洪莉莉 陳麗珍 李特 胡楚雪 許冬梅 陳冬冬 蘇密龍

世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，慢性阻塞性肺疾?。╫bstructive pulmonary emphysema，COPD）將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%，COPD患者人數(shù)近1億，已成為威脅我國居民健康的主要?dú)⑹諿2]。在COPD的治療中，呼吸支持治療是其中的重要方法。目前，無創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation，NIV），即無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，已廣泛應(yīng)用于COPD患者的治療[3-4]。鑒于COPD患者的家庭無創(chuàng)通氣風(fēng)險(xiǎn)高、安全管理難度大，需要加強(qiáng)主要照顧者與患者的溝通技巧及無創(chuàng)通氣護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)。我們注意到，家庭賦權(quán)或許可降低COPD患者在家庭使用無創(chuàng)通氣過程中存在的安全隱患安全。家庭賦權(quán)理論是指：患者在治療過程中，對(duì)家屬賦予部分權(quán)利，鼓勵(lì)其與醫(yī)生護(hù)士共同參與患者的健康管理；通過調(diào)動(dòng)家庭成員的積極性，讓患者獲得全程全方位的護(hù)理[5-6]。因此，文章旨在探討家庭賦權(quán)方案在使用家庭無創(chuàng)通氣的慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2018年2月我院呼吸內(nèi)科收治的120例COPD患者，按方便抽樣法分為觀察組（n=60例）和對(duì)照組（n=60例）。

觀察組患者中，男性患者45例，女性患者15例，年齡50～79歲，平均年齡為（59.50±8.50）歲；病程時(shí)間2～9年，平均病程時(shí)間為（5.50±1.45）年。

對(duì)照組患者中，男性患者47例，女性患者13例，年齡50～79歲，平均年齡為（59.70±8.35）歲；病程時(shí)間1～8年，平均病程時(shí)間為（5.55±1.50）年。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備臨床可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床肺部X線檢查方法、肺功能檢測方法診斷為COPD患者；（2）患者臨床癥狀表現(xiàn)及體征平穩(wěn)狀態(tài)一個(gè)月以上；（3）具有齊全的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重重要臟器疾病患者；（2）哺乳期女性或者孕期女性患者；（3）伴有精神障礙疾病患者；（4）不配合患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，即入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)宣教，介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，出院時(shí)發(fā)放健康手冊，每月進(jìn)行電話隨訪1次直到6個(gè)月。每月進(jìn)行COPD患者健康知識(shí)講座。

觀察組則在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合家庭賦權(quán)方案（成立家庭賦權(quán)小組，明確問題，制定家庭賦權(quán)方案實(shí)施干預(yù)方案并效果評(píng)價(jià)）。具體方法如下：

1.2.1 建立COPD賦權(quán)小組 由呼吸科醫(yī)生2名，護(hù)士長1名及高年資護(hù)士3名組成家庭賦權(quán)小組，負(fù)責(zé)COPD健康宣教手冊及賦權(quán)方案的制定。由醫(yī)生與護(hù)士長查找有關(guān)COPD患者使用無創(chuàng)通氣的文獻(xiàn)，結(jié)合本科室多年臨床經(jīng)驗(yàn)制定了COPD患者使用無創(chuàng)通氣效果評(píng)估表。護(hù)士長制定圖文并茂的健康宣教冊，總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)家庭賦權(quán)的研究成果并結(jié)合COPD疾病特點(diǎn)，制定COPD患者使用無創(chuàng)通氣及主要照顧者的賦權(quán)方案。

1.2.2 執(zhí)行干預(yù)措施 由COPD賦權(quán)小組成員在病房或病房示范間共同實(shí)施，采用個(gè)體宣教形式，進(jìn)行半小時(shí)的健康宣教。健康宣教指導(dǎo)包括：戒煙，預(yù)防呼吸道感染，穩(wěn)定期用藥指導(dǎo)，營養(yǎng)飲食計(jì)劃指導(dǎo)，家庭氧療正確操作，指導(dǎo)有效排痰，進(jìn)行心理疏導(dǎo)等內(nèi)容。

COPD患者使用無創(chuàng)通氣及主要照顧者的賦權(quán)方案詳見表1。

1.3 評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

持續(xù)跟蹤觀察患者6個(gè)月，并比較兩組的健康教育掌握情況、干預(yù)前后主要照顧者綜合照顧能力得分、干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)COPD急性發(fā)作情況、干預(yù)6個(gè)月后的無創(chuàng)通氣依從性。

健康教育掌握情況：參考科室自制問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括知道主管醫(yī)師與否、知道主管護(hù)士與否、知道護(hù)理級(jí)別與否、知道飲食護(hù)理與否、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)情況等；總分100分，可以劃分為完全掌握（90～100分）、部分掌握（60～89分）、未掌握（0～59分），健康教育掌握率=完全掌握率+部分掌握率。

主要照顧者綜合照顧能力得分[7]：參考2012年王贊麗編制評(píng)分表，共35個(gè)條目，4個(gè)維度[包括（1）包括疾病相關(guān)知識(shí)評(píng)分；（2）日常及疾病相關(guān)照顧技能評(píng)分；（3）自我壓力與健康管理評(píng)分；（4）應(yīng)對(duì)策略及綜合照顧能力總分]，總分35～140分，得分越高提示患者的主要照顧者綜合照顧能力越佳。

