吳霞，王寅，李英，蔡英劍

安康市中醫(yī)醫(yī)院治未病中心1、針灸康復(fù)一科2，陜西 安康 725000

腦卒中是臨床中發(fā)病率和死亡率均較高的一類腦血管疾病，是由多重原因?qū)е碌募毙源竽X血液循環(huán)障礙，常伴隨一系列神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。由于神經(jīng)損傷導(dǎo)致約45%的卒中患者發(fā)病后可見(jiàn)不同程度的吞咽功能障礙，其特點(diǎn)為難以安全地將食物或液體安全地從口腔運(yùn)送到胃，臨床常表現(xiàn)為口唇啟閉困難、進(jìn)食過(guò)程中易流涎、咀嚼費(fèi)力、食物運(yùn)送困難[2]。卒中患者常因吞咽障礙出現(xiàn)誤吸、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)還極易出現(xiàn)負(fù)面心理，這給患者帶來(lái)了極大的痛苦[3]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙屬于“中風(fēng)”、“喉痹”、“噎膈”之合病范疇，《素問(wèn)·脈解》中記載：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵在于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂導(dǎo)致痰瘀阻竅，致使氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)舌根[4]。有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)穴位配伍和針刺治療可有效改善卒中患者腦部供血障礙，建立側(cè)支循環(huán)，在“治本”的同時(shí)可干預(yù)局部病灶、改善肌張力、促進(jìn)患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[5]。通督調(diào)神法主要以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和“調(diào)神”理論為指導(dǎo)，選取風(fēng)府、啞門(mén)、大椎、百會(huì)、上星、水溝6 穴，取穴簡(jiǎn)單且針刺手法簡(jiǎn)便易行，安全性較高，其不僅可用于腦卒中患者的康復(fù)治療，臨床實(shí)踐表明該針刺方法治療卒中后吞咽障礙也有較好的療效[6]。目前，通督調(diào)神針刺療法和吞咽治療儀聯(lián)合治療的效果還未在腦卒中吞咽障礙患者中得到證實(shí)，因此本研究將分析通督調(diào)神針刺療法聯(lián)合吞咽治療儀治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的應(yīng)用效果，以期為此類患者的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年1 月在安康市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的133例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有意識(shí)障礙、嘔吐、偏身感覺(jué)、口眼渦斜、流涎等癥狀，且經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診；②年齡40~75 歲；③神志清楚且愿意配合治療、研究者；④卒中發(fā)生后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；⑤均知曉本研究且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②對(duì)針灸治療不耐受者；③合并其他腦部病變者；④依從性較差者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(n=67)和對(duì)照組(n=66)。觀察組中男性 35 例，女性 32 例；年齡 43~74 歲，平均(59.78±6.33)歲；發(fā)病類型：腦出血31例，腦梗死36例；病程9~61 d，平均(29.16±3.16) d。對(duì)照組中男性34 例，女性32 例；年齡44~75 歲，平均(60.13±6.57)歲；發(fā)病類型：腦出血32 例，腦梗死 34 例；病程 9~65 d，平均(29.77±3.56)d。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 針對(duì)兩組患者基礎(chǔ)疾病均給予對(duì)癥治療，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等腦卒中常規(guī)對(duì)癥處理，考慮到偏癱患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，每日給予偏癱側(cè)常規(guī)針刺1 次，針刺穴位的選擇參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[8]中有關(guān)中風(fēng)治療的相關(guān)內(nèi)容。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用吞咽治療儀治療(生產(chǎn)廠家：美國(guó)Chattanooga 公司)，將兩塊主電極分別安放在患者舌骨上方和下頜線連線中間部位，將參考電機(jī)安放在連線的定點(diǎn)，3 個(gè)電機(jī)構(gòu)成等邊三角形，頻率設(shè)置為2~100 Hz，刺激強(qiáng)度為0~100 mA，開(kāi)始觸發(fā)閾值為最大強(qiáng)度的90%，4 s后暫停6 s，根據(jù)患者耐受程度強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)節(jié)。選用規(guī)格為0.35×(25~40)mm 的無(wú)菌針灸針，選取風(fēng)府、啞門(mén)、大椎、百會(huì)、上星、水溝6個(gè)穴位為主穴，指導(dǎo)患者取端坐位，施針部位使用75%的酒精消毒。啞門(mén)、風(fēng)府向下頜方向進(jìn)針0.5~1 寸，只提插，以局部出現(xiàn)酸麻脹痛感為度；直刺大椎0.8~1寸，以酸脹感向雙肩部擴(kuò)散為度；沿皮平刺百會(huì)、上星1寸，快速捻針1~2 min；針刺水溝應(yīng)向鼻中隔方向斜刺，采用提插手法，流淚即為宜。每個(gè)穴位留針30 min，行針2次，具體補(bǔ)瀉手法因人而異。每日針刺1次，6次/周，吞咽儀1次/d，20 min/次，均連續(xù)治療4周

