胡夢(mèng)婷，葛 遜，李佩芳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

成人感染水痘 - 帶狀皰疹病毒(Varicella-Zoster Virus，VZV)后，初次表現(xiàn)為隱性感染，當(dāng)病毒復(fù)發(fā)，則發(fā)生帶狀皰疹[1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指皮損痊愈后，神經(jīng)痛癥狀持續(xù)1個(gè)月及以上者，疼痛部位多在單側(cè)的胸背部、面部、頸部及腰部[2]，疼痛性質(zhì)多樣，多難以忍受，需要藥物治療，臨床上多發(fā)生于老年人，給患者的生活帶來(lái)極大的困擾[3]。目前臨床上治療PHN的方法較多，西醫(yī)主要以藥物為主，輔以微創(chuàng)介入治療，療效尚可，但存在藥物副作用大、療程長(zhǎng)等諸多問(wèn)題[4]。中醫(yī)主要以針刺、拔罐、艾灸及中藥治療。針刺的作用機(jī)制目前尚不十分明確[5]，但因其具有療效好、操作簡(jiǎn)便和副作用小而被廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者接受，循經(jīng)刺即根據(jù)疾病的癥候特點(diǎn)選取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴針刺的方法，乃循經(jīng)取穴范疇。穴位注射是將藥物注入穴位，以達(dá)到針刺及藥物雙重作用的治療方法。肌電圖診斷PHN的價(jià)值已得到證實(shí)[6-7]，但用作療效評(píng)價(jià)的相關(guān)報(bào)道較少。導(dǎo)師臨床上多用循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射的方法治療PHN，治愈率頗高，為觀察循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射治療PHN的臨床療效及對(duì)肌電圖相關(guān)指標(biāo)的影響，筆者選取符合條件的58例患者進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病二科2019年10月—2021年5月的58例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將58例患者隨機(jī)分為觀察組(采用循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射治療) 和對(duì)照組(采用常規(guī)針刺治療) ，每組29例。兩組的年齡、疼痛程度和持續(xù)時(shí)間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、病變部位采用卡方檢驗(yàn)，經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有受試者簽署知情同意書(shū)后方可參與試驗(yàn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年《帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》制定：①有明確的帶狀皰疹病史；②帶狀皰疹愈合后神經(jīng)痛癥狀持續(xù)1個(gè)月及以上；③疼痛部位多為皮損區(qū)域或較皮損區(qū)域稍大，且按神經(jīng)支配區(qū)域分布；④疼痛性質(zhì)多樣，可為間歇性或持續(xù)性燒灼樣痛、電擊樣痛、刀割樣痛、針刺樣痛或撕裂樣痛；⑤患者可出現(xiàn)情緒的焦慮、抑郁，伴或不伴不同程度的睡眠障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》[8]中氣滯血瘀證的辨證要點(diǎn)：①帶狀皰疹皮損痊愈后，局部仍然遺留有明顯疼痛感，并且可以放射到附近區(qū)域；②可有胸脅部位滿(mǎn)悶不舒，情緒不寧；③舌質(zhì)淡或有瘀斑、苔白；④脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2016年《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》中的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③皮損痊愈后，神經(jīng)痛癥狀持續(xù)≥1個(gè)月；④簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合2016年《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》中的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<18歲，>80歲；③帶狀皰疹急性期患者；④發(fā)生在特殊部位的帶狀皰疹：如耳內(nèi)、會(huì)陰部；⑤對(duì)腺苷鈷胺過(guò)敏患者；⑥未簽署知情同意書(shū)者。

2 治療方法

2.1 操作用具

蘇州天協(xié)牌一次性使用針灸針(規(guī)格：0．35 mm×40 mm；0.25 mm×25 mm)；2 mL注射器，注射用腺苷鈷胺(規(guī)格:0.5 mg/瓶，海南斯達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H2066482)；酒精棉球。

