賴志穎 綜述 郝春波，陸姿劭，符萬仁，尹文，趙彩桃，謝小美 審校

1.海南醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，海南 ?？?570000；2.海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院口腔科，海南 ?？?570000

在我國，兒童與青少年錯頜畸形發(fā)生率高達67.82%[1]。錯頜畸形原因一是先天遺傳因素導致，二也可能受后天環(huán)境因素造成，如疾病、口腔不良習慣、替牙異常等，對患者心理、生理功能以及其他口腔健康都會帶來許多不良影響[2-3]。青少年時期是進行口腔正畸治療、矯治錯頜畸形、早期預防骨性畸形的最佳年齡階段[4]。

無托槽隱形矯治技術最開始是為矯治期間對美觀要求極高的成人患者提供的一種透明矯治器[5]。隨著我國經濟文化水平的提高，隱形矯治技術成功運用于治療青少年錯頜畸形的病例也越來越多。不論是處于不斷生長發(fā)育的生理階段，還是心理處于極不穩(wěn)定的狀態(tài)，這都提示青少年隱形矯治與成人之間存在巨大差別。本文試從口腔健康、生活狀態(tài)方面淺談隱形矯治對青少年口腔健康相關生活質量的影響，以期得出理論經驗應用于隱形矯治技術，為廣大的青少年錯頜畸形患者提供更為舒適的正畸體驗。

1 無托槽隱形矯治技術

建立在牙頜模型數(shù)字化技術、計算機輔助設計技術、光固化快速成型技術以及熱壓模成形技術基礎之上并且結合口腔正畸矯治原理和方法的無托槽隱形矯治技術是一種全新的突破性的治療理念和治療手段[6]。它利用計算機輔助設計與制作(CAD/CAM)軟件系統(tǒng)，數(shù)字化分析三維牙頜模型，對牙齒、牙弓、顱頜面骨進行測量得到真實準確的數(shù)據資料，制定臨床矯治計劃，最后將牙齒的移動、咬合關系的變化通過動畫直觀預測矯治過程以及最終矯治效果，為患者精確訂制個性化透明隱形矯治器。其替代了傳統(tǒng)固定矯治中的金屬托槽、弓絲、結扎絲等矯治裝置，在計算機輔助技術下，利用透明牙套精確地程序化移動牙齒到正確位置[7-8]。隱形牙套使用特殊的彈性膜片材料，利用其彈性形變產生的回彈力作用于整個被牙套包裹的牙冠，從而使牙齒發(fā)生移動。因此，隱形牙套對牙齒的矯治力與牙冠的解剖外形、隱形牙套的材料、牙套與牙冠的貼合程度、附件的設計以及摩擦力大小等多重因素相關。這決定了其力學機制與傳統(tǒng)托槽相比更為復雜[9]。這種彈性材料產生的矯治力是一種間歇性的輕力，每副隱形牙套佩戴兩周使牙齒移動0.25~0.33 mm，序列化小范圍移動牙齒，達到正畸治療的目的[10]。與固定托槽相比，隱形牙套可摘戴、透明美觀、縮短了椅旁操作時間且正畸治療時間短、減小了治療過程對患者社交生活造成的影響，有利于提高患者治療的依從性[11]。

2 青少年口腔健康相關生活質量

口腔健康相關生活質量(OHRQoL)[11]是一個多維的概念，包括對個人口腔健康、功能健康、社會-情感健康、自我形象、幸福感、期望和滿意度的主觀評價?？谇唤】凳且粋€人整體健康的重要組成部分，口腔健康不佳會很大程度降低一個人的生活質量，產生負面影響，如外貌美觀、發(fā)音、微笑、進食方面以及社會交往。但無論何種形式的正畸治療都將或多或少對口腔健康相關生活質量產生負面影響，如口腔不良反應和功能限制。所以，關注維護青少年隱形矯治患者在矯治過程中的口腔健康相關生活質量是臨床工作的重要部分[12-13]。

我國的青少年隱形矯治技術與國際發(fā)展同步。青少年作為正畸治療的重要群體，擁有特殊的生理心理發(fā)育狀態(tài)，且生理發(fā)育與心理健康之間密切相關[14]。生理上他們正處于齲病、牙釉質脫礦、青春期齦炎、口腔不良習慣、飲食不良習慣等的高發(fā)時期；心理上，患者依從性差、口腔自潔能力不佳、負面情緒突出、心理狀態(tài)不穩(wěn)定。因此，青少年患者在正畸過程中往往伴有不同程度的牙釉質脫礦、牙周組織病變、黏膜潰瘍、牙根吸收、疼痛等并發(fā)癥。這些癥狀通常與患者的生理感受、心理情緒、社交活動等口腔健康相關生活質量有直接或間接的關系[15]。所以，關注青少年患者的心身健康，通過生理心理綜合治療，提高矯治過程中的OHRQoL從而提高青少年患者正畸療效[4，16]，是十分有必要的。

