楊云飛，黃立軍，夏紀(jì)元，夏慶福，趙國峰，田新奇，劉 暢

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是累及機體中軸骨骼的慢性病，屬風(fēng)濕病范疇，表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)慢性炎癥性改變。脊柱關(guān)節(jié)炎屬于其中的一種亞型，患病率為2%左右，其病理改變?yōu)轫g帶附著處病變，導(dǎo)致韌帶骨化、關(guān)節(jié)纖維或骨質(zhì)強直、椎體骨質(zhì)疏松、肌肉僵硬萎縮及脊柱后凸畸形。AS脊柱后凸畸形患者合并椎體及椎間盤破壞性改變，即Andersson損害(AL)，通常由AS患者受到輕微創(chuàng)傷引起，相關(guān)報道顯示，其發(fā)病率為15%～28%。AS患者隨著病情的進展，后期因背部疼痛不適出現(xiàn)脊柱后凸畸形，主要表現(xiàn)為脊柱矢狀面失衡，導(dǎo)致身體生物力學(xué)變化，背部肌肉長期處于拉伸狀態(tài)，出現(xiàn)肌肉活動受限、疲勞及疼痛等癥狀，不能平躺及正常行走困難，部分患者甚至有呼吸和消化功能受累。所以對于該類患者，脊柱矯形手術(shù)往往成為唯一有效的治療方式。PSO是治療AS合并胸腰椎后凸畸形的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，同時在AS合并椎板AL重度脊柱后凸畸形患者中，給予病損處清除壞死骨質(zhì)截骨矯形后凸畸形，手術(shù)難度較大，應(yīng)用該術(shù)式治療的患者數(shù)量有限。本研究旨在評估腰椎后路截骨手術(shù)矯正AS合并重度胸腰椎后凸畸形的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020-10至2021-06于北京大望路急診搶救醫(yī)院行手術(shù)矯形治療AS合并胸腰椎后凸畸形患者11例，其中合并AL 1例。男10例，女1例，年齡29～40歲，平均(32.82±3.43) 歲，病史(9.54±2.81)年，后凸發(fā)生時間(5.72±2.49)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用L椎弓根PSO楔形截骨；(2)隨訪時間≥6個月；(3)截骨椎體在L進行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前冠狀面脊柱側(cè)凸>10°；(2)合并嚴(yán)重心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病。

患者入院時均有腰背部疼痛，活動受限，勞累后出現(xiàn)呼吸費力，伴有不同程度胸腰椎后凸畸形，并且雙目不能平視前方。術(shù)前拍攝站立位全脊柱X線片及全脊柱3D成像，了解脊柱病變情況，結(jié)果顯示脊柱三柱均出現(xiàn)明顯骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)融合，呈現(xiàn)典型的椎體“竹節(jié)樣”改變。肺功能檢測顯示均有不同程度呼吸功能異常。

1.2 影像學(xué)參數(shù)與臨床資料 (1)角度參數(shù)，采用Surgimap軟件于脊柱全長正側(cè)位X線片上測量相關(guān)角度，包括：全脊柱后凸角(GK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)(腰椎前凸為正值，后凸為負(fù)值)、矢狀面偏移(SVA)(C鉛垂線位于S后上角前方為正值，后方為負(fù)值)。(2)臨床資料，收集患者手術(shù)失血量/時間、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分、視覺模擬量表/評分(VAS)等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 設(shè)計截骨部位與角度 截骨術(shù)的角度設(shè)計根據(jù)術(shù)前測量的頦眉角來確定。在照片上，測量連接下頦至眉毛連線與地面垂直線之間的角度，即頦眉角。本研究中均采用L進行截骨，具體如下：矯正角度小于30°，則僅進行L經(jīng)椎弓根V型截骨；矯正角度大于30°，在經(jīng)L截骨的基礎(chǔ)上于椎體內(nèi)(椎體中部)放入椎間融合器(Cage)；AS合并AL，去除損害椎體終板，置入椎間融合器，進行脊柱后凸矯形。

