師 帥，鄭 義，張 倩，趙冰冰△，張金朋，馬祺昊

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

肩手綜合征(Shoulder hand syndrome，SHS)，又叫反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征，是中風后常見的高致殘性并發(fā)癥，多發(fā)生在中風后1～3個月，其發(fā)病率達12.5%以上[1]。臨床表現(xiàn)為肩部和手部的疼痛感和腫脹感以及運動功能受到限制等，嚴重者可導致肩部及手指關(guān)節(jié)的嚴重變形，給患者帶來極大不便[2]。臨床常用的治療方法有康復(fù)治療、藥物治療和手術(shù)治療等。目前手術(shù)治療的有創(chuàng)性和藥物治療的不良反應(yīng)使西醫(yī)治療SHS的療效并不理想。中醫(yī)學認為，針灸具有操作簡便、不良反應(yīng)小和易被患者接受等特點，因此被廣泛應(yīng)用于臨床實踐。研究表明[3]，針灸有降低周圍神經(jīng)的興奮性、加強血液循環(huán)和減輕全身疼痛的作用。還有研究表明[4]，針刺能有效緩解肌肉痙攣、抑制炎性反應(yīng)和改善微循環(huán)，具有抗炎止痛的作用。鳳凰展翅針法可加大針刺刺激量同時可降低炎性反應(yīng)[5]?！跋鄬ρā钡闹髦畏秶鷱V泛且效果顯著，其選穴方法精良，能更好地疏通陰陽兩經(jīng)的經(jīng)氣[6]。本研究通過采用鳳凰展翅針法針刺相對穴治療中風后肩手綜合征患者，療效顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例肩手綜合征患者，并于2020年6月—2021年3月入住黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，根據(jù)SPSS17.0隨機生成數(shù)字表，分為對照組30例和治療組30例。治療組與對照組患者在年齡、性別比例和病程比較方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會倫理[2020]K40批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中風診斷標準 依據(jù)《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[7]。所有患者均經(jīng)MRI或CT診斷為腦出血或腦梗死。

1.2.2 肩手綜合征診斷標準 參照《神經(jīng)康復(fù)學》(由中國康復(fù)研究中心發(fā)表)[8]，即在原發(fā)病恢復(fù)的過程中，患側(cè)肢體突然出現(xiàn)手和肩疼痛、水腫，進而造成手的運動功能障礙，甚至造成手和手指嚴重變形，并完全喪失手的功能活動。臨床分期以《神經(jīng)康復(fù)學》中肩手綜合征分期標準為依據(jù)。Ⅰ期：患者的患手突然水腫，可明顯限制手的活動范圍，并伴隨疼痛，影響患側(cè)的腕關(guān)節(jié)和上肢肩膀，可限制患側(cè)肢體的運動范圍，并在被動運動時疼痛感加強；Ⅱ期：肩痛、運動障礙和患手水腫程度降低，患手皮膚肌肉明顯萎縮，手及指部壓痛明顯難以忍受，X線片顯示患手骨質(zhì)疏松改變；Ⅲ期：疼痛、水腫完全消失，但未經(jīng)治療的手將成為固定的特征性畸形手，并永久喪失運動能力。

1.3 納入標準

①診斷為中風，發(fā)病時間<6個月的肩手綜合征Ⅰ期患者；②中風后生命體征穩(wěn)定、意識清楚；③年齡30～75歲；④受試者同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①酒精過敏、暈針與凝血功能障礙等無法進行針灸治療的患者；②肝硬化、惡性腫瘤晚期與嚴重冠心病等身體素質(zhì)衰弱的患者；③由風濕病、肩周炎與心肌梗死等而引起肩部疼痛的患者；④在病前有明確的肩部或手部外傷的患者；⑤肩手綜合征Ⅱ期、肩手綜合征Ⅲ期的患者；⑥原發(fā)或繼發(fā)性語言表達障礙、理解障礙與精神癥狀的患者；⑦短暫性腦缺血發(fā)作、癌腦轉(zhuǎn)移、可逆性缺血性神經(jīng)功能喪失與生命體征不穩(wěn)定的患者。

1.5 脫落與剔除標準

①在研究期間，受試者出現(xiàn)嚴重不良事件，不可繼續(xù)該項目研究；②在研究期間，受試者有嚴重并發(fā)癥或其他嚴重疾病等需采取緊急方案；③在研究期間，受試者因其他不可抗拒因素(包括傳染病、死亡等)被迫終止研究；④受試者撤回知情同意書。

