骨折。本研究中疲勞性骨折的早期更傾向于MRI陽性(骨髓水腫、骨膜反應(yīng)、骨折線等)、X線片出現(xiàn)骨折線之前。脛骨疲勞性骨折臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)小腿局灶性疼痛，查體局部有腫脹。本研究15例MRI檢查可顯示周圍軟組織輕度腫脹，且伴有水腫或出血。孫鳳霞等認(rèn)為，脛骨上段容易發(fā)生骨折是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包含肌肉-骨骼平衡失調(diào)、脛骨上段解剖特點(diǎn)、軍人獨(dú)特的運(yùn)動訓(xùn)練等，最終導(dǎo)致疲勞性骨折。本研究脛骨上段骨折高達(dá)70%，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。

2.2 影像診斷方法比較 X線檢查常不能明確顯示早期脛骨疲勞性骨折骨折線，約2周后方可顯示骨質(zhì)骨膜增生、硬化。所以X線片對早期脛骨疲勞性骨折的診斷檢出率低，僅為15.0%～35.0%。而呂松等在對76例疲勞性骨折新兵研究中發(fā)現(xiàn)，57例早期X線片并無明顯骨折線，漏診及誤診率高達(dá)75%。本研究50例MRI檢查均有異常影像的表現(xiàn)(骨質(zhì)水腫、骨膜反應(yīng)、骨折線、軟組織異常)，早期X線片表現(xiàn)為異常(骨質(zhì)密度增高、骨皮質(zhì)增厚)的僅有10例，X線片檢出率僅為20%，漏診率高達(dá)80%，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道較為一致。CT無法明確顯示早期脛骨疲勞性骨折骨小梁的微損傷。放射性核素掃描(emission computerized tomography，ECT)被認(rèn)為是檢查骨應(yīng)力性損傷最好的方法，但其較差的空間分辨率、較低的特異性不利于臨床普遍運(yùn)用。近年來，運(yùn)用超聲診斷疲勞性骨折也有研究和探索，但超聲主要通過骨折處骨膜的變化、血流的灌注等來監(jiān)測和篩查，不能完全觀察到骨折早期內(nèi)部骨松質(zhì)的全面影像。MRI不僅能顯示骨松質(zhì)內(nèi)部的變化，即骨小梁、微小血管斷裂變化(MRI常表現(xiàn)為骨髓水腫、出血、骨折線等)，更能顯示骨皮質(zhì)骨膜的變化，包括骨膜增厚、斷裂、水腫等，甚至更能明確顯示骨折周圍肌肉、肌腱及韌帶的損傷等。MRI較X線片、CT、ETC、超聲設(shè)備具有無創(chuàng)性、多角度、多參數(shù)、全面性等優(yōu)勢。因此，文獻(xiàn)[9,10]認(rèn)為，MRI是診斷疲勞性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，成為疲勞性骨折早期診斷最佳的檢查方法。

2.3 影像學(xué)特征 骨髓水腫是疲勞性骨折最早、最常見的MRI征象。TWI序列及STIR序列對骨髓水腫顯示較好，尤其是 STIR序列顯示效果更優(yōu)。本研究50例均出現(xiàn)不同程度骨髓水腫，骨髓水腫陽性率高達(dá)100%。關(guān)于疲勞性骨折早期是否單純表現(xiàn)為骨挫傷，觀點(diǎn)不一，筆者認(rèn)為，在骨皮質(zhì)損傷之前松質(zhì)骨(骨小梁)可能已經(jīng)存在微損傷，本研究40例X線表現(xiàn)正常的患者M(jìn)RI僅僅表現(xiàn)為骨水腫，經(jīng)過后期隨訪復(fù)查X線片、MRI被證實(shí)為疲勞性骨折。所以在日常診療中，對于X線片表現(xiàn)為陰性但有臨床癥狀的患者，不能輕易排除疲勞性骨折的早前診斷，建議進(jìn)一步行MRI掃描，若MRI提示骨髓水腫，應(yīng)早期診斷、提前干預(yù)、及時治療，避免病情繼續(xù)發(fā)展，可有效減少部隊(duì)傷病員的數(shù)量；骨膜增生、骨膜水腫在TWI顯示較清晰，表現(xiàn)為層狀或丘狀增厚骨膜的等或略高信號。本研究中35例能清晰顯示。TWI、TWI 顯示的“雙低”信號改變的骨折線是疲勞性骨折的直接征象，骨折處血腫機(jī)化或纖維骨痂可能和此有關(guān)，本研究10例均顯示此征象；疲勞性骨折往往伴隨周圍軟組織損傷，本研究15例骨折周圍軟組織出現(xiàn)水腫、出血。

2.4 鑒別診斷 脛骨疲勞性骨折需與脛骨炎性病變(骨膜炎、骨髓炎等)、腫瘤性病變(骨肉瘤、骨樣骨瘤等)相鑒別。骨膜炎的骨膜反應(yīng)呈平行狀，光滑規(guī)整，與疲勞性骨折的丘狀骨膜反應(yīng)有所區(qū)別。骨髓炎具有范圍較大的骨膜增生、骨質(zhì)硬化，但是沒有明確骨折線。骨肉瘤一般具有溶骨性破壞、軟組織腫塊、柯氏三角等特征；骨樣骨瘤常常出現(xiàn)的瘤巢以及典型的臨床疼痛規(guī)律可以鑒別。疲勞性骨折顯示為骨髓水腫、骨膜增生、骨折線，無骨質(zhì)破壞及腫瘤骨的形成，結(jié)合臨床容易鑒別。

綜上所述，MRI在脛骨疲勞性骨折早期診斷具有獨(dú)特的診斷價值。尤其對于X線片表現(xiàn)為陰性的軍人，不能輕易排除脛骨疲勞性骨折的診斷，需結(jié)合MRI檢查做到早期診斷、提前干預(yù)、及時治療。