1.3.2 手術(shù)步驟 患者采用經(jīng)口清醒插管，自主翻身，根據(jù)畸形程度于胸腹部墊多塊軟枕使腹部抬高，使頭頸部、上下肢處于自然懸垂?fàn)顟B(tài)(呈弓形)，額部及雙膝部墊軟墊。首先，于預(yù)定截骨椎體上下端置入8枚螺釘；然后行椎管減壓探查松解L上下神經(jīng)根，充分保護神經(jīng)根，行雙側(cè)椎弓根及椎體后柱“V”形切除(PSO)截骨，內(nèi)側(cè)去除椎體后方骨質(zhì)使椎管前方貫通。具體方案如下：(1)經(jīng)L截骨后，逐漸去除胸腹部的墊高軟枕墊，利用手術(shù)體位和器械力量進行矯形，以脊柱前柱為支點，逐漸閉合后截骨區(qū)，使椎體三柱達到骨接觸緊密閉合。(2)若存在AL，經(jīng)椎間隙去除損壞的椎間盤、終板，椎間隙前方填塞骨粒以充分融合，椎體間放置椎間融合器防止塌陷，閉合后方上下椎體。最后，再次進行截骨上下椎體各增加1對椎弓根螺釘，最后放置長棒，替換衛(wèi)星棒，減壓椎板間連接板固定并植骨融合，加強固定。再次進行截骨處透視，確保截骨角度。

2 結(jié) 果

手術(shù)順利，手術(shù)耐受性較好，無神經(jīng)損傷癥狀，手術(shù)時間平均為(369.36±46.15)min，出血量為(1372.72±128.56)ml，術(shù)中回吸收量為(893.27±124.88) ml，未出現(xiàn)硬膜撕裂、腦脊液漏等并發(fā)癥。患者術(shù)后均在5 d左右拔除引流管，傷口Ⅰ期愈合。其中7例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹壁疼痛，大便干燥、經(jīng)對癥處理癥狀消失。4例出現(xiàn)腹脹不適癥狀，經(jīng)藥物對癥處置后緩解?；颊呱砀咂骄黾?13.91±7.97)cm。術(shù)后給予常規(guī)隨訪，平均(9.18±1.99)個月。隨訪時拍攝全脊柱X線正側(cè)位片見脊柱后凸矯正角度未丟失，截骨面無塌陷，椎板植骨處已達到骨性融合，內(nèi)固定裝置在位良好。AS脊柱后凸畸形矯正相關(guān)數(shù)據(jù)見表1，術(shù)前、術(shù)后矯正對比見圖1、2。術(shù)后隨訪中，患者無繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，自覺偶有腰背部疼痛不適，表示對手術(shù)矯正滿意，生活質(zhì)量得到明顯改善。

3 討 論

3.1 AS后凸畸形的病變特點及治療方法 AS累及脊柱病變主要表現(xiàn)骨侵蝕、增生骨化，關(guān)節(jié)融合僵硬，屈伸旋轉(zhuǎn)活動受限。同時臨床觀察可見，待脊柱關(guān)節(jié)骨化融合完全后，患者背部疼痛可逐漸緩解。但此時患者胸椎后凸增加，腰椎前凸減少，脊柱生理曲線丟失，頭面部不能直視前方，導(dǎo)致患者視野縮小，生活質(zhì)量下降。同時，由于肋椎關(guān)節(jié)融合及肋緣內(nèi)收壓迫上腹部，使上腹部容積減小，呼吸費力，常出現(xiàn)呼吸困難、腸梗阻等癥狀。為了滿足患者工作和生活的需要，進行脊柱截骨矯形手術(shù)是唯一的治療方法。理想的脊柱截骨應(yīng)通過單一手術(shù)入路實現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)減壓、脊柱畸形矯正和脊柱穩(wěn)定性。1945年，Smith-Petersen報道了脊柱后路截骨術(shù)(Smith-Petersenosteotomy, SPO)，此后在此基礎(chǔ)上，又發(fā)展出了Zeilke多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)。兩種方法均采用“V”形切除后關(guān)節(jié)突及部分椎板，通過打開椎體前間隙閉合后柱。但是此截骨方式存在以下缺點：(1)若前縱韌帶斷裂，則椎體移位損傷脊髓；(2)單節(jié)段SPO截骨只能矯正10°后凸畸形；(3)后路多節(jié)段截骨術(shù)后外力矯正量難以控制；(4)前路椎體開放，椎體間缺乏支撐，易形成假關(guān)節(jié)。

