高玉海 魏強 魏云海 蔡煒龍

結直腸癌發(fā)病率與死亡率逐年遞增，分別位列全部惡性腫瘤的第3位與第2位[1]。淋巴結轉移是造成結直腸癌患者預后不良的重要危險因素。根治性手術是結直腸癌的首選治療方案[2]，對于早期結直腸癌可采用內鏡下局部治療[3]。因此，術前淋巴結轉移狀態(tài)的評估對治療方案的選擇有重要意義。目前，探討結直腸癌淋巴結轉移危險因素的研究較多[4]，浸潤深度、脈管侵犯等高危因素無法在術前評估。CT、MRI等影像學檢查無創(chuàng)且操作方便，是常用的術前評估檢查，但無法準確評估淋巴結的良惡性。臨床需要探尋靈敏度較高的術前相關指標來預測結直腸癌淋巴結狀態(tài)。在乳腺癌等實體腫瘤中，腫瘤大小作為T分期評估指標納入TNM分期系統(tǒng)。而對于消化道腫瘤，T分期未將腫瘤大小作為評估指標。相比浸潤深度，腫瘤大小通過術前影像學檢查即可獲得，簡便且準確度高?；诖?，筆者回顧行根治性手術治療的結直腸癌患者的臨床資料，分析腫瘤最大長徑（maximum tumor length,MTL）對結直腸癌淋巴結轉移的評估價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2020年12月湖州市中心醫(yī)院普外科收治的結直腸癌患者270例。納入標準：（1）行原發(fā)性結直腸癌根治術；（2）術前有行腸鏡檢查及活檢病理學檢查；（3）術前有行相關血液學檢查；（4）術后常規(guī)病理學檢查資料完整。排除標準：（1）多灶性原發(fā)性結直腸癌患者；（2）并發(fā)其他惡性腫瘤；（3）伴有嚴重的其他疾??；（4）術前行抗腫瘤治療患者。其中男152例，女118例；年齡34～84（64.94±9.52）歲；飲酒史63例；吸煙史80例；糖尿病史20例；高血壓病史96例；合并膽囊疾病77例；MTL 0.7～12（4.19±1.53）cm；病理類型：腺癌210例，其他60例；組織學分化：高中分化163例，低分化107例；腫瘤位置：直腸216例，結腸54例；癌胚抗原（CEA）升高（≥5 ng/ml）82例；糖類抗原19-9（CA19-9）升高（≥39 U/ml）34例；術前尿酸（UA）140.50～623.20（315.42±91.71）μmol/L；術前血清白蛋白（ALB）25.00～50.90（38.78±4.47）g/L；術 前 Hb 48.00～166.00（123.82±22.70）g/L；術前中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）0.52～21.2（2.74±2.00）；術前血小板/淋巴細胞比值（PLR）17.27～654.00（148.80±77.81）；術后病理檢查提示淋巴結轉移情況：無淋巴結轉移（N0）149例，淋巴結轉移（N+）121例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：202108003-01）。

1.2 方法 患者術中切除的結直腸癌標本沿腸壁剪開，確保病灶完整性，將剪開的標本平置于平板上測量腫瘤的最大徑，獲得MTL。收集患者臨床病理資料，包括性別、年齡、既往史等一般指標；腫瘤部位、病理類型、組織學分化程度等腫瘤指標；CEA、CA-199、UA、Hb、ALB、NLR、PLR等血液學指標。血液學指標為患者入院后術前首次化驗結果。

1.3 觀察指標 （1）分析結直腸癌患者淋巴結轉移的危險因素。（2）比較不同MTL的結直腸癌患者淋巴結轉移情況。本研究采用3種不同MTL分組方法比較患者淋巴結轉移情況，方法1中MTL以1、3、5 cm為界進行分組，方法2中MTL以2、5 cm為界進行分組，方法3中MTL以2、4 cm為界進行分組。（3）根據淋巴結轉移數目將分為N0期（無淋巴結轉移）、N1期（1～3枚淋巴結轉移）、N2期（淋巴結轉移≥4枚）患者，比較不同N分期的結直腸癌患者MTL。（4）比較不同淋巴結轉移度（lymph node ratio,LNR）的結直腸癌患者MTL。LNR為陽性淋巴結數目/總淋巴結檢出數，以0.1為界分為LNR=0（無陽性淋巴結）、0＜LNR≤0.1和LNR＞0.1患者。（5）分析MTL對結直腸癌患者淋巴結轉移的評估價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用logistic回歸模型。采用ROC曲線分析MTL對結直腸癌患者淋巴結轉移的評估價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結直腸癌患者淋巴結轉移的影響因素分析 單因素分析結果顯示，MTL、CEA、CA19-9、NLR及PLR水平是結直腸癌患者淋巴結轉移的影響因素（均P＜0.05），見表1。多因素分析結果顯示，MTL、CA19-9是結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表1 結直腸癌患者淋巴結轉移的影響因素單因素分析

