肖 江，陳 沖，樊紫嫣，徐小青，袁 青

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)也被稱為多動癥綜合征(hyperkinetic syndrome)，多發(fā)于學(xué)齡期兒童，也稱兒童多動癥。其主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，不分場合的過度活動和做事沖動、莽撞，往往伴有學(xué)習(xí)障礙，智力正?；蚪咏1]。上述行為如不加以干涉可能持續(xù)到青春期甚至成年，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)社交及今后的工作生活。針對ADHD，目前西醫(yī)主要采用以哌甲酯為代表的中樞興奮藥作為首選治療方案[2]，配合行為、認(rèn)知訓(xùn)練和生物電反饋等療法[3]。精神類藥物不良反應(yīng)多，且易產(chǎn)生依賴。臨床及動物實驗證明[4-5]，靳三針療法能有效地促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高認(rèn)知理解、認(rèn)知表達能力。20多年來，袁青教授帶領(lǐng)團隊以靳三針治療了大量的ADHD患兒，療效顯著。本研究采集袁青教授治療的ADHD病例，運用數(shù)據(jù)挖掘的方法以探析其取穴規(guī)律及治療思路，為臨床針灸治療ADHD的選穴處方提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

所有病例均來源于2016年3月—2020年12月于袁青中醫(yī)診所就診，明確診斷為注意缺陷多動障礙的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2001年中華醫(yī)學(xué)會出版的《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)第80.1條多動與注意缺陷障礙(兒童多動癥)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。該版本結(jié)合了世衛(wèi)組織及美國精神病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制訂過程基于中國人文特色，更適合中國兒童的實際情況。標(biāo)準(zhǔn)將ADHD分為注意障礙與多動兩個癥狀群，每個癥狀群各符合4項，兩大主癥同時存在方可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次就診姓名、年齡與性別等基本信息及病史記錄完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①針灸處方缺失或穴位記錄不清晰者；②治療過程中不配合針灸或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；③合并心、肺和腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.5 數(shù)據(jù)的錄入與核對

數(shù)據(jù)的錄入分別由兩人獨立進行，采用古今醫(yī)案云平臺提供的醫(yī)案錄入Excel模板，逐條分別錄入編號、姓名、性別、年齡、就診日期、診次、臨床表現(xiàn)、西醫(yī)疾病與穴位等信息。錄入數(shù)據(jù)后，再由第三人進行核對，發(fā)現(xiàn)不一致的數(shù)據(jù)后通過找回原始資料進行校正。

1.6 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

將核對完成的數(shù)據(jù)全部導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺，進行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。腧穴命名標(biāo)準(zhǔn)參考中國中醫(yī)藥出版社《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》第9版[7]教材以及人民衛(wèi)生出版社出版袁青主編《靳三針法》[8]。

1.7 數(shù)據(jù)挖掘與分析

采用古今醫(yī)案云平臺網(wǎng)頁版進行數(shù)據(jù)挖掘與分析。將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入分析池，選擇“數(shù)據(jù)挖掘”模塊進行數(shù)據(jù)分析。分析內(nèi)容包括：①穴位頻次統(tǒng)計；②穴位關(guān)聯(lián)分析；③穴位聚類分析；④穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 穴位頻次統(tǒng)計

將207條針灸處方中的穴位進行頻次分析，共有穴位(組)67個，總頻次為2 135次。其中使用率30%以上的穴位有10個，按由高到低的順序排列依次為：四神針、智三針、腦三針、定神針、足智針、聽宮、手智針、照海、申脈與顳三針。其中，四神針、智三針、腦三針與定神針等4個穴位在處方中的使用率均超過80%。見表1。

表1 ADHD穴位頻次統(tǒng)計

2.2 穴位關(guān)聯(lián)分析

將207條針灸處方數(shù)據(jù)進行穴位關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置支持度為0.5，置信度為0.8，其中提升度>1表示兩穴位之間存在正相關(guān)性，提升度<1表示兩穴位間存在負(fù)相關(guān)性，提升度=1表示兩穴位間不存在相關(guān)性。按照提升度由大到小排序，發(fā)現(xiàn)申脈-照海相關(guān)性最強，其次為手智針-足智針、智三針-腦三針、腦三針-足智針和手智針-定神針等。見表2、圖1。