本研究中，患者均采用L單節(jié)段PSO截骨矯形，術(shù)前設(shè)計截骨角度，如矯正角度在30°內(nèi)，則僅進行L椎體PSO截骨；如矯形角度超過30°，則在L椎體PSO截骨的基礎(chǔ)上椎體內(nèi)放入Cage，以防止椎體塌陷及增高后凸矯形率。術(shù)中操作時在充分保護頸椎的情況下，撤出腹部墊高墊，逐漸使腹部貼近體位墊，并同時抬高肩膀使得椎體后柱充分閉合，達到最大矯形程度術(shù)中抬高肩膀復(fù)位可大大增加后凸矯形程度，并且可避免頸椎骨折及頭面部壓瘡的發(fā)生。

3.2 Andersson損害病變特點及治療方法 AL在1937年首次被提出定義，這些破壞性的脊柱變化被稱為“Andersson病變”，AL的病因有多種可能性，包括感染、炎癥、創(chuàng)傷和機械應(yīng)力。根據(jù)病因?qū)W，Cawley等將這些病變分為局部病變和廣泛病變，并且將其分為A型至E型，其中最嚴(yán)重的形式為E型。由于缺乏明確的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理生理學(xué)特征，定義為“椎間盤病變”“破壞性椎體病變”和“假關(guān)節(jié)”。AL可導(dǎo)致脊柱假關(guān)節(jié)、加重后凸畸形、矢狀面失衡和疼痛。近年來，單一后路手術(shù)治療AL越來越流行。Zhang等采用經(jīng)椎弓根截骨和椎間盤切除截骨技術(shù)治療AL，術(shù)后效果滿意。Wang等采用單次后入路清除假關(guān)節(jié)，并進行骨移植治療此類患者，實現(xiàn)了損傷節(jié)段牢固融合。本次研究中給予內(nèi)固定，并實現(xiàn)脊柱后凸畸形矯正。

本研究中，患者L椎體間存在假關(guān)節(jié)及AL，并且患者術(shù)前站立位片與全脊柱CT顯示損傷處可見部分活動，脊柱穩(wěn)定性較差。所以對于AL的治療，主要原則是融合和畸形矯正。術(shù)中病損椎體終板處可見大量纖維組織侵蝕和反應(yīng)性硬化骨，椎間形成假關(guān)節(jié)，椎體未能充分融合，術(shù)中將病損周圍硬化骨徹底清除，直至暴露新鮮的松質(zhì)骨，并進行椎弓根下緣截骨。采用閉合楔形截骨術(shù)(CWO)，矯形步驟同AS，矯形后椎體前柱張開，于椎體間隙內(nèi)填充碎骨支撐及Cage，避免高度丟失，使其術(shù)后獲得堅固的融合。

3.3 AS后凸畸形截骨部位和截骨角度的選擇 AS往往累及整個脊柱，累及頸椎后導(dǎo)致頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限，并且代償能力較差，因此，在截骨矯形過程中，術(shù)前應(yīng)規(guī)劃截骨角度，術(shù)中精確截除椎體，避免造成矯枉過正。本研究中，截骨術(shù)的角度根據(jù)術(shù)前下頦和眉連線與地面垂線角來確定，即頦眉角，確?；颊咝g(shù)后視野范圍。此外，截骨矯正角度還應(yīng)考慮患者的專業(yè)因素，對于辦公室工作者，截骨角度應(yīng)適當(dāng)保留頦眉角。

