黃 雯，唐 熙，王興純

慢性腎衰竭會(huì)致腎臟萎縮，功能下降，多種慢性腎病均會(huì)誘發(fā)慢性腎衰竭，大多數(shù)患者預(yù)后較差[1-2]。高通量血液透析(HFHD)具有較好的通透性，能允許較大的分子毒素進(jìn)入透析液中，在慢性腎衰竭患者中治療效果較好[3]。血液透析濾過(HDF)序貫治療是在血液透析的基礎(chǔ)上，對(duì)患者予以高通透性的透析濾過膜治療，以從其血液中濾出大量含毒素的體液，并輸入等量置換液[4]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，HDF序貫治療能顯著降低慢性腎衰竭患者全因死亡率和心血管事件發(fā)生率[5]。多項(xiàng)研究證實(shí)，透析治療的患者多存在鈣磷代謝紊亂，會(huì)影響透析效果和患者預(yù)后[6-7]。本研究旨在探討HFHD聯(lián)合HDF序貫治療對(duì)慢性腎衰竭患者臨床療效、鈣磷代謝及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年5月—2021年5月在本院治療的慢性腎衰竭113例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；在本院治療且臨床資料完整者；透析前無心力衰竭、感染等疾??；透析治療前半年內(nèi)未發(fā)生過心腦血管事件(包括急性冠脈綜合征、腦出血、新發(fā)腦梗死等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往惡性腫瘤、臟器衰竭史；精神障礙者，無法配合治療者。根據(jù)治療方案分為觀察組55例和對(duì)照組58例。2組性別、年齡、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組慢性腎衰竭臨床資料比較

1.2方法 對(duì)照組采用HFHD治療。采用德國費(fèi)森尤斯4008S型+血液濾過機(jī)。德朗B-8H透析器[超濾系數(shù)58 ml/(h·mmHg)，聚醚砜膜有效膜面積1.8 m2]，置換液流量15～25 L透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，每周1次，每次透析時(shí)間為4 h；溫度為36～37 ℃。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用HDF序貫治療(德國費(fèi)森尤斯Hemofiow型血濾器)。超濾系數(shù)為55 ml/(h·mmHg)，透析液流速為500 ml/min，血流速度為270 ml/min，透析時(shí)間每次4 h，HDF干預(yù)選擇后置換方式，每次透析時(shí)，置換量控制為20 L。HFHD每周2次，HDF序貫治療每周1次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)價(jià)：臨床療效判定參照文獻(xiàn)[9]標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者臨床癥狀、體征消失，腎功能指標(biāo)較治療前改善>60%；有效：患者臨床癥狀、體征明顯減輕，腎功能指標(biāo)較治療前改善30%～60%；無效：患者臨床癥狀、體征無變化甚至加重，腎功能指標(biāo)無改善或改善程度≤30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2鈣磷代謝指標(biāo)：治療前、治療6個(gè)月后采2組早晨空腹靜脈血2 ml，使用離心機(jī)3000 r/min離心10 min。利用全自動(dòng)生化分析儀(BS 600，深圳邁瑞生物)測定血鈣、血磷水平。

1.3.3毒素清除效果：治療前、治療6個(gè)月后抽取2組早晨空腹靜脈血2 ml，使用離心機(jī)3000 r/min離心10 min。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測甲狀旁腺激素(PTH)、血β2微球蛋白(β2-MG)、尿素(BUN)水平。

1.3.4不良反應(yīng)：觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄皮膚瘙癢、肌肉痙攣、高血壓或低血壓、感染等發(fā)生率。

1.3.5預(yù)后：隨訪6個(gè)月(隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)查)，隨訪結(jié)束時(shí)間2022年1月，統(tǒng)計(jì)2組在治療過程中及治療后的死亡病例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎衰竭臨床療效比較[例(%)]

2.2鈣磷代謝指標(biāo)水平 2組治療后血鈣水平高于治療前，血磷水平低于治療前，且觀察組血鈣水平高于對(duì)照組，血磷水平低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組慢性腎衰竭治療前后鈣磷代謝指標(biāo)水平比較

2.3毒素指標(biāo) 2組治療后PTH、β2-MG、BUN水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組慢性腎衰竭治療前后毒素指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng) 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組慢性腎衰竭不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.5預(yù)后 觀察組死亡3例(5.45%)，生存52例(94.55%)；對(duì)照組死亡7例(12.07%)，生存51例(87.93%)。2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者多會(huì)發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等癥狀，進(jìn)而累及全身各系統(tǒng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)高鉀血癥、胃腸道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等[10-11]。本研究觀察HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭的效果。

目前，HFHD已廣泛應(yīng)用于慢性腎衰竭患者的透析治療中。HFHD聯(lián)合HDF序貫治療總有效率高于對(duì)照組，提示HFHD聯(lián)合HDF序貫治療能提高治療效果，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[12]。相關(guān)研究顯示，血磷、β2-MG等大分子物質(zhì)的累積可引起慢性腎衰竭患者在透析治療中出現(xiàn)相關(guān)性淀粉樣變，能造成廣泛的組織功能受損，進(jìn)一步加重對(duì)腎功能的損傷[13]。慢性腎衰竭患者由于腎單位受損，會(huì)降低腎小球?yàn)V過率，上調(diào)血磷水平，下調(diào)血鈣水平。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組血鈣水平較治療前升高，血磷水平較治療前下降，且觀察組血鈣水平高于對(duì)照組，血磷水平低于對(duì)照組。近年研究發(fā)現(xiàn)，HDF序貫治療能增加透析過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和生物相容性，可有效減輕患者生物活性反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[14-15]。從本研究結(jié)果可以看出，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療能綜合二者優(yōu)勢，最大限度改善鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)水平。

β2-MG是評(píng)價(jià)中、大分子毒素蓄積程度的重要指標(biāo)，會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響慢性腎衰竭患者透析治療后的生活質(zhì)量[16-17]。相關(guān)研究報(bào)道，β2-MG水平每增加10 mg/L，其預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加11%，及時(shí)清除β2-MG能顯著降低因β2-MG蓄積而引發(fā)的多種并發(fā)癥[18]。PTH升高會(huì)抑制內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生，顯著增加了血管鈣化、心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PTH、β2-MG、BUN水平低于對(duì)照組。分析原因：HFHD采用的是超濾系數(shù)>20 ml/(h·mmHg)的濾器，其擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性較強(qiáng)，通過彌散及對(duì)流原理，不僅能有效清除小分子毒素，同時(shí)對(duì)大中分子毒素的清除也具有顯著效果[19-20]。HFHD聯(lián)合HDF序貫治療一方面可加速血液中毒素物質(zhì)的清除，另一方面可使無菌、無致熱源的置換液補(bǔ)入人體，使激活炎性細(xì)胞因子含量減少，對(duì)腎功能損傷較小。

本研究顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率及病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c本研究樣本量小、觀察時(shí)間較短等因素有關(guān)，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步觀察HFHD聯(lián)合HDF序貫治療對(duì)慢性腎衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭效果確切，可有效改善鈣磷代謝指標(biāo)及毒素指標(biāo)水平，且并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。