1.6 治療方法

對照組和治療組患者接受常規(guī)康復(fù)治療與基礎(chǔ)疾病藥物治療，但不使用口服和外用鎮(zhèn)痛藥。

1.6.1 對照組 采用常規(guī)針刺。取穴按照“十三五”國家級規(guī)劃教材《針灸治療學》[9]中風病恢復(fù)期的針刺操作方法?；颊呷⊙雠P位，酒精(濃度75 %)消毒后使用0.25 mm×40 mm規(guī)格的一次性針灸針,針刺肩中俞、肩外俞、肩髃、肩髎和肩貞，采用平補平瀉手法，每日1次，每次留針30 min。治療6 d，休息1 d，持續(xù)14 d。

1.6.2 治療組 采用鳳凰展翅針法針刺相對穴。使用規(guī)格為0.25 mm×40 mm的針灸針，患者取仰臥位，酒精(濃度75%)消毒后由內(nèi)關(guān)透刺外關(guān)，由天泉透刺肩髎。內(nèi)關(guān)透刺外關(guān)，針刺深度10～15 mm，天泉透刺肩髎，針刺深度30～35 mm。待患者適應(yīng)針感后，開始應(yīng)用鳳凰展翅手法，先進針刺入穴位地部，再退針至穴位天部，待針下得氣，插針至人部，先行小幅度提插捻轉(zhuǎn)，然后拇指循針柄向下向內(nèi)，食指循針柄向上向外，一捻一放，手指翩翩展合，有如鳳凰展翅飛翔[10]。每次行鳳凰展翅手法約1 min，每隔15 min行針1次。針刺1次/d，行鳳凰展翅手法3次后起針，治療6 d，休息1 d，持續(xù)14 d。

1.7 觀察指標

兩組患者均在治療前、治療7 d時與治療14 d后進行相關(guān)指標評價及臨床療效評定。

1.7.1 上肢疼痛程度評價 采用疼痛視覺模擬量尺[11](Visualanaloguescale，VAS)評分對受試者進行評價。具體方法為在紙上畫一條長線(一般長為100 mm)，線的一端標為0分，另一端標為10分，0分代表無痛，10分代表極痛，中間部位代表不同疼痛程度，患者理解兩個端點的含義后，讓患者在線上畫一交叉線，使之最能表達出自身上肢的疼痛程度。通過患者所畫交叉線位置，從而評估患者的疼痛程度并記錄分值。

1.7.2 上肢水腫程度評價 采用水腫評分[12]進行評價。無腫脹：記0分；輕度腫脹：關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷變淺，記2分；腫脹較明顯：皮膚皺紋變淺或消失，可見指壓性凹陷，記4分；嚴重水腫：關(guān)節(jié)腫脹，皮膚繃緊發(fā)亮，皺紋消失，積液高出鄰近骨突部，記6分。

1.7.3 上肢運動功能評定 采用簡化Fugl-Meyer量表[13](Fugl-Meyerassessment,FMA)對患者上肢關(guān)節(jié)活動度進行評價，共33項，包括運動、感覺和關(guān)節(jié)活動度等，各項得分之和為總分，最高66分，分數(shù)越高代表運動功能越好。

1.7.4 ET-1和NO水平檢測 ET-1(內(nèi)皮素-1)水平檢測使用免疫比濁法，NO水平檢測使用硝酸還原法，并由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供實驗所需的檢測試劑盒。

1.8 臨床療效評價

采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組的中風病診斷與療效評定標準(試行)[14]對所有受試者進行療效評定。采用治療前評分與治療后評分百分數(shù)折算的方法，即治療前評分-治療后評分/治療前評分×100%。評分標準為：①上肢癱：無，得0分;上肢舉力弱，得1分;上肢舉過肩，得2分;上肢舉不到肩，得4分;最多可略擺，得5分;不能動得6分。②指癱：0分為指無力，1分為指力弱，2分為握拳伸指不全，4分為指略動，5分為全癱。≥81%為基本恢復(fù)；56%～81%為顯著進步；36%～56%為進步；11%～36%為稍進步；<11%為無變化。顯效：顯著進步或基本恢復(fù)；有效：進步；無效：無變化。