表2 ADHD穴位關(guān)聯(lián)分析

圖1 穴位關(guān)聯(lián)分析圖

2.3 穴位聚類分析

篩選前10個高頻穴位(組)進行聚類分析，距離類型選擇歐式距離，聚類方法選擇最短距離法，得到如下聚類分析樹形圖。見圖2。當(dāng)選取度量間距為9時，可將穴位分為4類。分別為：①智三針、四神針、腦三針、足智針、定神針與手智針；②聽宮；③申脈、照海；④顳三針。

圖2 ADHD高頻穴位聚類分析

2.4 穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

將207條針灸處方中的穴位(組)進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。根據(jù)兩穴位間的權(quán)重大小，由此提取出治療ADHD處方中的核心穴位組合，包括四神針、腦三針、智三針、定神針、足智針、手智針與聽宮。見圖3、表3。

圖3 ADHD穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

表3 ADHD穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

3 討論

3.1 中醫(yī)對兒童多動癥的認(rèn)識

中醫(yī)古代文獻中并無“多動癥”這一病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“臟躁”等范疇[9]。如《靈樞·行針》云：“重陽之人，其神易動，其氣易往也……言語善疾，舉足善高”，又如《壽世保元》中提到：“學(xué)童為事，有始無終，言談不知首尾。”這些文獻中記載的癥狀均與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中兒童多動癥的臨床表現(xiàn)類似。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，明代醫(yī)家萬全根據(jù)其五臟虛實特點提出“三不足、二有余”的學(xué)術(shù)觀點。他在《萬氏育嬰家秘?五臟證治總論》中提到：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”?！叭蛔恪敝钙⒊２蛔恪⒛I常不足和肺常不足，“二有余”指心常有余、肝常有余。兒童多動癥的病因可概括為先天因素與后天因素兩大類。先天因素包括先天稟賦不足及產(chǎn)傷。①胎兒先天之精稟受于父母之精氣，父母之精不足必然導(dǎo)致胎兒先天發(fā)育不良。父母高齡生育或母親孕期調(diào)攝不當(dāng)及外邪侵襲，均可致子女先天不足。腎為“先天之本”，若先天腎精不足，則腦髓、元神失養(yǎng)，加上小兒“心常有余”，腎水上濟心火不足，導(dǎo)致心火偏亢，表現(xiàn)為注意力不集中、多動易怒等癥狀。②胎兒分娩過程中因各種原因?qū)е码y產(chǎn)窒息，可致患兒經(jīng)脈不暢、腦髓失充和神魂不安而出現(xiàn)躁動。后天因素包括飲食、情志和病后失調(diào)等。③飲食方面，脾為“后天之本”，小兒“脾常不足”，如喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致飲食失宜或過食生冷損傷脾陽，致脾胃運化無力、飲食精微不能升清至頭面諸竅而失于濡養(yǎng)。④情志方面，小兒心神怯弱，易受驚嚇，或?qū)W業(yè)負(fù)擔(dān)思慮過多而損傷心肝脾腎，易出現(xiàn)肝失疏泄、腎失封藏、心失所養(yǎng)和脾失健運，表現(xiàn)為性情不穩(wěn)、神思渙散。⑤小兒發(fā)病容易，傳變迅速。罹患各種疾病后因失治誤治容易傳變?nèi)肜镌斐蓺庋鎭y或病后失調(diào)致氣血不足，均可致臟腑虛損、陰陽失調(diào)而陰虛陽亢。其病機總體屬陰陽失調(diào)，陰靜不足而陽動有余[10]。其病位在腦，與五臟相關(guān)。病理表現(xiàn)為痰瘀兼挾、本虛標(biāo)實。

