劉亞玲 黎慧娟

惡性腫瘤患者，特別是胃腸道惡性腫瘤患者，晚期容易產(chǎn)生大量惡性腹腔積液。惡性腹腔積液具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)，大量的腹腔積液，會(huì)導(dǎo)致患者腹脹、食欲下降、營養(yǎng)不良，甚至腹腔積液抬高膈肌，減小肺活量，導(dǎo)致患者感到胸悶、呼吸困難。腹腔穿刺引流是醫(yī)生針對(duì)惡性腹腔積液患者時(shí)常采用的一種治療手段。然而，因?yàn)閻盒愿骨环e液患者常常存在營養(yǎng)不良，以及腹壁長期膨隆，患者腹壁松弛，所以在實(shí)際的臨床護(hù)理工作中常常會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣的情況：（1）腹腔引流管雖然引流通暢，但滲液仍然不斷地從引流口周圍滲出；（2）腹腔引流管中無引流液流出，但引流口周圍持續(xù)不斷地滲液；（3）拔除引流管后引流口持續(xù)漏液。大量實(shí)驗(yàn)證明腹腔積液呈堿性，堿性的滲液會(huì)刺激引流口周圍的皮膚[1]，甚至造成引流口及周圍皮膚的潰爛、感染，引流口長期無法愈合，嚴(yán)重影響了患者的舒適度[2]。引流口處需要頻繁地?fù)Q藥，為患者更換床單、衣物，導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用增加[3]，這既影響患者休息，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，也降低了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度和滿意度。所以腹腔引流管的護(hù)理顯得尤為重要。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道一件式造口袋應(yīng)用于腹腔引流口滲液的管理[4-5]。為此，我科嘗試采用一件式造口袋收集腹腔引流口滲液，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019年7月—2020年10月行腹腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后存在引流口滲液現(xiàn)象的患者60例，年齡42～68歲，平均（49.63±6.07）歲，其中胃癌28例，腸癌18例，肝癌10例，卵巢癌4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清楚，能夠配合，出現(xiàn)大量腹水行腹腔穿刺引流術(shù)后，出現(xiàn)引流口持續(xù)滲液（或者拔除引流管后，引流口仍持續(xù)滲液）的患者，引流口周圍皮膚完好。排除譫妄、煩躁，無法配合的患者，以及既往反復(fù)腹腔穿刺引流后存在引流口漏液，并導(dǎo)致引流口周圍皮膚已經(jīng)發(fā)生皮炎的患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組男20例，女10例，平均年齡（56±12）歲，其中胃癌9例，肝癌5例，子宮內(nèi)膜癌4例，胰腺癌4例，其他腫瘤8例。

對(duì)照組男18例，女12例，平均年齡（53±14）歲，分別為肝癌8例，胃癌6例，胰腺癌4例，子宮內(nèi)膜癌2例，其他腫瘤10例。兩組患者年齡、病種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)換藥法處理引流口的滲液：安爾碘消毒穿刺點(diǎn)周圍的皮膚，范圍大于10×10 cm，生理鹽水清洗穿刺點(diǎn)，予無菌凡士林紗布堵住穿刺點(diǎn)，再予兩塊無菌小紗布覆蓋，膠布固定。紗布浸濕或脫落及時(shí)更換。

試驗(yàn)組采用一件式造口袋收集腹腔引流口的滲液。

1.2.1 用物準(zhǔn)備 治療巾，無菌換藥包（包內(nèi)有棉球、鑷子、彎盤、紗布）、安爾碘、生理鹽水、一件式造口袋、防漏條、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、無菌彎剪、速干手消毒液、無菌手套 。