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①吞咽功能改善情況：分別于治療前后使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[9]和電視X 線透視進(jìn)行吞咽功能檢查(VFSS)[10]評(píng)價(jià)兩組患者吞咽功能改善情況。SSA 包括3 個(gè)部分：一般情況的評(píng)估包括意識(shí)、頭部和軀干的控制、唇閉合、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、咽反射、自主咳嗽，評(píng)分范圍為8~23 分，若無(wú)異常則進(jìn)行下一步；下一步飲一勺水，大約5 mL，重復(fù)三次，觀察口角流水、吞咽時(shí)有喉部運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)有反復(fù)的喉部運(yùn)動(dòng)、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量，評(píng)分范圍為5~11分，若完成2次以上，則進(jìn)行下一步；最后一步是飲水60 mL，觀察是否能完全飲完、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量，評(píng)分范圍為5~12 分。即SSA量表評(píng)分范圍為18~46 分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差。VFSS 包括3 個(gè)維度，即口腔期、咽喉期及誤咽程度，其中口腔期和咽喉期分為4 個(gè)等級(jí)，分值0~3 分，誤咽程度分為5 個(gè)等級(jí)，分值0~4分，得分越高則吞咽功能越好。②表面肌電圖(sEMG)波幅：于兩組患者治療前后，采用Flex Comp 表面肌電分析系統(tǒng)分別于雙側(cè)舌骨上肌群和舌骨下肌群放置同步電極，在吞咽2 mL水時(shí)記錄sEMG的最大波幅值和吞咽時(shí)程，記錄3 次取平均值。③臨床療效參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分為1 分；顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分為2 分；有效：吞咽障礙癥狀有所改善，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分為3 分；無(wú)效：吞咽癥狀為改善或加重，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分≥3 分。④不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較 治療前，兩組患者的SSA 和VFSS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者VFSS 評(píng)分明顯升高，SSA評(píng)分明顯降低，且觀察組VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SSA 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較()

表1 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較()

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù)SSA(分) VFSS(分)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對(duì)照組t值P值67 66 36.01±3.45 35.79±3.88 0.346 0.730 23.16±4.05a 27.30±5.11a 5.182 0.001 2.12±0.47 2.20±0.46 0.992 0.323 6.27±1.29a 5.13±1.17a 5.336 0.001

2.2 兩組患者治療前后的sEMG 檢測(cè)結(jié)果比較 治療前，兩組患者的sEMG 最大波幅值和吞咽時(shí)程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的sEMG最大波幅值明顯增加，吞咽時(shí)程明顯縮短，且觀察組sEMG 最大波幅值明顯大于對(duì)照組，吞咽時(shí)程明顯短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的sEMG檢測(cè)結(jié)果比較()

表2 兩組患者治療前后的sEMG檢測(cè)結(jié)果比較()

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù)sEMG最大波幅值(μV) 吞咽時(shí)程(s)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對(duì)照組t值P值67 66 324.17±31.46 321.08±33.51 0.548 0.584 721.36±40.59a 676.56±39.97a 6.413 0.001 1.74±0.33 1.72±0.36 0.334 0.739 1.06±0.24a 1.35±0.31a 6.038 0.001

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為95.52%，明顯高于對(duì)照組84.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.295，P=0.038<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組和對(duì)照組患者治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為4.48%、3.03%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.193，P=0.661>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)(例)