2.2 操作方法

2.2.1 對(duì)照組 ①選擇合適體位，施術(shù)部位常規(guī)消毒，參考高樹(shù)中等主編《針灸治療學(xué)》進(jìn)行選穴和操作：選取皰疹病毒侵害神經(jīng)根的相應(yīng)夾脊穴，針尖朝向著脊柱方向，斜刺12～25 mm；阿是穴選取神經(jīng)痛癥狀最明顯的部位，一般為帶狀皰疹急性期的皮損部位，采用圍刺法，以毫針從疼痛區(qū)域外圍向中心平刺，即皮損的頭尾各刺一針，兩旁針刺點(diǎn)之間間隔1～2 cm。針刺得氣后，行平補(bǔ)平瀉法，期間行針1次，留針30 min；②配穴：肝經(jīng)郁熱配行間、大敦，淺刺2.5～5 mm，行瀉法，或點(diǎn)刺出血；脾經(jīng)濕熱配隱白、內(nèi)庭，淺刺2.5 mm；瘀血阻絡(luò)配血海、三陰交，直刺25～40 mm，行瀉法。③療程：隔日1次，5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2.2 觀察組 ①選擇合適體位，施術(shù)部位常規(guī)消毒。根據(jù)經(jīng)脈所過(guò)、主治所及和腧穴所在、主治所及的理論，若病在經(jīng)上，則選用“本經(jīng)刺”法，具體操作方法為：病灶只分布在1條經(jīng)上，且距離周?chē)渌?jīng)脈較遠(yuǎn)時(shí)，根據(jù)病灶大小選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的經(jīng)脈上的腧穴進(jìn)行針刺，先沿著經(jīng)脈循行的方向行“合谷刺”，即先直刺進(jìn)入肌肉深層，再退至淺層，依次分別向兩旁針刺，使針痕形似雞足的針刺方法，又稱(chēng)“雞足刺”。本治療方法中，針刺方向均向著經(jīng)絡(luò)循行的方向，即第一針沿著經(jīng)絡(luò)循行方向，斜45 °～60 °刺入肌肉深層，再將針退至淺層，依次向兩旁針刺，與第一針的夾角約30 °～45 °。得氣后再循經(jīng)走行方向針刺，行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。若病在兩經(jīng)之間，則選用“夾經(jīng)刺”法，具體操作方法為：病灶分布于兩條經(jīng)脈之間，且病灶所處位置無(wú)經(jīng)脈所過(guò)，根據(jù)病灶的范圍在其相鄰兩條經(jīng)上選擇相應(yīng)長(zhǎng)度經(jīng)脈上的腧穴進(jìn)行針刺，針向病所，針刺得氣，退針至淺層，再沿經(jīng)脈循行針刺，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。若病在多經(jīng)之間，則采用“本經(jīng)刺”與“夾經(jīng)刺”相結(jié)合的方法進(jìn)行操作。舉例：“本經(jīng)刺”法如圖1所示，病變部位在上肢，分布在手厥陰心包經(jīng)上，不累及其他經(jīng)脈，且范圍較小，僅取本經(jīng)穴位即可，針刺選內(nèi)關(guān)、間使、郄門(mén)和曲澤，先沿著經(jīng)絡(luò)循行方向，首針曲澤，行合谷刺后，再沿經(jīng)脈循行針刺得氣，行平補(bǔ)平瀉法，其他穴位皆依刺法，自曲澤針至內(nèi)關(guān)，留針30 min?！皧A經(jīng)刺”法如圖2所示，病變發(fā)生在頭部，分布于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，病變范圍前至通天，后至后頂，則治療穴位選擇通天、百會(huì)、絡(luò)卻和后頂4穴，針尖朝向疾病發(fā)生的部位，針刺得氣后，退針至淺層，再沿經(jīng)脈循行針刺，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。“本經(jīng)刺”“夾經(jīng)刺”相結(jié)合的方法如圖3所示，疾病發(fā)生在腹部，分布于任脈與足陽(yáng)明胃經(jīng)之間，其間有足少陰腎經(jīng)穿過(guò)，病變范圍上至肓俞，下至大赫，選任脈上陰交、氣海、石門(mén)、關(guān)元及中極5穴；足少陰腎經(jīng)上肓俞、中注、四滿(mǎn)、氣穴及大赫5穴；足陽(yáng)明胃經(jīng)上天樞、外陵、大巨、水道及歸來(lái)5穴。具體操作方法為：任脈及足陽(yáng)明胃經(jīng)上的穴位按“夾經(jīng)刺”法，先以毫針針向病所，針刺得氣后，將針退至淺層，再沿經(jīng)脈循行方向針刺，行平補(bǔ)平瀉法，留針；足少陰腎經(jīng)上的穴位按“本經(jīng)刺”法針刺，自大赫針至肓俞，先行“合谷刺”，再針刺得氣，行平補(bǔ)平瀉法，各穴均留針30 min；②穴位注射部位: 在針刺結(jié)束之后，發(fā)生在頭面部的PHN，選取翳風(fēng)穴，再根據(jù)三叉神經(jīng)的走行，病變?cè)谘壑￡?yáng)白，病變?cè)谏项M支取四白穴，病變?cè)谙骂M支取地倉(cāng)、頰車(chē)；頸部、胸背部和腰腹部發(fā)生的PHN選取相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴；四肢發(fā)生的PHN，選取皮損部位頭尾各一穴注射。具體操作步驟:用2 mL 注射器抽取2 mL：0.5 mg腺苷鈷胺注射液(0.9 %氯化鈉注射液與0.5 mg注射用腺苷鈷胺配伍而成)，雙手及施術(shù)部位消毒后，一手固定施術(shù)部位，另一手持注射器行肌肉注射(深度視部位肌肉厚度而定)，回抽無(wú)血即可注射藥物，每個(gè)部位注射1 mL，出針后以消毒干棉球按壓針孔；③療程:同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 疼痛程度評(píng)估

