誤吸是指數(shù)量不等的液體或微小顆粒在意外的情況下通過聲門進入下呼吸道的一種臨床不良事件，會導致患者發(fā)生吸入性肺炎，嚴重者引起窒息，危及患者生命安全

。 機械通氣是指通過呼吸機支持，維持患者氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積， 是臨床救治危重患者常用的有效措施

。 機械通氣破壞了患者的吞咽和咳嗽反射功能， 使患者無法通過吞咽和咳嗽機制進行自我防御保護，從而容易發(fā)生誤吸。 研究表明，機械通氣患者是誤吸高危人群， 發(fā)生誤吸的風險為11.4%

。國外研究表明， 因誤吸導致的吸入性肺炎占肺炎住院患者的5%～15%，其死亡率20%～65%

。國內(nèi)研究報道，機械通氣患者并發(fā)吸入性肺炎的概率是普通患者的4 倍

。 米元元等

對機械通氣患者的誤吸預(yù)防管理進行了證據(jù)總結(jié)， 未將機械通氣患者誤吸危險因素，如腹內(nèi)壓管理等相關(guān)內(nèi)容納入證據(jù)中，且近年來，機械通氣誤吸預(yù)防管理相關(guān)證據(jù)有所更新。 本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于機械通氣患者誤吸預(yù)防與管理的相關(guān)研究， 并采用循證醫(yī)學的方法對證據(jù)進行評價、綜合和總結(jié)，為構(gòu)建機械通氣患者誤吸預(yù)防管理方案和開展臨床實踐提供借鑒和參考。

1 方法

1.1 確定問題 本研究根據(jù)PICO 原則確立循證問題。P（population）為機械通氣患者；I（intervention）為基于最佳證據(jù)的機械通氣患者誤吸預(yù)防管理措施；C（comparison）為目前常規(guī)機械通氣患者誤吸預(yù)防管理措施；O（outcome）指誤吸發(fā)生率。

主要是掌握語法規(guī)則，理解語言邏輯，遵守交際規(guī)則，從而形成準確而規(guī)范的表達能力。建議普通高中每周開設(shè)一節(jié)語法或邏輯課，授課內(nèi)容主要包括古代漢語語法規(guī)則，如通假字、古今異義、詞類活用、特殊句式等；現(xiàn)代漢語語法規(guī)則，重點是句法、修辭和應(yīng)用文寫作，等等。

1.2 檢索策略 按照“6S”證據(jù)金字塔模型

從上至下依次檢索：UpToDate、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ Best practice、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、 美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network,GIN）、 加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫 （Canadian Medical Association:Clinical Practice Guideline,CMA）、醫(yī)脈通、CINAHL、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索， 中文檢索詞主要包括（“誤吸”O(jiān)R“吸入性肺炎”O(jiān)R“返流”O(jiān)R“胃內(nèi)容物吸入”）AND（“氣管插管”O(jiān)R“氣管切開”O(jiān)R“機械通氣”）AND（“氣道管理”O(jiān)R“氣道護理”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“治療”O(jiān)R“管理”）。 中文指南網(wǎng)站以“誤吸”、“吸入性肺炎”、“機械通氣”作為關(guān)鍵詞進行檢索。 英文檢索詞主要包括 （“mechanical ventilator”O(jiān)R “tracheal intubation”O(jiān)R“tracheotomy” OR“artificial airway”O(jiān)R “Airway management”）AND（“pneumonia aspiration”O(jiān)R“respiratory aspiration”O(jiān)R “respriatory aspiration of gastric contents”O(jiān)R“aspiration”O(jiān)R“gastroesophagea reflux”O(jiān)R “aspiration Pneumoni*”O(jiān)R“ventilator associated pneumonia”）AND（“prevention and control”O(jiān)R“Nurs*”O(jiān)R“therapeuti*”O(jiān)R“management”）。 英文臨床實踐指南網(wǎng)以“mechanical ventilation”、“aspiration pneumonia”、“ventilator associated pneumonia” 為關(guān)鍵詞進行檢索。 檢索時間限為2017 年1 月—2021 年12月。

1.3 文獻納排標準 納入標準：研究對象為年齡≥18 歲的機械通氣患者；干預(yù)措施為誤吸預(yù)防管理相關(guān)內(nèi)容；研究類型為臨床決策、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價；中文或英文文獻。 排除標準：無法獲取全文；重復(fù)發(fā)表的文獻；文獻質(zhì)量評價等級不合格的文獻。

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索415 篇文獻，經(jīng)NoteExpress去重后余337 篇， 閱讀題目和摘要余291 篇，閱讀全文后余43 篇，最終納入研究18 篇，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.3.3 隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 Jansson等