3 隱形矯治與青少年口腔健康相關生活質量

3.1 隱形矯治與青少年牙釉質脫礦 牙釉質脫礦是指在固定托槽或帶環(huán)周圍出現(xiàn)的一圈不規(guī)則的白色斑塊，長時間則易發(fā)展成齲洞。這是由于固定矯治器周圍長期的軟垢和細菌堆積造成的牙釉質中的有機物分解和無機物脫礦，是最為嚴重且常見的正畸并發(fā)癥之一[17]。青少年口腔護理具有依從性和自理能力差、普遍嗜好甜食以及牙釉質發(fā)育不成熟、結構不完善、表面多孔的特點，大大增加了菌斑在牙齒表面附著的概率。此時若清潔不到位，導致菌斑在牙齒表面和隱形牙套內表面儲存，可造成牙釉質脫礦，嚴重時甚至齲壞。

國內外研究表明，固定正畸患者牙釉質脫礦發(fā)生率為2%~96%，而隱形牙套相較于傳統(tǒng)固定托槽更有利于口腔衛(wèi)生的維護，在矯治過程中發(fā)生牙釉質脫礦的概率相對較低[18-19]。但也有研究顯示，由于隱形牙套必須每天長時間佩戴并且與牙齒接觸面積大，若患者口腔清潔能力欠佳，牙釉質脫礦的發(fā)生率同樣會升高，尤其是青少年患者[20]。同時，隱形矯治中附件的黏接、酸蝕面積與酸蝕時間以及附件周邊多余的飛邊都會加大牙釉質脫礦的概率[21]。由于影響牙釉質脫礦的因素眾多，長時間的正畸過程難以控制單一變量獲得足夠多的有效病例，所以目前在隱形矯治降低正畸治療中牙釉質脫礦發(fā)生率方面的研究數(shù)據相對較少，還需要更多的臨床數(shù)據的支持。

3.2 隱形矯治與青春期齦炎 青少年時期機體內性激素水平升高，牙齦組織中的前列素E生成增多，上皮屏障功能降低，對局部菌斑的刺激反應性增高；同時，青少年口腔自潔意識弱、配合度低，口腔內牙菌斑得不到及時徹底的清理，牙齦炎發(fā)生率和患病程度大幅度升高，這也就是常說的青春期齦炎[22]。一方面，矯治時期口內復雜的裝置給菌斑的清理、口腔衛(wèi)生的維持帶來了難度。另一方面，矯治開始后牙周組織開始發(fā)生改建，牙周防御功能減弱，此時，極少數(shù)量的菌斑都有可能對牙周造成極大的傷害。若未采取有效治療，很有可能進一步發(fā)展為牙周組織病變，并伴有口臭、牙齦出血、疼痛等不同程度的癥狀，給患者帶來身體及心理的不適，降低青少年患者的生活質量。臨床縱向對比研究表明，矯治開始后，佩戴固定托槽與無托槽隱形牙套的患者均會出現(xiàn)牙齦的炎癥性反應，且在第3個月達到高峰，之后水平基本相當，矯治器拆除后3 個月炎癥基本消退[23]。另有研究表明，與固定托槽相比，隱形矯治患者可自行摘掉牙套進行較為徹底的口腔清潔，有利于口腔衛(wèi)生的維持，有利于保護牙周組織健康，降低青春期牙齦炎的患病率[24]。但由于這些實驗中牙齦炎癥的發(fā)生也與患者的口腔衛(wèi)生保持能力有關，變量難以控制以及病例數(shù)量不夠等原因，依舊無法證實是否隱形矯治與固定矯治對牙周組織健康影響的區(qū)別以及不同變化趨勢。

3.3 隱形矯治與青少年疼痛感受 疼痛是機體對傷害性刺激做出的一系列復雜感覺和情感體驗[25]。口腔正畸是通過矯治裝置對牙齒頜骨施加各種矯治力，從而達到牙齒排齊、解決錯頜畸形的過程。在此期間，牙齒受力后牙周膜牙槽骨組織發(fā)生的一系列生理生化改變，以及正畸治療中的一切操作，包括黏托槽、換弓絲、結扎、弓絲激活等都會引起疼痛的產生[26]。正畸加力后會出現(xiàn)立即產生、立即消失的速發(fā)性疼痛和2 h 后開始并在24 h 左右或睡覺時達到峰值，且持續(xù)5~7 d的遲發(fā)性疼痛兩種疼痛反應[27]。任何一種矯治器都會使身體出現(xiàn)一定程度上的疼痛，是正畸治療中常見的并發(fā)癥之一，也是很多患者停止治療的主要原因之一，直接影響患者的治療滿意度。患者治療過程中的疼痛與不適感主要來源于牙齒移動牙周組織改建產生的神經遞質和口矯治裝置對口腔軟組織的刺激引起的口腔黏膜潰瘍[28]。因此，矯治器的類型會影響患者的疼痛感受。同時，疼痛的感受具有極大的主觀性，影響的因素有很多，例如患者本身的認知水品差異、情感狀態(tài)以及個體因素包括年齡、性別、情緒、災難傾向、個性特征、過往疼痛經驗等[25]。據相關研究顯示，95%的正畸患者在治療過程中出現(xiàn)過疼痛，其中將近10%的患者會因此放棄治療，另外少部分患者雖然可以堅持治療，但生活質量會大打折扣[29-31]。文獻顯示：使用固定矯治進行治療時，在弓絲入弓后24 h 達到峰值，后7 d 幾乎無法察覺。隱形矯治施加間歇性的輕力，作用于牙齒上的矯治力更加柔和，這可以讓組織在重新施加壓力之前得以進行重組，減輕患者疼痛和不適感。前瞻性非隨機臨床試驗中(CCT)中表明，使用Invisalign 治療的正畸患者在治療最開始幾天相較于使用傳統(tǒng)托槽固定矯治器的患者疼痛水平更低且持續(xù)時間更短[32]。