患者治療前后的疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)來(lái)評(píng)估，以0～10分這11個(gè)數(shù)字劃分，數(shù)字越小疼痛程度越輕，數(shù)字越大疼痛程度越重，一般認(rèn)為0分為無(wú)痛，≤3分為輕微疼痛，3<分?jǐn)?shù)≤6為中等程度的疼痛，>6為劇烈的疼痛。

3.2 肌電圖

采用誘發(fā)電位肌電儀對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè) , 檢測(cè)的指標(biāo)包括MCV(運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度)、SCV(感覺(jué)傳導(dǎo)速度)、AMP(波幅)及DML(遠(yuǎn)端潛伏期)。受試患者的檢測(cè)部位均為皮損分布區(qū)域?qū)?yīng)的神經(jīng)及該神經(jīng)所支配的肌肉，對(duì)照組與觀察組、治療前與治療后的檢測(cè)部位須保持一致。

3.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[9]。①顯效：VAS指數(shù)較治療前應(yīng)降低≥50 %；②有效：VAS指數(shù)較治療前應(yīng)降低30 %～50 %(不包括50 %)；③無(wú)效：VAS指數(shù)較治療前應(yīng)降低<30 %?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 結(jié)果

5.1 兩組VAS評(píng)分比較

兩組治療后VAS評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：對(duì)照組P=0.000<0.01；觀察組P=0.00<0.01。治療后兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.012<0.05。說(shuō)明常規(guī)針刺法與循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射療法均對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效，循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射療法改善疼痛的作用優(yōu)于常規(guī)針刺療法。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較

5.2 兩組肌電圖指標(biāo)比較

治療前，兩組肌電圖中MCV、SCV、AMP及DML 4項(xiàng)指標(biāo)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療，兩組內(nèi)肌電圖指標(biāo)中的MCV、SCV、AMP及DML差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明常規(guī)針刺法與循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射療法均能改善患者神經(jīng)損害情況，循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射療法改善神經(jīng)功能更優(yōu)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肌電圖指標(biāo)比較