3.2 取穴規(guī)律及思想內(nèi)涵

通過穴位頻次統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，取穴主要集中在頭面部，體現(xiàn)了袁青教授治療ADHD“從頭論治，調(diào)神治神”的思想。四神針、智三針、腦三針與定神針均為靳三針法中重要的調(diào)神穴組。兒童多動癥病位在腦，腦為神之府，神為腦之用，在袁青教授看來，ADHD患兒均為失神之人。《靈樞·移精變氣論》曰：“得神者昌，失神者亡?！蓖ㄟ^頭部調(diào)神穴組調(diào)理元神，使渙散的元神重新會聚，實現(xiàn)“形與神俱”。靳三針穴組之四神針，位于百會前后左右各旁開1.5寸處，是治療腦病的主穴，針刺時針尖指向四周，針柄呈塔形在百會穴上方匯集，起到升陽氣、調(diào)元神的功效[11]。智三針，即神庭和兩側(cè)本神，分屬督脈和膽經(jīng)。顧名思義，與智力有關(guān)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中相當(dāng)于額葉的部位，額區(qū)主神智。袁青教授在臨床中常應(yīng)用其用來治療智力低下的一類疾病。腦三針，由后頭部的腦戶和腦空組成，同樣分屬于督脈和膽經(jīng)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中枕葉的位置，與小腦相對應(yīng)。袁青教授認(rèn)為腦病患者大多會有運動失調(diào)，ADHD患兒除注意缺陷、活動過度和沖動這三大核心癥狀外，還可能合并發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙，表現(xiàn)為書寫困難、行動笨拙等癥狀。針刺腦三針能改善患兒運動功能和肢體協(xié)調(diào)性。有動物實驗表明，針刺腦三針可明顯改善大鼠神經(jīng)功能，減輕炎癥反應(yīng)[12]。定神針由印堂和陽白組成，兩穴皆位于目上，《靈樞·大惑論》云：“目者，心使也，心者，神之舍也”，針刺定神針具有定神、安神和聚神之效[13]。

從穴位關(guān)聯(lián)分析而言，申脈-照海、手智針-足智針、智三針-腦三針常配對出現(xiàn)在針灸處方中。3組穴位一內(nèi)一外、一上一下、一前一后，體現(xiàn)了袁青教授治療ADHD“調(diào)整陰陽、治病求本”的治療原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！敝委焹和鄤影Y的總原則即在于調(diào)整陰陽。申脈與照海位于足踝部，一內(nèi)一外，分別屬于膀胱經(jīng)和腎經(jīng)，在靳三針法中作為調(diào)陰陽的常用穴組。申脈、照海同屬八脈交會穴，申脈通陽蹺脈，照海通陰蹺脈。陰陽蹺脈起于足，具有交通一身陰陽之氣、調(diào)節(jié)肢體運動的作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！倍鄤影Y患兒陰陽失衡，陰不制陽，表現(xiàn)為精神亢奮，針刺申脈、照海，配合導(dǎo)氣通精法可以平衡機體陰陽。手智針與足智針上下配伍，同樣能調(diào)整陰陽。手智針由手厥陰心包經(jīng)之勞宮、內(nèi)關(guān)與手少陰心經(jīng)之神門組成，具有調(diào)心神的作用。足智針位于足底，由涌泉、泉中和泉中內(nèi)穴組成，取“病在上者下取之”之意，與手智針配合加強調(diào)整陰陽的作用[14]。智三針與腦三針位于頭部，一前一后，二穴配伍是袁青教授常用之調(diào)神穴組。

根據(jù)穴位聚類分析結(jié)果，可將高頻穴位分為4組。其中第一組和第三組穴位組合規(guī)律同前。第二組穴位為聽宮，聽宮是手足少陽、手太陽交會穴，手足少陽經(jīng)均“從耳后入耳中，出走耳前”，手太陽小腸經(jīng)“卻入耳中”，3條經(jīng)脈在聽宮交會從聽宮入耳入腦。袁青教授在臨床上常將其與鬼哭、人中配伍，構(gòu)成醒神穴組，常用于治療癲狂癇、陰陽錯亂等神志疾病。第四組穴位為顳三針，同屬調(diào)神穴組，與四神針、腦三針和智三針合稱為“頭四項”。其位置對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中顳葉大腦中央前后回[15]，主要負(fù)責(zé)肢體運動和感覺。研究表明，針刺可促進海馬神經(jīng)元自噬,改善宮內(nèi)窘迫新生大鼠的自主活動能力和空間學(xué)習(xí)記憶能力[4]。

根據(jù)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果，可提取出袁青教授治療ADHD的核心處方：四神針、腦三針、智三針、定神針、足智針、手智針與聽宮。該處方作為治療ADHD主穴再結(jié)合辨證配穴，是從根本上調(diào)整，從整體進行治療，根據(jù)袁青教授幾十年的臨床經(jīng)驗，治療往往能取得較為理想的治療效果。