1.2.2 操作方法 試驗(yàn)組（1）與患者及家屬溝通解釋使用一件式造口袋收集腹腔引流口滲液的目的及注意事項(xiàng)，并教會(huì)患者及家屬觀察引流液的方法及傾倒引流液的方法。（2）評(píng)估引流口滲液情況及是否有留置引流管。（3）無留置引流管的患者：患者取引流口對(duì)側(cè)側(cè)臥位（可防止腹腔積液滲出），鋪治療巾，打開換藥包，戴無菌手套，安爾碘棉球消毒引流口周圍皮膚，范圍大于10×10 cm2，以引流口為中心向外周消毒，生理鹽水棉球清洗引流口，用無菌紗布拭干引流口及周圍皮膚，局部使用造口護(hù)膚粉，待吸收片刻后噴灑3M液體敷料，待干10 s[6]，待干后撕取適量防漏條沿引流口周圍呈圓形堤壩狀緊貼于引流口周圍，將造口袋中央口徑對(duì)準(zhǔn)引流口緊貼于防漏條及患者皮膚上（患者經(jīng)常起床活動(dòng)，造口袋豎貼，與身體縱軸平行；患者長期臥床，造口袋斜貼，與身體縱軸呈60°角），用棉簽由內(nèi)向外按壓造口袋底盤3～5 min，使底盤與皮膚黏貼牢固，防止?jié)B漏[7]。然后夾閉袋口。（4）有留置引流管的患者：步驟同前，不同之處：粘貼造口袋前需量取引流口及引流管的直徑，用無菌彎剪根據(jù)量取的直徑裁剪造口袋的中央口徑，安爾碘棉球消毒引流管，將引流管穿過造口袋中央口徑，造口袋粘貼于防漏條及皮膚上，夾閉袋口。在造口袋透明一側(cè)對(duì)準(zhǔn)中央口徑處剪一“十”字形小口，穿出引流管，引流管連接抗返流引流袋，用膠布把“十”字縫隙與引流管扎緊。（5）囑患者改變體位，觀察引流口滲液收集情況。囑患者及家屬及時(shí)傾倒造口袋內(nèi)積液，袋內(nèi)積液不超過2/3袋，避免袋內(nèi)液體返流。（6）當(dāng)造口袋底盤脫落、變白或浸漬2～3 cm時(shí)，需及時(shí)更換造口袋。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者局部換藥/更換造口袋的次數(shù)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、更換衣物床單次數(shù)。（2）觀察兩組患者引流口周圍皮膚炎癥的發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率。（3）患者的舒適度比較：舒適度采用Kolcaba簡(jiǎn)化舒適狀況量表（GCQ）進(jìn)行舒適度主觀評(píng)價(jià)，該量表包括心理、生理、 社會(huì)文化、環(huán)境共4個(gè)方面，共28個(gè)條目，各個(gè)項(xiàng)目分別為1、2、3、4分，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，反向條目則1分表示非常同意，4分表示非常不同意，總分28～112分，評(píng)分越高說明患者舒適度越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者局部換藥/更換造口袋的次數(shù)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、更換衣物床單次數(shù)比較

傳統(tǒng)的更換敷料方式每天局部換藥或更換造口袋次數(shù)（2.07±0.95）次/天、更換衣物床單次數(shù)（2.60±1.04）次/天，均高于試驗(yàn)組。患者每天因傷口滲液換藥的費(fèi)用也由原來的（93.83±17.59）元/天降低到（79.80±16.30）元/天，顯著地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者皮炎發(fā)生率比較，舒適度比較

對(duì)照組皮炎發(fā)生率為26.67%，試驗(yàn)組為6.67%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)組舒適度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（見表2）。

3 討論

臨床中，腹腔穿刺引流是針對(duì)惡性腹腔積液患者經(jīng)常采用的一種診療方法，它既可以緩解大量腹腔積液所致患者的腹脹，也可以為疾病診斷及后續(xù)治療提供依據(jù)。但因腹腔積液具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)，大多患者存在營養(yǎng)不良，腹壁長期膨隆導(dǎo)致腹壁松弛，多數(shù)患者會(huì)存在引流口滲液的情況，此外，惡性腫瘤導(dǎo)致大量的癌性腹水，在腹腔穿刺后有一定的概率在后期發(fā)生穿刺口愈合不佳而導(dǎo)致滲漏。以往我科對(duì)于腹腔引流口滲液或者拔除腹腔引流管后腹腔引流口滲液的患者都是采用紗布換藥的方法來處理局部的滲液。這種方法收效甚微，患者不敢起床活動(dòng)，甚至不敢翻身。但腹腔積液仍持續(xù)從引流口滲出，敷料及皮膚很快被大量滲液浸濕，腹腔引流口周圍的皮膚持續(xù)受到堿性腹腔滲液的刺激，導(dǎo)致引流口周圍的皮膚屏障功能嚴(yán)重受損，增加了局部皮膚感染、潰爛的可能性[9]，堿性腹腔滲液的刺激也嚴(yán)重影響引流口的愈合。甚至浸濕患者的衣褲、床單，患者感受極不舒適，甚至焦慮、抑郁。而頻繁地?fù)Q藥，既影響患者休息，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，還增加了醫(yī)護(hù)的工作量。除此之外，穿刺術(shù)后腹水沿著穿刺針眼不斷外滲，會(huì)導(dǎo)致腹水的丟失，而腹水含有大量的蛋白質(zhì)及電解質(zhì)，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、腹腔感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者在生理、心理造成很大的負(fù)面影響，造成患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛[10-11]。