預(yù)后6個(gè)月內(nèi)COPD急性發(fā)作情況：包括發(fā)作0次、發(fā)作1次、發(fā)作≥2次。

干預(yù)6個(gè)月后的無創(chuàng)通氣依從性：選擇Morisky-green依從性測評(píng)表測定[8]，確定患者依從性主要使用4個(gè)問題；（1）你是否忘記服藥經(jīng)歷？（2）你是否有時(shí)不注意服藥？（3）當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾經(jīng)停藥？（4）當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾經(jīng)停藥？依從性優(yōu)秀表示為4個(gè)問題回答為“否”，依從性良好表示為4個(gè)問題中有1個(gè)或1個(gè)以上回答“是”，依從性差表示為4個(gè)問題全部回答“是”；優(yōu)秀、良好、差，無創(chuàng)通氣依從性優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康教育掌握情況比較

觀察組健康教育掌握率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組健康教育掌握情況比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后主要照顧者綜合照顧能力得分比較

干預(yù)前兩組主要照顧者綜合照顧能力的各維度及總分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組主要照顧者綜合照顧能力的各維度及總分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后主要照顧者綜合照顧能力得分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后主要照顧者綜合照顧能力得分比較（分，±s）

2.3 兩組干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)COPD急性發(fā)作情況比較

觀察組6個(gè)月內(nèi)COPD急性發(fā)作次數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)COPD急性發(fā)作情況比較[例（%）]

2.4 兩組干預(yù)6個(gè)月后的無創(chuàng)通氣依從性比較

觀察組6個(gè)月后的無創(chuàng)通氣依從性優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)6個(gè)月后的無創(chuàng)通氣依從性比較[例（%）]

3 討論

COPD是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，具有患病率高、反復(fù)急性加重、病程遷延、家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)。急性加重期患者經(jīng)過住院系統(tǒng)治療后，病情穩(wěn)定出院后的患者大部分時(shí)間是在家庭中度過，在此期間患者多缺乏規(guī)范的康復(fù)治療及指導(dǎo)，多數(shù)患者只能通過門診復(fù)診來延續(xù)治療和獲取相關(guān)的康復(fù)信息，健康需求往往難以及時(shí)得到滿足[9]。家庭賦權(quán)是指醫(yī)護(hù)人員幫助家庭成員獲取照顧知識(shí)、技能和資源，以達(dá)到幫助患者能夠積極控制自己的生活，并提高患者及其家庭生活質(zhì)量的過程[10]。

家庭賦權(quán)理論的主體是患者和家屬，家屬對(duì)患者日常生活、性格特征語言交流方面非常熟悉，因此，作為護(hù)理的實(shí)施者能夠消除患者恐懼的情緒；另外家屬能夠近距離了解患者的情況并及時(shí)給予幫助[11]。醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)主要照顧者實(shí)施個(gè)性化評(píng)估和照顧指導(dǎo)，明顯提高了主要照顧者綜合照顧能力[12]。香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院COPD延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目課題組通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)建立了適用于中國內(nèi)地的延續(xù)護(hù)理模式，并評(píng)價(jià)了其在COPD管理上的積極效果[13]。目前家庭賦權(quán)理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于使用家庭無創(chuàng)通氣的慢性阻塞性肺疾病患者，通過家庭賦權(quán)小組成員在慢阻肺患者住院期間，對(duì)于患者及主要照顧者講解COPD的概念，發(fā)病誘因，癥狀的觀察，并發(fā)癥的預(yù)防，使用無創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)及意義，如何正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及使用中注意事項(xiàng)等知識(shí)并通過實(shí)施家庭賦權(quán)方案，顯著提高患者及主要照顧者的健康教育掌握程度。而在主要照顧者綜合照顧能力方面通過開放式提問來發(fā)現(xiàn)問題、確立問題、并收集問題進(jìn)行對(duì)策干預(yù)，改變傳統(tǒng)的說教被動(dòng)模式，鼓勵(lì)主要照顧者主動(dòng)參與可行的照顧方案，積極與醫(yī)護(hù)人員密切配合，培養(yǎng)主要照顧者的照顧技巧和能力，為COPD患者出院后的居家護(hù)理奠定良好基礎(chǔ)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合家庭賦權(quán)方案，可能獲得好的治療效果。此次所得結(jié)果顯示，觀察組的健康教育掌握率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的干預(yù)后主要照顧者綜合照顧能力得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)COPD急性發(fā)作次數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的無創(chuàng)通氣依從性優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），基于賦權(quán)理論方法使得COPD患者主觀能動(dòng)性進(jìn)一步增強(qiáng)，有效改善其不良生活方式，從而實(shí)現(xiàn)有效自我管理方式。提高整體護(hù)理效果。提示，運(yùn)用家庭賦權(quán)方案在慢性阻塞性肺疾病患者中進(jìn)行無創(chuàng)通氣干預(yù)具有一定的優(yōu)越性。

綜上所述，在慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣中實(shí)施家庭賦權(quán)方案的應(yīng)用效果顯著。