5.3 兩組臨床療效比較

經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組顯效率和總有效率分別為24.14 % 和 79.31 % ，觀察組顯效率和總有效率分別為62.07 %和93.10 % 。兩組資料采用卡方檢驗(yàn)，P=0.000<0.05，表明觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

6 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)病，但臨床治療效果不理想，嚴(yán)重影響患者的生理及心理健康，大大降低了患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)認(rèn)為PHN的發(fā)生機(jī)制目前還不十分明確，由于神經(jīng)具有可塑性，其發(fā)病機(jī)制基本可以認(rèn)為是由于VZV引起的損害使得外周或中樞敏化，疼痛感受被放大，患者出現(xiàn)以疼痛為主的一系列癥狀。

帶狀皰疹屬中醫(yī)“蛇串瘡”“腰纏火丹”“蛇丹”的范疇，它是一種出現(xiàn)在皮膚上呈帶狀分布的簇狀水皰。因皮疹分布的形狀如蛇行，故名“蛇串瘡”；又因?yàn)楸静《喟l(fā)生在腰部，也稱(chēng)纏腰火丹。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中記錄此病“繞腰生瘡，累累如珠”，并將其命名為“纏腰火丹”；《外科大成·纏腰火丹》提到此病的另一名稱(chēng)“蛇串瘡”；明代陳文治所著《瘍科選粹》稱(chēng)之為“蛇丹”。本病的發(fā)生多與情志、飲食及毒邪有關(guān)：情志失調(diào)，則肝失疏泄，氣郁化火，溢于肌表發(fā)為本病；飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，清氣不升，濁氣不降，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于肌膚，發(fā)為本??；感受外界毒邪，直接發(fā)為本病。因此，帶狀皰疹與肝脾兩臟息息相關(guān)。治則從內(nèi)外論治。

我國(guó)古代醫(yī)家很少提及將皰疹痊愈后的疼痛單獨(dú)列為一病，一般將其歸屬于帶狀皰疹。隨著時(shí)代的發(fā)展和變遷，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者稱(chēng)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為“蛇丹愈后痛”[10]“蛇丹痛”。中醫(yī)認(rèn)為，疼痛不外乎不榮、不通兩種病因：①氣機(jī)郁滯，血行受阻，或久病氣虛，血行無(wú)力，瘀滯經(jīng)絡(luò)則為不通，不通則痛；②正氣不足，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源、運(yùn)行乏力，則經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而為不榮，不榮則痛[11]。這兩點(diǎn)病因在《臨證指南醫(yī)案》早有提及：“絡(luò)中氣血……稍有留邪，皆能致痛……氣血運(yùn)行失司……不通則痛?；蛘呤腔颊唧w弱、年老，氣血虛衰……不榮則痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)疾病的特點(diǎn)，將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛歸于蛇串瘡證型中的氣滯血瘀證，其特點(diǎn)即為皰疹痊愈后遺留有神經(jīng)疼痛的癥狀，而老年人因體質(zhì)較弱，氣血運(yùn)行無(wú)力或因肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢發(fā)為本病，臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。

帶狀皰疹的病變主要沿條帶狀分布，多與經(jīng)絡(luò)走行一致，其后遺的神經(jīng)痛亦遵循此規(guī)律，且讀《臨證指南醫(yī)案》原文，從葉天士所述“久痛必入于絡(luò)”可以看出，痛久病必在經(jīng)絡(luò)，針刺經(jīng)絡(luò)可有效調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣血，行氣化瘀、扶正祛邪和平衡陰陽(yáng)。臨床筆者采用毫針沿經(jīng)絡(luò)循行針刺：皮損在頭面部沿面部陽(yáng)明經(jīng)針刺；病變于頸部、胸背部與腰腹部，沿督脈針刺；病變?cè)谒闹?，則取十二經(jīng)脈在四肢走行區(qū)域腧穴。皆取“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”“腧穴所在，主治所及”之意。

