蔡 媧，魏溪芳，張靜若，張 堃，劉 冉，沈衛(wèi)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

卒中后抑郁癥(Post stroke depression,PSD)是卒中后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為以情緒低落、興趣或樂趣喪失和睡眠障礙等為主要特征的情感障礙性疾病，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時還影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。國內(nèi)外文獻報道PSD的發(fā)生率為20%～56%[1-6]。最新的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)PSD可導(dǎo)致中風(fēng)復(fù)發(fā)率增加，與卒中后死亡率呈正相關(guān)[7]。卒中后患者的PSD發(fā)生率較高，預(yù)后較差，已引起各界臨床工作者的重視，也是我國卒中預(yù)防治療的重點。本研究通過觀察調(diào)神疏肝針法配合百憂解改善卒中后抑郁癥患者抑郁癥狀和神經(jīng)功能的臨床療效，旨在提供一定的臨床指導(dǎo)價值，本項研究已通過本院倫理委員會批準?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年4月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科及神經(jīng)內(nèi)科住院部及門診患者62例，采用簡單隨機法將患者隨機分為觀察組與對照組，每組31例。觀察組1例患者中途拒絕針灸治療，另1例因工作調(diào)動無法繼續(xù)試驗，故退出研究；對照組1例患者出現(xiàn)嚴重惡心，另1例患者出現(xiàn)嚴重頭暈，故退出研究；故此研究實收符合納入標準的PSD患者58例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 腦卒中診斷符合中國腦血管病分類(2015年版)：腦出血：①常于體力活動或情緒激動時發(fā)??；②在發(fā)作期間經(jīng)常出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；③病情發(fā)展比較迅速,同時伴隨引起患者意識障礙、偏癱和其他局灶性癥狀；④多有高血壓病史；⑤腦脊液含有更多的血液和更高的壓力(其中約20%可不含血液)；⑥腦超聲波檢查多有中線波移位；⑦CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)出血部位。腦梗塞：①常于安靜狀態(tài)下發(fā)?。虎诖蠖鄶?shù)無明顯頭痛和嘔吐；③主要與腦動脈硬化有關(guān)；④發(fā)病后1～2 d內(nèi)會有意識輕度紊亂癥狀出現(xiàn)；⑤有椎基底動脈或頸內(nèi)動脈相關(guān)的癥狀和體征；⑥腰穿腦脊液一般不含血；⑦CT、MRI檢查有腦梗死。

抑郁癥診斷符合中國精神疾病分類與診斷標準(第3版)(CCMD-3)：主要癥狀是情緒悲觀、晨重夜輕，可能會出現(xiàn)嚴重的罪惡和懷疑的妄想或幻覺。 在某些情況下，焦慮和運動性激動明顯。 還伴有以下癥狀中的4項：①失去興趣和愉悅；②精力不濟或疲勞感；③意志活動減退；④自我評估降低，無用、無助、無價值感增強和自責(zé)；⑤思維遲鈍，語言變少，語速變慢；⑥不斷想自傷自殺；⑦睡眠障礙；⑧身體重量下降，進食欲望變差；⑨性功能欲望下降。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病癥療效診斷標準》：①主要癥狀是抑郁，情緒不適,并伴隨有胸脅脹滿、面紅,或脘腹痞滿、多嘆息,或咽中不適，如有異物，但飲食吞咽無障礙等并發(fā)癥,如果患者為女性可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、苔白和脈弦等癥狀；②喜怒哀樂等七情受損病史；③精神衰退、情緒悲觀、胸痛、嘆息、進食和睡眠障礙、情緒低落；④應(yīng)與癲病、狂病鑒別；⑤排除各臟腑器官出現(xiàn)器質(zhì)性改變。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)分類標準,24項HAMD總分≥8；②40～80歲,性別不限；③未接受其他抗抑郁治療；④需患者本人簽署知情同意書自愿接受治療。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準者；②昏迷或嚴重意識障礙，嚴重失語或失去認知、耳聾等影響表達；③嚴重呼吸衰竭、心衰和腎衰,或其他影響功能恢復(fù)的肌肉骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；④暈針或拒絕接受針灸治療。