理論上，PSO通常在脊髓圓錐和馬尾水平的腰椎中進行，比在胸脊髓水平執(zhí)行PSO更安全；然而，有報道稱在胸椎中進行了PSO截骨術(shù)，而筆者更推薦在腰椎進行。本研究中，經(jīng)椎弓根“V”形截骨技術(shù)通過縮短后柱來矯正后凸，前柱高度保持穩(wěn)定，并且骨質(zhì)較差及后凸角度較大的患者椎體內(nèi)放置Cage，使其在矯形的過程中防止椎體的塌陷，較好避免了術(shù)后患者高度丟失。

3.4 AS后凸畸形矯正術(shù)后并發(fā)癥 AS脊柱后凸畸形行腰椎PSO截骨，在矯正脊柱后凸期間，神經(jīng)損傷的并發(fā)癥可能會減少，但在PSO截骨術(shù)、椎管矢狀面成角、硬膜囊折曲和變形以及術(shù)中出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定后，神經(jīng)損傷并發(fā)癥不能忽視。因此，通常在L或L處選擇截骨節(jié)段，以增加脊髓對椎管局部變形的耐受性。另外，腰椎椎體較大，相對于其他椎體更易操作且矯形程度較大，并且腰椎椎弓根粗大，易于置釘。有學(xué)者認(rèn)為，腰椎截骨以糾正脊柱后凸畸形，可以有效地恢復(fù)人體整體直立體位，同時可減輕因脊柱后凸畸形引起的肋緣對腹腔臟器的壓迫，改善腹式呼吸，恢復(fù)視力水平。

據(jù)報道，PSO截骨后的連接棒失效率高達15.8%。與僅使用兩根縱向長棒相比，使用多根棒有助于預(yù)防早期棒失效，并有助于成功愈合。當(dāng)使用具有衛(wèi)星棒的4根連接棒時，桿的故障率明顯低于使用兩根縱向連接桿。Buchowski等報告的神經(jīng)功能缺損率為11%，其中硬腦膜屈曲和背側(cè)撞擊是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)問題的最常見原因。一般來說，PSO采用單一后路方法可以提供腰椎后凸畸形的大量矯正。然而，該手術(shù)過程也存在一些風(fēng)險，如內(nèi)固定失敗、融合失敗和由于操作導(dǎo)致的截骨術(shù)周圍的神經(jīng)損害。本組患者中，7例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹壁肌肉酸痛，4例術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹，食欲欠佳，考慮為脊柱矯形后腹部肌肉及胃腸道器官牽拉所致，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。1例出現(xiàn)術(shù)后一側(cè)肢體活動不利，顱腦核磁顯示急性缺血性腦梗死，考慮術(shù)中顱腦低垂及術(shù)中控液所致，給予內(nèi)科對癥治療后，病情緩解，未出現(xiàn)明顯后遺癥。1例高齡患者術(shù)后7 d出現(xiàn)急性顱內(nèi)出血，考慮高齡患者血管條件差所致，經(jīng)內(nèi)科干預(yù)治療，病情得到明顯緩解。

綜上，腰椎后路經(jīng)PSO及經(jīng)AL處清創(chuàng)、截骨治療AS后凸畸形，可實現(xiàn)椎體截骨矯正，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點，可以對AS后凸畸形帶來較為滿意的治療效果。但本研究病例數(shù)較少，未設(shè)計對比研究，隨訪時間較短，故長期效果還有待臨床大量病例長時間隨訪觀察。我們將繼續(xù)收集病例，進一步對比分析PSO對AS合并重度胸腰椎后凸畸形的安全性及有效性。