1.9 統(tǒng)計學處理

使用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩手綜合征患者上肢VAS評分比較

治療前治療組與對照組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療組在治療7 d、治療14 d后VAS評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組與本組治療前進行比較，治療7 d與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d，與治療前的VAS評分進行比較則明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，治療組在7 d和14 d治療后的VAS評分明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肩手綜合征患者上肢VAS評分比較

2.2 兩組肩手綜合征患者上肢水腫程度比較

治療前兩組患者水腫評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，對照組在治療7 d時無明顯改善(P>0.05)；但與治療前比較，在治療14 d后效果明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組在治療7 d時和治療14 d結(jié)束后水腫評分明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組比較，治療組在治療7 d時和治療14 d后水腫評分明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組肩手綜合征患者上肢水腫評分比較

2.3 兩組肩手綜合征患者上肢運動功能(FMA)評定比較

兩組患者治療前FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，治療組在治療14 d后FMA評分明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照組在治療14 d后FMA評分亦明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組比較，治療組在治療結(jié)束后第14 d評分上升明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組肩手綜合征患者上肢FMA評分比較

2.4 兩組肩手綜合征患者臨床療效比較

對照組在治療后總有效率是83.3%；治療組在治療后總有效率是93.3%。治療組在治療后總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肩手綜合征患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.5 兩組肩手綜合征患者治療前和治療后NO表達水平比較

治療前治療組和對照組患者血清中NO表達相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，治療組在治療結(jié)束后NO表達水平明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組在治療結(jié)束后NO表達水平也明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，治療組在治療14 d結(jié)束后NO表達水平明顯較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組肩手綜合征患者治療前與治療后NO水平比較

2.6 兩組肩手綜合征患者治療前與治療后ET-1表達水平比較

治療前治療組與對照組患者血清中ET-1表達相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與本組治療前相比，治療組在治療后ET-1表達明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組在治療結(jié)束后ET-1表達也明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比，治療組在治療14 d結(jié)束后ET-1表達水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組肩手綜合征患者治療前與治療后水平相比較

3 討論

中醫(yī)將本病歸屬于“中風”“痹證”“偏枯”范疇，其病機為中風病后氣血失調(diào)、絡(luò)脈不通，風寒濕邪乘虛而入，導致經(jīng)脈不通，因而氣血不能榮養(yǎng)筋脈，造成病變部位的疼痛、腫脹和肢體關(guān)節(jié)活動不利。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽和強身祛邪等作用，可促進患肢血液循環(huán)和淋巴回流，減輕患肢水腫，促進患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[15]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“手屈而不伸者，其病在筋?！奔缡志C合征的患者患側(cè)肢體經(jīng)筋病理表現(xiàn)為萎縮、拘攣狀態(tài)，肩、手關(guān)節(jié)屈伸不利，活動受限，局部腫脹，是氣虛血瘀、絡(luò)阻不通之證，治以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀與行氣為原則。所以針灸治療肩手綜合征符合其基本病機[16]，使用針灸治療能明顯提高臨床療效。楊繼洲的《針灸大成》對鳳凰展翅針法有如下記載：“其瀉者有鳳凰展翅：用右手大指、食指捻針頭，如飛騰之象，一捻一放，此瀉之五法也?！睘椤吧襻槹朔ā敝弧１狙芯坎捎玫尼槾淌址ㄊ枪苁蟽蓛x生化六法中的鳳凰展翅法[11]，具有疏經(jīng)活絡(luò)、行氣和守氣的作用，可以改善患者疼痛，降低炎性反應(yīng)相關(guān)指標，調(diào)動局部氣血的運行，促進經(jīng)氣循環(huán)，氣行則血行，進而改善患肢微循環(huán)調(diào)整血管收舒功能，消除炎性反應(yīng)[5]。在應(yīng)用管氏鳳凰展翅針法時，補瀉手法要重視押手(左手)的配合；刺手(右手)要爭取做到“重力度，分頻率，有層次，要連貫，需柔和”的手法要點。