3.3 驗案舉例

3.3.1 驗案一 某患兒，男，9歲，2019年6月13日因“注意力不集中3年余，加重1年”前來就診。家屬代訴：患兒3年前始出現(xiàn)注意力不集中，行為多動，學(xué)習(xí)障礙，未行系統(tǒng)診治。2018年上述癥狀明顯加重，上課小動作多，嚴(yán)重影響他人學(xué)習(xí)，需家長陪讀。2018年12月贛州市第三人民醫(yī)院兒童行為量表提示：分裂伴焦慮;強迫;攻擊。給予藥物治療(具體用藥不詳)，癥狀未見明顯改善?，F(xiàn)癥見：注意力不集中，行為多動伴攻擊行為，能聽懂并執(zhí)行他人指令。納眠可，小便正常，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦。二胎，足月順產(chǎn)，產(chǎn)程順利。既往史無特殊。診斷：注意缺陷多動障礙；失神。辨證屬腎虛肝旺型。建議其休學(xué)并治療1年。

處方：四神針、神庭、腦三針、定神針、神門、三陰交、申脈、照海與四關(guān)。手法：四神針、神庭、腦三針與定神針平刺留針30 min，每隔5 min捻轉(zhuǎn)行針；神門、三陰交行補法；申脈、照海與四關(guān)行導(dǎo)法。治療10次后，2019年6月22日復(fù)診，患兒癥如前述，調(diào)整方案：四神針、神庭、定神針、聽宮、手智針、足智針與行間。手法：四神針、神庭、定神針、聽宮、手智針與足智針平刺留針30 min，每隔5 min捻轉(zhuǎn)行針；行間行瀉法。守上方治療40次后，2019年8月25日復(fù)診，家屬訴患兒多動癥狀較前好轉(zhuǎn)，調(diào)整治療方案：四神針、神庭、定神針、聽宮、神門、申脈、照海、太沖、腦三針、腦上三針與風(fēng)池。手法：腦三針、腦上三針和風(fēng)池帶針進行專注訓(xùn)練；四神針、神庭、定神針與聽宮平刺留針30 min，每隔5 min捻轉(zhuǎn)行針；神門、申脈、照海與太沖行導(dǎo)法。守上方治療50次，2019年10月29日復(fù)診，家屬訴患兒癥狀改善明顯，較以往講道理，學(xué)習(xí)較以往專注，可以在座位保持40 min左右，守上方繼續(xù)治療，治療1年后已恢復(fù)正常上學(xué)。

3.3.2 驗案二 某患兒，女，5歲，2018年6月1日因“注意力不集中伴多動3年余”前來就診。患兒母親代訴：患兒2歲時出現(xiàn)注意力不集中，難以靜坐，常出現(xiàn)自言自語，甚少與人交流。曾于中山三院就診，診斷為“多動癥”，予康復(fù)治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：患兒能正確回答問題并執(zhí)行簡單指令，情緒易興奮，表現(xiàn)為抓臉、咬手指與抓人等傷人或自傷傾向，肢體偶有抽動，夜間易驚醒，常于凌晨3:00～4:00時興奮不眠，挑食，口臭，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。一胎，足月順產(chǎn)，產(chǎn)程順利，無明顯缺血缺氧病史。既往體質(zhì)較差，時常感冒發(fā)熱，體溫最高達40 ℃。診斷：注意缺陷多動障礙。辨證屬痰熱內(nèi)擾型。

處方：四神針、智三針、定神針、腦三針、聽宮、手智針、足智針、豐隆、申脈與照海。手法：四神針、智三針、定神針、腦三針、聽宮、手智針與足智針平刺留針30 min，每隔5 min捻轉(zhuǎn)行針；申脈、照海行導(dǎo)法；豐隆行瀉法。治療10次后，2018年6月16日復(fù)診，家屬訴食欲不振、挑食，余癥如前述，上方基礎(chǔ)上加挑四縫1次。治療30次后，2018年8月5日復(fù)診，患兒睡眠較前改善，偶有夜間吵鬧，食欲可，調(diào)整處方：四神針、智三針、腦三針、定神針、聽宮、手智針、足智針、申脈、照海、豐隆與四關(guān)。手法：四神針、智三針、定神針、腦三針、聽宮、手智針與足智針平刺留針30 min，每隔5 min捻轉(zhuǎn)行針；申脈、照海和四關(guān)行導(dǎo)法；豐隆行瀉法。守上方治療40次，2018年12月27日復(fù)診，家屬訴患兒情緒較前穩(wěn)定，無傷人行為，與家人互動增多，夜間睡眠沉穩(wěn)，專注力方面表現(xiàn)稍差，守上方繼續(xù)治療，現(xiàn)能正常上學(xué)、正常與同齡人相處。