此外，年齡是兒童和青少年發(fā)生正畸疼痛的重要因素之一，年齡≤18歲的青少年和兒童患者出現(xiàn)重度疼痛概率較高；年齡>18 歲者較少出現(xiàn)重度疼痛[33]。研究表明，初戴Invisalign 和AO自鎖托槽的青少年患者對比，兩者引起的疼痛性質、疼痛類型以及疼痛的開始時間、持續(xù)時間、結束時間都具有明顯的統(tǒng)計學差異。由此可見，相較于固定矯治，隱形矯治可明顯降低青少年患者疼痛感覺和不適[34]。

3.4 隱形矯治與青少年心理狀態(tài) 青少年介于兒童與成人之間，是一段由幼稚過渡到成熟的時期，他們經常處于一種自我矛盾和沖突且情緒相對不穩(wěn)定、不平衡的狀態(tài)[35]。20 世紀 50 年代，學者 JOHN 首次把身心概念引入到正畸治療中，指出身心疾病是相互影響的，并且提出心理治療輔助正畸治療，這對臨床上處理青少年這類特殊患者是非常有意義的，應該引起重視[16，36]。SARI 等[37]通過對比正畸治療初期的青少年患者和治療1年后的青少年患者的焦慮程度，發(fā)現(xiàn)正畸治療初期患者的焦慮程度明顯高于治療1 年后的患者，初步說明正畸治療對青少年心理有較大的影響。朱旭霞等[38]調查發(fā)現(xiàn)，中小學生正畸患者的抑郁、焦慮、人際關系因子得分高于對照組，這可能是因為牙齒不整齊或佩戴牙套影響他們的面部美觀以及日常生活的咀嚼和發(fā)音，因此而受到同學們的歧視和嘲諷，從而影響他們建立與周圍人正常交往的自信心。久而久之處于心理叛逆期的青少年則會出現(xiàn)對抗情緒，這也就很好地解釋了他們敵對因子得分較高的原因。這些心理情緒的積累最終導致患者依從性差，比如不按時復診，不按時佩戴橡皮圈、頭帽、口外弓等。侯景秋等[39]調查發(fā)現(xiàn)，男性青少年患者固定矯治前后心理變化差異無統(tǒng)計學意義；而女性青少年患者對疼痛和不適敏感程度更高，反應更大。拔牙青少年患者治療后焦慮與抑郁自評分數(shù)明顯升高，且差異有統(tǒng)計學意義；非拔牙青少年患者固定矯治療前后差異無明顯統(tǒng)計學意義。非自愿矯治患者在治療后焦慮與抑郁評分升高，差異有統(tǒng)計學意義；自愿就診患者治療前后的自評分數(shù)無明顯變化。當然，正畸過程中青少年患者產生的抑郁或焦慮或抗拒都只是一種情緒，但也千萬不能掉以輕心，如果醫(yī)生及家長沒有及時給予正確引導，這種情緒的堆積最終很有可能導致精神疾病的發(fā)生，對患者及家庭造成巨大影響。無托槽隱形矯治具有透明美觀的優(yōu)點，很好地解決了青少年患者被同學朋友嘲諷“鋼牙”、“牙套妹”的尷尬；同時可摘戴、易于維持口腔清潔使他們更有自信與周圍人正常交往，維護自尊。然而，這一結論的真實性仍需大量臨床調查數(shù)據加以證實。

4 結語

綜上所述，青少年患者由于處于特殊的生理心理階段，在正畸過程中，發(fā)生牙釉質脫礦、青春期牙齦炎癥、疼痛不適、心理狀態(tài)變化等并發(fā)癥的概率增大，對其OHRQoL 的影響增大。隱形矯治作為一種新型的錯頜畸形矯治技術，已經成為現(xiàn)代正畸學最具發(fā)展前景的領域，它給正畸學打開了新的一扇門，同時也帶來新挑戰(zhàn)。正畸治療周期長，OHRQoL將長期受到影響，所以為青少年患者選擇合適的矯治器降低對OHRQoL 的影響，維護身心健康，在臨床工作中尤為重要。因此，無托槽隱形矯治技術與固定托槽矯治技術對維護青少年患者OHRQoL方面的區(qū)別，及其變化特點應該成為今后臨床研究的新方向，進一步跟進臨床調查及基礎研究，為青少年患者提供更為舒適個性化的矯治方案。