“相對穴”[17]是由楊志新教授提出，依據(jù)中醫(yī)陰陽學說、經(jīng)脈循行規(guī)律，經(jīng)絡(luò)臟腑表里關(guān)系，和中醫(yī)“陰陽互根互用理論”，在發(fā)掘古今文獻的基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗而總結(jié)出的一種配穴方法，是指在人體的頭頸、四肢和軀干身體的各個部位,陰陽相對的兩個腧穴，通過“陰陽相濟”同時取用的方法，來發(fā)揮協(xié)同增效作用。外關(guān)能疏通經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)行氣，使經(jīng)絡(luò)通而不痛，從外關(guān)透內(nèi)關(guān)和肩髎透天泉能產(chǎn)生從陽引陰的效果。天泉穴靠近腋下淋巴，從天泉向肩髎透刺，能夠緩解疼痛、減輕水腫，又能促進淋巴循環(huán)。內(nèi)關(guān)透外關(guān)，天泉透肩髎，能更好地疏通手厥陰心包經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的經(jīng)氣，一個在陰經(jīng)，一個在陽經(jīng)，一個位于上肢內(nèi)側(cè)，一個位于上肢外側(cè)，存在表里關(guān)系。手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)，兩經(jīng)在上肢的循行路線相當于現(xiàn)代醫(yī)學的屈肌與伸肌。研究表明[18]，通過對屈伸肌的交替電刺激，直接刺激患者體表穴位、肌肉與周圍神經(jīng)，加大肢體體表穴位的刺激量，交替刺激屈伸肌，達到強直收縮的目的，從而有效調(diào)節(jié)上肢主動肌、拮抗肌和協(xié)同肌之間的協(xié)調(diào)性，從而改善患肢運動功能。

在該病發(fā)生發(fā)展的過程中，發(fā)揮著關(guān)鍵作用的可能是血管的收縮、舒張調(diào)節(jié)功能和內(nèi)皮細胞功能異常[19]。內(nèi)皮細胞(Endothelial cell，EC)對維持正常的血管功能起重要作用[20]。血管內(nèi)皮細胞分泌一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素1(ET-1)等血管活性物質(zhì)。這些血管活性物質(zhì)能夠很好地協(xié)調(diào)血管舒張因子與血管收縮因子之間動態(tài)的平衡，在調(diào)節(jié)血管舒張與收縮、調(diào)節(jié)血管的通透性和維持血管的張力等方面發(fā)揮重要作用。在血管內(nèi)皮功能障礙的情況下，NO和ET的釋放會出現(xiàn)異常，如NO合成減少、ET分泌增多，導致血管舒張收縮功能異常。

NO與ET-1不僅是反映血管內(nèi)皮細胞功能的敏感指標，還是反映微循環(huán)功能的重要指標。其水平異常與神經(jīng)元缺血缺氧及腦血流灌注不足密切相關(guān)[21]。當內(nèi)皮功能正常時，NO和ET-1的釋放平衡，共同調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮。在生理條件下，NO與ET-1的動態(tài)平衡可以保證正常的血管張力。在某些病理狀態(tài)下，這兩種血管活性物質(zhì)的平衡失調(diào)，使內(nèi)皮細胞功能異常，ET-1的釋放增多，造成血管收縮與管腔狹窄，隨著ET-1在外周血中的表達增加，內(nèi)皮細胞介導的血管收縮能力逐漸上升[22]。不僅如此，它還與血管壁的炎癥過程有關(guān)[23]，所以ET-1是一種重要的血管活性因子。一氧化氮(NO)是一種氣體信號分子，它具有舒張血管和降低血壓的功能，NO和ET-1的含量保持動態(tài)平衡才可維持正常的血管舒張收縮功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組的VAS評分、水腫程度評分、FMA評分及中醫(yī)臨床療效均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明采用鳳凰展翅手法針刺相對穴治療中風后肩手綜合征可明顯減輕患者疼痛、降低水腫程度并對患者神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生了快速有效的作用。同時筆者觀察了治療組與對照組患者血清中的NO和ET-1的表達水平變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過14 d鳳凰展翅手法針刺相對穴治療之后，治療組的治療效果顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。即中風后肩手綜合征的患者使用鳳凰展翅手法針刺相對穴，可有效調(diào)節(jié)NO和ET-1表達水平，可改善血管的收縮和舒張功能，能進一步改善肩手綜合征患者水腫和淋巴回流的問題，使中風后肩手綜合征患者的臨床療效得到有效提高，為康復(fù)后期神經(jīng)功能恢復(fù)打下了堅實的基礎(chǔ)。同時，筆者還認為，患者血清中NO和ET-1水平的變化也許是鳳凰展翅手法針刺相對穴治療中風后肩手綜合征的內(nèi)在機制，這有待于進一步挖掘其更深層次的機理。