2 治療方法

2.1 對照組

口服百憂解(鹽酸氟西汀膠囊，上海中西制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H19980114，20 mg×14粒)，每次1粒，每日1次，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組

于對照組治療基礎(chǔ)上，給予調(diào)神疏肝針法針刺治療。取穴：百會、四神聰、太沖(雙)、三陰交(雙)與肝俞(雙)。穴位定位：參照《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》[GB 12346-90](1990 年)。操作：患者取仰臥位，用75%乙醇棉球進行穴位常規(guī)消毒，使用0.25 mm×40 mm的針灸針進行針刺，百會、四神聰平刺12 mm，太沖直刺20 mm，三陰交直刺20 mm,肝俞斜刺12 mm，針刺得氣后，靜留針30 min，每周治療5次，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

在治療前、治療兩周后和治療4周后對下列兩項進行評定。

3.1.1 24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分 這項量表[8]由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評定者對患者進行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評定者分別獨立評分；在治療前后進行評分，可以評價抑郁癥的嚴重程度及治療效果。24項HAMD量表主要包括焦慮軀體化、體質(zhì)量、睡眠、認知障礙、阻滯、絕望感和日夜變化7個方面的評估。>35分為嚴重抑郁，21～35分為中度抑郁，8～20分為輕度抑郁，<8分為沒有抑郁。評分越高代表抑郁程度越嚴重。

3.1.2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分 NIHSS量表[9]是評價急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的量表。它包括意識、凝視、視野、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥和遠端肢體功能12項內(nèi)容?？偡种翟礁弑砻魃窠?jīng)功能越差。

3.2 療效評定標準

3.2.1 抑郁癥的療效評估標準 HAMD減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。痊愈：HAMD減分率75%～100%；顯效：HAMD減分率50%～74%；有效：HAMD減分率25%～49%；無效：HAMD減分率<25%。

3.2.2 神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的療效評估標準 NIHSS減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%?；净謴?fù)：NIHSS減分率≥81%；顯著進步：56%≤NIHSS減分率<81%；進步：11%≤NIHSS減分率<56%；無變化：NIHSS減分率<11%；惡化：負值。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述和統(tǒng)計。計量資料采用χ2檢驗。計數(shù)資料均以均數(shù)±標準差表示。比較兩組之間的變量，符合正態(tài)分布則采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用Mann-WhitneyU檢驗。對于組內(nèi)差異而言，符合正態(tài)分布則采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon符號秩檢驗進行分析。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后HAMD評分比較 治療2周后，觀察組HAMD評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組HAMD評分明顯低于同組治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療4周后，觀察組和對照組HAMD評分明顯低于同組治療2周后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組PSD患者治療前后HAMD評分比較

3.4.2 兩組患者抗抑郁療效評價 觀察組總有效率為100%，對照組總有效率為96.6%，兩組的HAMD總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組PSD患者治療后抗抑郁療效對比 [例(%)]

3.4.3 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 治療2周后，觀察組的NIHSS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組的NIHSS評分明顯低于同組治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療4周后，觀察組的NIHSS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組的NIHSS評分明顯低于同組治療2周后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組PSD患者治療前后NIHSS評分對比

3.4.4 兩組患者改善神經(jīng)功能療效評價 觀察組的顯著進步率比對照組高出20.7%，觀察組總有效率為89.7%，對照組總有效率為69.0%，兩組NIHSS總有效率差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PSD患者治療后改善神經(jīng)功能療效對比 [例(%)]

4 討論

卒中后抑郁癥(PSD)作為腦卒中后最常見的精神障礙疾病之一，卒中后患者在出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的同時還會出現(xiàn)興趣減退、悲觀絕望、睡眠障礙、食欲下降、易怒甚至自殺等情緒障礙。PSD患者參與康復(fù)治療的積極性大大下降，康復(fù)治療的效果也隨之被影響，卒中的致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率也相繼增長[10-11]。接受抗抑郁治療的PSD患者預(yù)后明顯優(yōu)于未經(jīng)治療的患者。目前治療PSD以西藥為主，但其治療效率不高、療效延遲[12]，同時伴隨嗜睡、心悸、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)[13]。