表2 結直腸癌患者淋巴結轉移的影響因素多因素分析

2.2 不同MTL的結直腸癌患者淋巴結轉移情況比較 3種不同MTL分組的結直腸癌患者淋巴結轉移情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同MTL的結直腸癌患者淋巴結轉移情況比較[例（%）]

2.3 不同N分期的結直腸癌患者MTL比較 不同N分期的結直腸癌患者MTL比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且N0期患者MTL＜N1期患者＜N2期患者（均P＜0.05），即結直腸癌患者隨著N分期增加MTL增大，見表4。

表4 不同N分期的結直腸癌患者MTL比較

2.4 不同LNR的結直腸癌患者MTL比較 不同LNR的結直腸癌患者MTL比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同LNR的結直腸癌患者MTL比較

2.5 MTL對結直腸癌患者淋巴結轉移的評估價值分析 MTL評估結直腸癌患者淋巴結轉移的ROC曲線分析顯示AUC為0.605，最佳截斷值為4.25 cm，靈敏度為0.545，特異度為0.631。見圖1。

圖1 腫瘤最大長徑（MTL）評估結直腸癌患者淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

淋巴結轉移情況是預測結直腸癌患者預后的重要依據。盡管CT、MRI等影像學檢查對術前淋巴結轉移具有較高的評估價值，但是受設備和診斷技術的限制，對其判斷仍有較大的局限性。TNM分期是重要的腫瘤分期方法，在乳腺癌等實體腫瘤分期中將腫瘤大小納入T分期中，充分體現了腫瘤大小的重要性。而結直腸癌等消化道腫瘤單純將浸潤深度納入T分期，未體現腫瘤大小的作用。許多研究證明腫瘤大小對結直腸癌的預后有一定影響，建議將其納入臨床分期中以指導治療、預測預后。腫瘤浸潤深度、脈管癌栓等病理指標對結直腸癌的分期預后有重要價值，但術前無法獲得，需手術切除標本做病理學檢查獲得。然而，MTL不論在術前、術中或術后都較容易測量獲得。既往MTL在結直腸癌中的研究大多是作為多個影響因素中的一個進行研究[5]，單純MTL對淋巴結轉移及預后的研究未發(fā)現，判斷決定患者預后的MTL最佳截斷值也不一致，值得研究。

本研究對270例結直腸癌患者的一系列術前常見研究指標進行了統(tǒng)計分析，包括常見一般指標、血液學指標、腸鏡檢查指標。CEA和CA19-9是臨床上常用的腫瘤標志物，與腫瘤診斷及預后相關[6]，但是靈敏度較差[7]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與炎癥細胞相關[8]。研究發(fā)現NLR、PLR與多種消化道腫瘤的預后相關[9]。本研究將CEA、CA19-9、NLR及PLR都納入了研究，結果發(fā)現MTL、CEA、CA19-9、NLR及PLR在淋巴結轉移患者與非淋巴結轉移患者中均有統(tǒng)計學差異。并且MTL、CA19-9是結直腸癌淋巴結轉移的獨立影響因素。MTL在轉移性結直腸癌患者中顯著增大，且淋巴結轉移程度與MTL呈正相關。然而MTL判斷預后存在界值不一等問題[10-11]。本研究通過繪制ROC曲線得出MTL＞4.25 cm時結直腸癌淋巴結轉移的可能性大。目前，MTL多數對其均值、標準差作分析，大小分類尚無統(tǒng)一的標準。大部分研究試圖尋找一個截斷值以作為判斷預后的分界線。Min等[12]以5 cm為界分類，而韓冬等[13]以4 cm為界分類。童國俊等[14]通過對538例結直腸癌患者研究發(fā)現不同大小分類方法均與TNM分期、預后相關。本研究對不同N分期、3種不同MTL分組與淋巴結轉移的關系進行研究。但N分期是根據轉移淋巴結數目劃分的，受清掃淋巴結數目影響，容易出現分期偏移，進而影響預后判斷和治療[15]。淋巴結的數目受到許多因素的影響，諸如手術淋巴結清掃范圍的完整性、病理醫(yī)生分離及采集淋巴結的技術[16]等。因此，轉移淋巴結數目反映患者腫瘤分期并不準確。LNR被提出并研究，是為了更好反應淋巴結轉移狀態(tài)。由于其綜合考慮了淋巴結陽性數與清掃總數，可有效減少淋巴結清掃數對淋巴結陽性數的影響，對預后的評價更為全面、客觀。本研究分別對淋巴結轉移數及LNR進行分組研究，結果顯示隨著N分期及LNR的增加MTL逐漸增大，兩者均有統(tǒng)計學意義，反面說明MTL對結直腸癌淋巴結轉移狀態(tài)有較高的預測價值。

綜上所述，MTL是影響結直腸癌淋巴結轉移的獨立危險因素。MTL＞4.25 cm時結直腸癌淋巴結轉移的可能性大。MTL對結直腸癌淋巴結轉移有一定評估價值，可用于指導結直腸癌患者治療和預測預后。