研究關(guān)于“是否實現(xiàn)分配隱藏”、“是否實施雙盲法”、“隨訪是否完整，若不完整，是否采取措施處理失訪”為“不清楚”以及未隨機分配研究對象；Sole等

研究除了條目5、8、9 為“不清楚”或“否”外，其他條目均為“是”，Zhu 等

研究關(guān)于條目6、8、9 為“不清楚”或“否”外，其他條目均為“是”，研究設(shè)計較嚴謹，質(zhì)量較高。 3 篇隨機對照研究均予以納入，質(zhì)量評價結(jié)果見表4。

1.4.2 評價方法 所有文獻分別由經(jīng)過南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心和浙江省護理學會循證護理培訓的2 名研究生獨立進行文獻篩選和質(zhì)量評價，當二者意見發(fā)生分歧時，由第3 名專家（經(jīng)過循證護理培訓的主任護師）進行裁決。采用組內(nèi)相關(guān)關(guān)系系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）評價研究者之間的一致性，當ICC＜0.4，表示其一致性較差；當0.4≤ICC≤0.8 時，表示一致性一般；當ICC＞0.8 時，表示具有較高的一致性

。

1.5 證據(jù)分級、推薦級別和提取匯總 經(jīng)嚴格的文獻質(zhì)量評價后， 最終納入的文獻由2 名研究者進行證據(jù)提取和匯總。提取內(nèi)容包括作者、來源、類型、主題、發(fā)表時間及證據(jù)內(nèi)容，提取后雙方進行交叉核對并整理匯總。當不同來源的證據(jù)結(jié)論不一致時，遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先”原則。采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）

將證據(jù)劃分為1～5 級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。 同時，循證小組成員采用頭腦風暴法根據(jù)FAME 原則判斷證據(jù)的可行性（Feasibility）、適 宜 性（Appropriateness）、臨 床 意 義（Meaningfulness）、有效性（Effectiveness），判定證據(jù)的推薦強度為A 級（強推薦）或B 級（弱推薦）

。 循證小組成員由完成循證培訓的研究生2 名、 急癥重癥監(jiān)護室呼吸治療師3 名、管理者2 名、呼吸內(nèi)科學醫(yī)師1 名組成。

2 結(jié)果

1.4 文獻質(zhì)量評價

2.3.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 5 篇系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果見表3。 Khot 等

的研究條目2“不清楚”，吳金艷等

和孫超等

的研究條目7“不清楚”，5 篇系統(tǒng)評價條目4 和條目10 均為“否”或“不清楚”。 文獻整體研究設(shè)計較嚴謹，質(zhì)量較好，予以納入。

2.4 證據(jù)匯總 本研究從18 篇文獻中提取出54條證據(jù)，最終從護士培訓、誤吸風險評估、氣道管理、體位管理、胃腸道管理、用藥管理、誤吸識別7 方面整理出23 條證據(jù)，具體內(nèi)容見表5。

2.3.1 臨床指南質(zhì)量評價結(jié)果 1 篇臨床指南總體質(zhì)量評價為B 級，予以納入，各領(lǐng)域標準化百分比及總體質(zhì)量情況見表2。

20例OSAHS患者年齡在32～47歲之間,平均為（40.05±3.95）歲，全部為男性。平均體重指數(shù)（body mass index,BMI）為（28.49±2.86）kg/m2。

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

該次研究數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件測定，計量資料用（均數(shù)±標準差）的形式表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 納入文獻的一般特征 共納入文獻18 篇，11篇來自國外，7 篇來自中國，包括臨床決策5 篇

，臨床指南1 篇

，證據(jù)總結(jié)4 篇

，系統(tǒng)評價5篇

， 以上文獻中對于口咽分泌物4～6 h 吸引、模擬培訓和具體年齡的描述缺乏， 追蹤文獻后納入隨機對照研究3 篇

，具體見表1。

1.4.1 評價工具 根據(jù)英國2012 年更新的《臨床研究指南和系統(tǒng)評價》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）對臨床實踐指南進行評價

。 該工具包括范圍和目的、參與人員、文獻的嚴謹性、 清晰性、 應(yīng)用性以及獨立性6 個領(lǐng)域，共23 個條目。 每個條目的分值為1 分（很不同意）～7 分（很同意）。 計算每個領(lǐng)域的總得分并進行標準化，6 個領(lǐng)域的標準化分總和為該指南的最終得分。標準化公式為（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根據(jù)總分將指南劃分為3 級。 A 級 （推薦）：≥4 個領(lǐng)域得分均≥50%，可直接推薦；B 級（進行修改完善后可推薦）：3個領(lǐng)域得分均≥50%；C 級（不推薦）：≥4 個領(lǐng)域得分＜50%。 系統(tǒng)評價采用AMSTAR （Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具進行質(zhì)量評價