卒中后患者自我感覺獨立生活能力明顯下降，終日郁郁寡歡，肝之疏泄受影響，則氣機不行。肝的疏泄功能使得氣機暢達，氣機暢則心境佳。肝之疏泄可以使得津液正常輸布，氣血的運行流暢，脾胃的升清功能則運轉(zhuǎn)良好。肝主要的特性是動、升和散。肝之疏泄，則經(jīng)脈通利，氣血津液運行暢達。肝失疏泄，氣機不暢，使得心境不佳。情志刺激亦影響肝之疏泄，氣機郁結(jié)則郁癥生。卒中后患者無法獨立生活，長期憂愁，影響肝的疏泄功能，出現(xiàn)PSD。綜上，PSD的主要病機是肝之疏泄不暢。

根據(jù)本項目組長期臨床實踐經(jīng)驗，結(jié)合近年來針灸治療PSD的取穴規(guī)律，提出了以百會、四神聰、太沖、三陰交和肝俞為主穴進行“調(diào)神疏肝”針法治療PSD。百會是督脈的腧穴，督脈是陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽，百會在振奮陽氣的同時也能醒腦開竅，督脈直接與腦相連，交于脾經(jīng)、肝經(jīng)和沖任二脈，督脈和心腎等臟腑有許多聯(lián)系。督脈經(jīng)氣運行不暢就會造成言語動作遲緩、睡眠困難等癥狀。百會和四神聰皆居于腦部，腦為元神之府，取百會、四神聰可起到醒腦安神的作用?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之變也”，心氣虧虛、心神失養(yǎng)是卒中后抑郁患者情緒低落的根本原因，故取神門、內(nèi)關(guān)補心氣和調(diào)心神?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“驚不得眠，……水氣上下，五臟游氣，三陰交主之”，三陰交為肝、脾和腎3經(jīng)的交會穴，三補肝脾腎，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神的作用，對于治療失眠有較好療效。《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾也，當取之十二原”，太沖為肝經(jīng)原穴，肝俞為肝的背俞穴，肝氣郁結(jié)是PSD最主要的中醫(yī)病機，取太沖可疏肝理氣解郁。諸穴合參，共奏調(diào)神醒腦、寧心安神、疏肝解郁和暢達情志之功。

在治療2周和4周后，兩組患者的HAMD評分皆明顯下降，表明治療后兩組PSD患者的抑郁癥狀都得以改善。治療2周后，觀察組的HAMD評分明顯低于對照組，觀察組總有效率為100%，對照組總有效率為96.6%，觀察組的總有效率比對照組高出3.4%；表明調(diào)神疏肝針法結(jié)合百憂解治療比單純百憂解治療的抗抑郁療效更佳。NIHSS量表是美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，臨床上廣泛用于卒中后神經(jīng)功能檢查。本研究表明，治療2周和4周后，兩組的NIHSS評分皆明顯下降，表明治療后兩組PSD患者的神經(jīng)功能都得到明顯改善。治療2周和4周后，觀察組的NIHSS評分皆明顯低于對照組，觀察組總有效率為89.7%，高于對照組20.7%，表明調(diào)神疏肝針法結(jié)合百憂解治療在改善PSD患者神經(jīng)功能方面優(yōu)于單純百憂解治療。

綜上所述，調(diào)神疏肝針法結(jié)合百憂解可有效改善PSD患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能。其他研究發(fā)現(xiàn)：針刺治療PSD可升高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)DA、NE和5-HT含量[14]以及減低單胺類神經(jīng)受體NEα2R和5-HT1AR含量[15]；針刺可通過改變氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)即減低降低Glu含量、增加GABA含量來治療PSD[16]；針刺干預(yù)PSD可通過抑制HPA軸來實現(xiàn)[17]；針刺可通過提升BDNF水平來促進中樞神經(jīng)再生功能從而改善PSD[18]；此外，針刺亦可通過調(diào)節(jié)血同型半胱氨酸的代謝來治療PSD[19]。故目前針刺治療PSD的作用機制眾說紛紜尚缺乏共識。調(diào)神疏肝針法是否與百憂解之間存在協(xié)同作用，其確切作用機制將是未來的研究方向。