袁青教授認(rèn)為，注意缺陷多動障礙屬于兒童腦病，其治療周期往往較長，在開始治療前，患兒父母應(yīng)做好充足的思想準(zhǔn)備，做好長期治療的打算，切不可急于求成，避免將焦慮情緒傳遞給患兒。針刺療效與患兒年齡密切相關(guān)，一般來說，年齡越小，患兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)可塑性越強，效果也越好[16]。研究表明[17]，12歲以后兒童腦部形態(tài)發(fā)育已經(jīng)逐漸接近于成人的狀態(tài)。因此，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免錯過最佳治療時間。上述病案中的兩位患兒，均以注意力不集中、多動少靜為主要臨床表現(xiàn)，初次治療取穴不宜太多，待患兒適應(yīng)后適當(dāng)增加穴位，再配合帶針專注訓(xùn)練。專注訓(xùn)練是指患兒留針30 min后，拔出全部體針，僅保留頭針，在家長的配合下采用玩益智電子游戲或閱讀感興趣的書籍、講故事和學(xué)習(xí)識字卡片等形式，來鍛煉患兒的專注力，同時也能增加親子間的互動。近年來，袁青教授采用頭穴留針配合專注訓(xùn)練的方法治療兒童多動癥，形成了一套切實可行的治療方案。針刺手法方面，除常規(guī)的補法與瀉法外，袁青教授多在申脈、照海和四關(guān)等穴行導(dǎo)法。導(dǎo)法，即導(dǎo)氣同精法，源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞?五亂》曰：“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣；補瀉無形，謂之同精?！辈僮饕c是進針后行均勻緩慢的提插手法，針隨患者的呼吸慢慢下插，再慢慢上提，即所謂“徐入徐出”；既不補也不瀉，即所謂“補瀉無形”，以達到導(dǎo)氣、同精的目的。帶針專注訓(xùn)練和手法特色正是袁青教授治療兒童多動癥的創(chuàng)新之處。針灸治療是一個長期的過程，兩名患兒隨著療程延長，療效逐步提高，最終均取得較為滿意的治療效果。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于兒童腦病的認(rèn)識尚不完全，一些發(fā)生機制也未探究清楚，因此治療上仍以對癥治療為主。由于未能從根本上解決問題，西藥治療很難達到理想的治療效果，且抗癲癇類、中樞興奮類以及中樞抑制類藥物的長期使用對處于生長發(fā)育中的患兒產(chǎn)生極為不利的副作用。筆者在門診目睹過多位患兒長期服用精神類藥物后出現(xiàn)易激惹或淡漠的癥狀。大量臨床實踐與研究已證明，靳三針療法可以通過抑制神經(jīng)細胞凋亡，激活神經(jīng)再生細胞以及內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的增殖等諸多機制，改善患兒大腦的功能狀態(tài)。這是靳三針治療兒童多動癥的優(yōu)勢所在。但是，為了實現(xiàn)足夠的刺激量，靳三針治療兒童腦病要求延長留針時間，這對初次接受治療的患兒和家長都存在較大的考驗；此外，治療周期長、見效緩慢也是靳三針療法的不足之處。因此，今后的臨床研究可進一步探究靳三針療法治療兒童多動癥的治療周期與療效的量效關(guān)系。

綜上所述，基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，本研究分別運用頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的方法對袁青教授治療ADHD的取穴規(guī)律進行了探索，并剖析其內(nèi)在含義，為進一步挖掘和傳承袁青教授運用靳三針治療ADHD的學(xué)術(shù)思想提供了參考。本研究治法的創(chuàng)新點在于從頭論治，注重調(diào)神治神，以“調(diào)整陰陽，治病求本”為基本原則，取穴辨證施治，隨癥加減，值得臨床借鑒。