根據(jù)前文提到的疼痛的兩種病機(jī)及蛇丹愈后痛的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為蛇丹愈后痛系由情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷或外感毒邪引發(fā)，若機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣血不能正常運(yùn)行，久而化瘀，不通則痛[12]；又因經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，久病必虛，或氣血不能運(yùn)行，不能榮養(yǎng)，身體陰陽(yáng)失于平衡，不榮則痛。中醫(yī)認(rèn)為，針刺中的毫針刺法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑氣血、扶正祛邪和調(diào)整人體陰陽(yáng)的作用，而根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，一條經(jīng)脈上的穴位不僅可以治療其所在位置的病變，還能治療這條經(jīng)脈所過(guò)位置的病變。當(dāng)該疾病發(fā)生時(shí)，采用循經(jīng)針刺的方法，可以有效調(diào)理整條經(jīng)脈的氣血，疏經(jīng)通脈，活絡(luò)止痛。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺具有限制髓神經(jīng)纖維長(zhǎng)芽、有效減輕神經(jīng)痛癥狀的作用[13]，并能一定程度上提高人體免疫力，增強(qiáng)人體自我恢復(fù)能力，且隨著針刺治療，局部的炎癥也可得到較好的控制。同時(shí)，針刺可提升神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)痛閾，能有效緩解患者痛苦。眾所周知，經(jīng)脈的循經(jīng)感傳與神經(jīng)的傳導(dǎo)高度相似，而沿著經(jīng)脈針刺能更好地對(duì)病變神經(jīng)進(jìn)行調(diào)整刺激，以達(dá)到直接治療的目的。故治療本病采用循經(jīng)刺法治療，乃對(duì)癥下藥之法。

穴位注射是將藥物的藥理作用與穴位作用相結(jié)合，使得藥物直達(dá)病所，增強(qiáng)藥物療效，延長(zhǎng)并增強(qiáng)穴位作用時(shí)間及療效的方法[14]。腺苷鈷胺作為氰鈷型維生素B12的同類(lèi)物[15]，在蛋白質(zhì)的代謝中具有重要作用，參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白的形成，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，緩解神經(jīng)痛癥狀[16]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，華佗夾脊穴可治療相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段發(fā)生的病變，能夠緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，其作用機(jī)制可能與其可刺激內(nèi)源性阿片肽釋放、控制炎癥和調(diào)節(jié)人體免疫有關(guān)[17]。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)出發(fā)，夾脊穴位于督脈兩旁，陽(yáng)氣充盛，刺之可振奮人體一身之陽(yáng)氣，促進(jìn)人體正氣恢復(fù)，從而疾病自愈。翳風(fēng)穴大約對(duì)應(yīng)解剖學(xué)莖乳孔的位置，面神經(jīng)走行于內(nèi)，取該穴進(jìn)行注射可祛風(fēng)止痛，直達(dá)病所，營(yíng)養(yǎng)面神經(jīng)。“腧穴所在，主治所及”，選取病損區(qū)域進(jìn)行針刺亦是取阿是穴的治療作用，改善局部代謝，營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)。

以VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，是臨床常用的判斷疼痛程度的方法。肌電圖具有創(chuàng)傷小、可行性高和有效性高的特點(diǎn)[6-7]；以肌電圖中(運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度)MCV、(波幅)AMP、(感覺(jué)傳導(dǎo)速度)SCV和(遠(yuǎn)端潛伏期)DML這4個(gè)指標(biāo)判斷神經(jīng)受損程度，可較精確地輔助評(píng)估本治療方案的有效性。結(jié)果表明，常規(guī)針刺、循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛均可使患者疼痛癥狀、肌電圖指標(biāo)改善，但循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射治療本病的改善程度及療效優(yōu)于常規(guī)針刺。就目前看來(lái)，循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射療法對(duì)臨床治療本病有一定意義，可供臨床同道參考。