，該工具共包含16 個條目， 條目的評價選項主要為“是、否、部分是”，對每個評價項目做出判斷；臨床決策和證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具（critical appraisal for summaries of evidence,CASE）進行質(zhì)量評價

。隨機對照研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的隨機對照研究評價工具進行評價

。

對于事業(yè)單位而言，要想形成人力資源開發(fā)的動力必須從兩個方面入手：①培養(yǎng)員工自我開發(fā)意識，積極上進的員工不斷將自己的開發(fā)動機付諸實際，但是消極的員工總是被動產(chǎn)生鏡像動力后方開發(fā)自身潛力，而對于頑固保守的員工安于現(xiàn)狀，直接拒絕人力資源開發(fā)活動；②增強組織管理人員對人力資源開發(fā)的重視程度，組織管理人員應(yīng)積極引導員工開發(fā)個人潛力，表揚積極開發(fā)員工、鼓勵不積極員工，通過相關(guān)宣傳、培訓工作量員工意識到人力資源開發(fā)對自身職業(yè)發(fā)展的重要性。

由圖4可得：隨著不完全預(yù)防性維修活動的進行，預(yù)防維修及更換費用率不斷減小，而事后小修及停機損失費用率逐漸升高，使總維修費用率存在最佳預(yù)修次數(shù)N*=13對應(yīng)下的最低值E[C0.75(13,τi)]=230.25(元/d)。因此，可建議在該設(shè)備第13次達到可靠度下限0.75時對其進行完全更換，而在13次以前采取不完全預(yù)防維修與事后小修。由此可見，當設(shè)備運行時間一定時，適當增加預(yù)修次數(shù)可降低總維修費用率，但過多的維修也會增加“天窗”及維修時間，影響鐵路運營效率。

進行標貫試驗13次，實測錘擊數(shù)N’=3.0～5.0擊，平均為3.6擊；經(jīng)桿長修正后N=2.9～4.8擊，平均為3.4擊；取樣11組，共11件進行統(tǒng)計分析。

3 證據(jù)分析

3.1 護士培訓教育 與既往證據(jù)總結(jié)相比較

，該研究補充了機械通氣患者誤吸預(yù)防管理在護士培訓教育方面的證據(jù)內(nèi)容。在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，最常見的障礙因素是醫(yī)護人員缺乏循證意識， 培訓是提高護士知信行的有效措施

。 本研究發(fā)現(xiàn)單次培訓對提高ICU 護士機械通氣誤吸預(yù)防管理相關(guān)知識和技能的作用非常有限， 而定期重復(fù)的進行理論培訓和實踐練習， 以及開展直接口頭和書面反饋的教育會議， 有助于提高護理人員誤吸相關(guān)知識水平和能力，可采用發(fā)放書面材料、情境模擬、床旁考核等多種形式提高培訓效果

。

3.2 氣道管理 氣道管理是機械通氣患者誤吸預(yù)防管理的重要內(nèi)容，與米元元等

的證據(jù)總結(jié)結(jié)果一致，本研究總結(jié)了聲門下分泌物吸引、氣囊壓力的測量和管理的相關(guān)內(nèi)容。 聲門下吸引可有效引流氣管套管囊上分泌物，是降低機械通氣患者誤吸的重要措施。聲門下吸引包括持續(xù)聲門下吸引和間歇聲門下吸引，持續(xù)與間歇聲門下吸引相比較， 囊上滯留物的清除效果無明顯差異， 但持續(xù)吸引會增加氣道黏膜的損傷風險

。 同時，本研究補充了減少微量誤吸相關(guān)措施，指出每4 h 進行口腔分泌物的吸引可降低機械通氣患者微量誤吸

，結(jié)合體位管理中翻身對氣囊壓力變化的影響

，建議改變體位時先進行口咽部和聲門下吸引，有利于降低微量誤吸

，從而降低VAP 的發(fā)生。

3.3 胃腸道管理 機械通氣患者因腹內(nèi)壓增加易引起腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受， 同時氣管對反流胃內(nèi)容物的清除功能降低、使用鎮(zhèn)靜劑等原因，導致患者易發(fā)生胃食管反流和誤吸。 米元元等