本研究中，采用一件式造口袋收集腹腔引流口的滲液，優(yōu)點(diǎn)如下：（1）采用一件式造口袋收集腹腔引流口的滲液，避免了滲液浸濕患者的衣服、被單、敷料導(dǎo)致患者的不舒適，避免頻繁換藥，更換床單、衣被，打擾患者休息，無形中減輕了醫(yī)護(hù)的工作量，也減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用[12]。以前用紗布換藥一次需要20元左右，按滲液量大小一天1～5次不等，而一件一件式造口袋18元左右，3～4天1次，大大減少換藥的成本，同時(shí)避免因頻繁地更換敷料、床單、衣褲，造成物品緊張，也大大縮小了醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率。表1中：試驗(yàn)組更換造口袋的次數(shù)、更換衣被次數(shù)及醫(yī)療花費(fèi)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）對(duì)照組采用局部換藥每天次數(shù)（2.07±0.95）次/天，試驗(yàn)組采用造口袋收集滲液每天換藥次數(shù)（0.38±0.14）次/天，明顯少于對(duì)照組次數(shù)（P＜0.05）；對(duì)照組每天因?yàn)楦顾疂B液所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用（93.83±17.59）元/天，顯著高于采用造口袋進(jìn)行滲液護(hù)理的試驗(yàn)組患者（79.80±16.30）元/天，P＜0.05；采用普通換方法的對(duì)照組跟換床單次數(shù)（2.60±1.04）次/天也顯著高于使用一次性造口袋收集滲液（1.16±0.12）次/天的患者，P＜0.05。與馬春燕[5]等研究相似。（2）采用一件式造口袋收集腹腔引流口的滲液，造口袋將腹腔積液收集至造口袋中，確保引流口周圍皮膚清潔干燥，減少了堿性腹腔滲液對(duì)引流口周圍皮膚的刺激，并且一件式造口袋的底盤屬于親水敷料，溫和無刺激，符合濕性愈合的原理[13]，最終減少了引流口周圍皮炎的發(fā)生[14]。同時(shí)也提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量[15]。表2中：試驗(yàn)組引流口周圍皮膚皮炎的發(fā)生率6.67%明顯低于對(duì)照組的26.67%（P＜0.05）。（3）通過一件式造口袋透明的袋體，可觀察引流液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄滲出液的量[16]?？蔀榕R床診療提供有效的依據(jù)。（4）一件式造口袋外觀小巧，方便攜帶，粘貼牢固，不影響患者的日?；顒?dòng)，容易被患者接受[17-18]，（5）造口袋具密閉狀態(tài)及防臭設(shè)計(jì)，使患者腹腔滲液滲出的氣味不易外漏，這樣可減輕患者身體上的不適和心理上的不悅，提高患者的舒適度，增強(qiáng)患者的自尊[19]。表3中可以看到，試驗(yàn)組30例患者舒適度（91.37±3.87）分，明顯高于對(duì)照組（84.36±5.24）分，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者局部換藥/更換造口袋的次數(shù)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、更換衣物床單次數(shù)比較（±s）

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者局部換藥/更換造口袋的次數(shù)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、更換衣物床單次數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者皮炎發(fā)生率、舒適度比較

造口袋在腫瘤患者腹腔穿刺引流腹水的過程中所導(dǎo)致的的穿刺點(diǎn)漏液中的應(yīng)用，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量，提高了患者及家屬的滿意度，也提高了患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度[20]。本研究本著以患者為中心的服務(wù)理念，能有效提高臨床療效，促進(jìn)患者身心健康[21]。

綜上所述，采用一件式造口袋收集患者腹腔引流口的滲液，可以減少局部換藥次數(shù)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[22]，保護(hù)引流口周圍的皮膚[23]，降低腹腔穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮炎的發(fā)生率，提高患者的舒適度和生活質(zhì)量[24]，從而提高患者及家屬的滿意度及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度。使用一次性造口袋后患者無需擔(dān)心腹水滲漏帶來的衣服、床單位等潮濕、異味等麻煩，還可以適當(dāng)下床進(jìn)行活動(dòng)，參與病友間的交流，維護(hù)患者的自尊，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)。使用一件式造口袋收集患者腹腔引流口的滲液還能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。