侯蘭芬，李文靜，李 麗，張文君，王志偉，孫 宇，趙田華

免疫性血小板減少癥(ITP)是由多種免疫機制共同參與，使自身免疫功能受損，產生抗血小板相關抗體，導致患者體內血小板數量減少的一種疾病。該病起病隱匿，可表現為皮膚黏膜出血、女性月經量過多甚至是顱內或重要臟器出血[1]。難治性免疫性血小板減少癥(rITP)是指對糖皮質激素、促血小板生成藥物、免疫抑制劑、脾切除無效或術后復發(fā)，再次確診為ITP者[2]。利妥昔單抗是抗B淋巴細胞表面CD20嵌合型單克隆抗體，可作為rITP的二線治療方案[3]。中醫(yī)學認為ITP屬“血證”范疇，病因為“陰虛熱毒”，治則以“涼血止血和滋陰補血”為主[4]。本研究采用益氣養(yǎng)血湯聯合小劑量利妥昔單抗治療rITP，并分析對免疫功能及血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2021年12月我院收治的71例rITP。納入標準：符合《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南(2020年版)》[5]中rITP診斷標準及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中rITP中醫(yī)診斷標準；對糖皮質激素、免疫抑制劑、脾切除治療無效者；無藥物過敏史者。排除標準：繼發(fā)于其他系統疾病或藥物引起的血小板減少；嚴重肝腎功能異常者；治療依從性差者。71例按治療方法不同分為觀察組36例和對照組35例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組予利妥昔單抗注射液(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20080054)100 mg/m2靜脈滴注，每周1次，連用4周；每次用藥前30 min予氫化考的松注射液(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字20120104)100 mg靜脈滴注，預防過敏。觀察組在對照組基礎上聯合益氣養(yǎng)血湯治療。益氣養(yǎng)血湯方藥：黨參30 g，黃芪20 g，阿膠(烊化)15 g，熟地15 g，當歸12 g，白術12 g，補骨脂12 g，白茅根12 g，仙鶴草12 g，山梔9 g，丹皮9 g，三七6 g。上述藥物加水混勻并煎煮，每劑200 ml，早晚各口服1劑。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[7]：①完全反應：治療后血小板計數為100×109/L，無出血癥狀；②有效:治療后血小板計數≥30×109/L，血小板計數增加大于基礎值2倍，無出血癥狀；③無效：治療后血小板計數<30×109/L，或血小板計數增加小于基礎值2倍，或有出血癥狀；④復發(fā)：治療有效后血小板計數<30×109/L，或血小板計數降至不到基礎值2倍，或出現出血癥狀。總有效率=(完全反應+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2血液指標：于治療前后抽取2組空腹靜脈血15 ml，檢測血小板計數、血小板平均體積(MPV)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)水平，檢測血清白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-17(IL-17)、白細胞介素-21(IL-21)、細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4(CTLA-4)，檢測淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+值。

1.3.3不良反應：觀察2組感染、肝功能異常、心悸、胃腸道不適發(fā)生率。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組難治性免疫性血小板減少癥患者臨床療效比較[例(%)]

2.2血小板及凝血指標比較 與治療前比較，2組治療后血小板計數升高，MPV降低，且觀察組較對照組變化更顯著(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后PT及APTT時間均縮短(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組難治性免疫性血小板減少癥患者治療前后血小板及凝血指標比較

2.3細胞因子水平比較 與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4水平升高，IL-17、IL-21水平降低，且觀察組較對照組變化更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組難治性免疫性血小板減少癥患者治療前后細胞因子水平比較

2.4T淋巴細胞亞群比較 與治療前比較，2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且觀察組較對照組變化更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組難治性免疫性血小板減少癥患者治療前后T淋巴細胞亞群水平比較

2.5不良反應比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組難治性免疫性血小板減少癥患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

目前研究認為，ITP的發(fā)病機制主要為各種原因導致的血小板生成減少或血小板抗體增加引起血小板破壞增多[8]。在接受糖皮質激素、免疫抑制劑及脾切除等治療后，部分rITP患者可緩解臨床癥狀及提高短期療效，但遠期療效差，且隨著治療時間的延長，藥物不良反應及復發(fā)率均會升高[9-11]。因此尋找安全有效的方式治療rITP十分必要。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，可與B淋巴細胞表面的CD20分子特異性結合，介導補體和抗體依賴的細胞毒性作用，促進人體B淋巴細胞凋亡，減少自身抗體產生，從而減少血小板破壞，可用于rITP治療[12]。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后血小板計數升高，MPV降低，凝血指標改善，說明小劑量利妥昔單抗治療rITP有效率高，與既往文獻報道一致[13-14]。

中醫(yī)學認為，rITP屬“血證”“發(fā)斑”范疇，發(fā)病機制主要為本虛標實、虛實夾雜，治則以益氣養(yǎng)血、涼血止血為主[4]。本研究采用益氣養(yǎng)血湯，方藥中當歸、黨參、阿膠養(yǎng)血補血；熟地滋陰補血，益精補髓；黃芪補氣固表，補骨脂、肉蓯蓉補腎益氣；白茅根、仙鶴草、三七有清熱瀉火、涼血止血作用；山梔和丹皮可活血化瘀。以上諸藥合用具有生血養(yǎng)血、健脾益氣、涼血止血的功效?，F代中醫(yī)藥理學研究顯示，阿膠的活性成分可以顯著改善骨髓造血微環(huán)境，調節(jié)造血干細胞的增殖、分化，促進造血；黃芪和白術能調節(jié)機體免疫功能，抑制血小板抗體產生，同時可以提升骨髓造血功能[15-17]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組、復發(fā)率顯著低于對照組。說明益氣養(yǎng)血湯聯合小劑量利妥昔單抗治療rITP起效較快，作用時間持久，可協助患者平穩(wěn)渡過重度出血的危險期。

rITP患者常伴隨T淋巴細胞功能紊亂，主要表現為CD3+、CD4+細胞數量減少、CD4+/CD8+細胞比例降低、CD8+細胞數量增加[18]。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且觀察組較對照組變化更顯著。說明益氣養(yǎng)血湯聯合小劑量利妥昔單抗治療rITP可改善患者T淋巴細胞紊亂狀態(tài)。文獻報道，CLTA-4是T淋巴細胞應答的重要負調控因子，主要通過下調T淋巴細胞的活化維持機體組織器官的免疫耐受；IL-10是具有免疫抑制功能的細胞因子，ITP成人患者IL-10和CLTA-4水平降低，可引起Th1/Th2失衡和Th1細胞因子優(yōu)勢，導致血小板減少[19-20]。IL-17和IL-21在rITP患者中高表達，二者可以激活細胞毒性T淋巴細胞和巨噬細胞等，從而殺傷血小板，導致血小板水平下降[21]。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4水平升高，IL-17、IL-21水平降低，且觀察組較對照組變化更顯著。說明益氣養(yǎng)血湯聯合小劑量利妥昔單抗治療rITP可改善患者細胞因子水平。本研究結果還顯示，2組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義,提示益氣養(yǎng)血湯聯合小劑量利妥昔單抗治療rITP安全性好。

綜上，益氣養(yǎng)血湯聯合小劑量利妥昔單抗治療rITP效果滿意，可顯著提高患者血小板計數，改善凝血指標及炎性因子水平，糾正免疫功能紊亂狀態(tài)，且復發(fā)率低、不良反應少。