的證據(jù)總結(jié)建議通過改變腸內(nèi)營養(yǎng)管道的位置、 調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)量和速率、床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，可減少誤吸的風險。 本研究的證據(jù)總結(jié)進一步細化了如何選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，并指出胃殘余量監(jiān)測與否，患者VAP 的發(fā)生率沒有差異， 補充了如何通過監(jiān)測腹腔內(nèi)壓減少誤吸發(fā)生的相關(guān)證據(jù)。 臨床可通過調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)速度或腸內(nèi)營養(yǎng)總量來降低腹內(nèi)壓；當腹內(nèi)高壓隨著腸內(nèi)營養(yǎng)進一步加重時，建議暫?；蚪档湍c內(nèi)營養(yǎng)速率。 證據(jù)顯示通過測量膀胱壓，可間接反映患者腹腔內(nèi)壓。 膀胱壓監(jiān)測方便易行，但目前尚無統(tǒng)一的壓力水平標準

。 腹內(nèi)壓與腸鳴音減弱或消失呈負相關(guān)，提示在臨床工作中護理人員可將膀胱壓測量與患者腸鳴音相結(jié)合來綜合判斷患者腹內(nèi)壓變化，有助于更準確地識別腹內(nèi)高壓。關(guān)于如何根據(jù)腹腔內(nèi)壓調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)速率，尚需開展進一步高質(zhì)量研究。

3.4 用藥管理 第20 條、21 條、22 條證據(jù)強調(diào)了鎮(zhèn)靜藥物和促胃動力藥對機械通氣患者誤吸存在的影響

。 與既往證據(jù)總結(jié)相比較

，促胃動力藥物使用方面的證據(jù)內(nèi)容一致， 但進一步細化了鎮(zhèn)靜策略相關(guān)內(nèi)容，提高了臨床可操作性。促胃動力藥可降低喂養(yǎng)不耐受與胃潴留的風險， 因此本研究仍建議對于機械通氣患者，如無禁忌證，應(yīng)常規(guī)給予促胃動力藥物。對于使用鎮(zhèn)靜劑的機械通氣患者，本研究納入的證據(jù)建議盡早停用鎮(zhèn)靜劑，實施每日喚醒策略，并采用Ramsay 評分評估患者鎮(zhèn)靜水平， 使鎮(zhèn)靜水平維持在2～3 分

。 避免鎮(zhèn)靜過量降低患者氣道敏感性，鎮(zhèn)靜不足導致患者出現(xiàn)機械通氣抵抗，增加腹內(nèi)壓，從而引起誤吸。 同時，證據(jù)提出護士主導的鎮(zhèn)靜管理可降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生

，基于醫(yī)護共同確定的鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜策略，ICU 護士可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜水平及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的用量， 避免醫(yī)護溝通延遲導致醫(yī)生無法及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物。 提示在臨床工作中， 護理管理者要重視和加強護理人員對機械通氣患者鎮(zhèn)靜相關(guān)知識的培訓和管理。

3.5 誤吸的早期識別仍存在困難 亞甲藍試驗是臨床中判斷誤吸發(fā)生的常用檢測方法。同既往的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容

，本研究納入的證據(jù)仍顯示亞甲藍識別誤吸的準確度尚不明確，指出支氣管鏡檢查的誤吸識別敏感度較亞甲藍高

，但對于隱性誤吸，支氣管鏡檢查識別仍存在困難。電視透視吞咽功能檢查及同位素唾液顯像可有助于確定誤吸的來源，電視透視吞咽功能檢查和纖維電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查可以直接觀察患者在咳嗽、屏氣、吞咽食物、發(fā)音時咽喉部結(jié)構(gòu)的運動情況，以及吞咽量和分泌物控制情況等, 可全面直觀地評估患者吞咽功能狀況，是診斷吞咽功能障礙的金標準

。 支氣管鏡檢查、電視透視檢查及同位素唾液顯像對操作人員、操作環(huán)境、患者配合程度均有較高要求，且費用昂貴，臨床使用較少，尚需更多高質(zhì)量證據(jù)為誤吸的早期識別提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究從護士培訓、誤吸風險評估、氣道管理、體位管理、胃腸道管理、用藥管理、誤吸識別7 個方面總結(jié)了目前機械通氣患者誤吸預(yù)防管理的最佳證據(jù)，補充了腹內(nèi)壓管理、護理人員培訓、誤吸早期識別的相關(guān)證據(jù)，更新了胃殘余量監(jiān)測、鎮(zhèn)靜藥物管理相關(guān)證據(jù)， 為醫(yī)護人員和護理管理者針對機械通氣患者誤吸管理問題提供了較全面的循證依據(jù)。 在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，護理人員仍需結(jié)合臨床情境綜合考慮，改善機械通氣患者臨床結(jié)局。

[致謝] 本研究循證方法學得到了南方醫(yī)院JBI循證護理合作中心專家的支持和指導，特此致謝！

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