3 討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種腦組織損傷疾病，多因腦部血液循環(huán)障礙造成局灶性神經(jīng)功能損傷。吞咽反射主要受大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束、腦干神經(jīng)核及部分顱神經(jīng)和脊神經(jīng)控制，若皮質(zhì)發(fā)生損傷，腦干中樞達(dá)到閾下興奮的水平降低，導(dǎo)致吞咽障礙，故吞咽障礙多見(jiàn)于卒中患者[12]。腦卒中后吞咽障礙患者往往會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后，故采取積極的康復(fù)治療措施至關(guān)重要[13]。但是吞咽障礙的康復(fù)治療過(guò)程復(fù)雜、漫長(zhǎng)，易受多種因素影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)修復(fù)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等措施針對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行醫(yī)治，再結(jié)合針刺、冰刺激、表面肌電生物反饋等治療手段，暫未制定標(biāo)準(zhǔn)化治療流程[14]。其中針刺治療經(jīng)過(guò)長(zhǎng)足的歷史經(jīng)驗(yàn)積累，療效肯定，安全且副作用小，深受廣大康復(fù)科醫(yī)師青睞，近年來(lái)針灸在卒中后的康復(fù)治療領(lǐng)域取得了明顯進(jìn)展[15]。

石學(xué)敏院士認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙的根本病機(jī)為臟氣衰微、腎虛精虧，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)、痰瘀阻絡(luò)，引發(fā)吞咽障礙[16]。本研究所采用的通督調(diào)神法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和“調(diào)神”理論為指導(dǎo)，其精髓為“從督論治”，通過(guò)通督脈調(diào)元神，使人體臟腑經(jīng)絡(luò)等功能有所主宰，實(shí)現(xiàn)形與神俱。督脈在循行和功能上與腦聯(lián)系密切，督脈為奇經(jīng)之一，《難經(jīng)》曾言：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！碧崾径矫}在循行路線上與腦密切相關(guān)，因此針刺督脈可調(diào)節(jié)大腦功能區(qū)域；此外，“督脈為陽(yáng)脈之?！?，主一身陽(yáng)氣，補(bǔ)益陽(yáng)氣，促進(jìn)血行，腦得所養(yǎng)則癥狀緩解[17]。本研究選取的主穴為督脈的風(fēng)府、啞門(mén)、大椎、百會(huì)、上星、水溝6 個(gè)穴位，其中風(fēng)府善治風(fēng)疾、腦病，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)府對(duì)治療小腦梗死導(dǎo)致的眩暈和共濟(jì)失調(diào)療效顯著；啞門(mén)有醒神開(kāi)竅、疏風(fēng)通絡(luò)的效用，針刺后可改善局部氣血，常與風(fēng)府配合使用；大椎穴針之可清瀉陽(yáng)邪；百會(huì)為百脈之會(huì)、百病之主，針刺可調(diào)和陰陽(yáng)、協(xié)調(diào)臟腑功能；上星有清目明神、祛風(fēng)利竅之效，可疏經(jīng)理氣，使清陽(yáng)之氣上升；水溝為醒神急救要穴，針刺可激發(fā)督脈、開(kāi)竅啟閉、調(diào)整陰陽(yáng)。針刺以上督脈要穴意在通調(diào)督脈，使氣血運(yùn)行，上榮于腦，改善腦部血供以啟咽利竅[18-19]。

本研究中，治療后與對(duì)照組相比，觀察組患者的VFSS 評(píng)分、sEMG 最大波幅值明顯較高，SSA 評(píng)分、吞咽時(shí)程明顯較低，提示相較于單獨(dú)使用吞咽治療儀，通督調(diào)神針刺療法與其聯(lián)合對(duì)改善患者吞咽功能效果更佳。究其原因，通督調(diào)神針刺療法通過(guò)針刺風(fēng)府、啞門(mén)、大椎、百會(huì)、上星、水溝6 個(gè)穴位，穴穴相配則可通調(diào)督脈經(jīng)氣，促使肝經(jīng)、腎經(jīng)等諸經(jīng)氣血通暢，腦髓得以濡養(yǎng)，咽關(guān)舌竅得以開(kāi)啟；而且針刺還可刺激大腦皮層，興奮中樞神經(jīng)，加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)，重建中樞突觸，重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，使得吞咽反射弧功能恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且組間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示通督調(diào)神針刺療法聯(lián)合吞咽治療儀具有更好的療效，安全性也較好。

綜上所述，通督調(diào)神針刺療法可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽狀況，促進(jìn)表面肌電圖最大波幅值升高，臨床療效顯著，且不良反應(yīng)較少，具有一定的安全性，值得臨床推廣。