高遠清，呂秋晨，張?zhí)鞓?，呂坤龍，鄭濤，南永浩，王?/p>

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是男科臨床常見病之一，是一種發(fā)病機制暫不明確的精索內(nèi)蔓狀靜脈叢迂曲、擴張的血管性病變。據(jù)統(tǒng)計，精索靜脈曲張在人群中發(fā)病率約為15%[1]。精索靜脈曲張在精液異常男性中比率為25.4%[2]，在原發(fā)性不育男性中患病率為45%，而在繼發(fā)性不育男性中高達80%[3]。精索靜脈曲張損害睪丸生精功能，致使精子水平、活力下降，繼而使男性生育能力下降。本研究旨在對精索靜脈曲張患者進行回顧性分析，分析影響精液質(zhì)量的危險因素以及術后精液質(zhì)量改善的預后因素，從而更好地把握手術指征。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年1月至2021年1月本院就診的18歲以上的成年精索靜脈曲張患者。根據(jù)納入標準及排除標準，共納入患者215例。(1)納入標準：經(jīng)體格檢查確診為臨床精索靜脈曲張；完善術前?？撇轶w、性激素檢查及精液參數(shù)檢查。臨床精索靜脈曲張分度：臨床Ⅰ度，平靜狀態(tài)下觸診不明顯，Valsalva試驗可觸及曲張的精索靜脈；臨床Ⅱ度，平靜狀態(tài)下可觸及迂曲靜脈，但視診不可見；臨床Ⅲ度，平靜狀態(tài)下視診可見迂曲靜脈團塊。(2)排除標準：臨床資料不完善或有以下情況的患者，如隱睪、泌尿生殖系統(tǒng)感染、睪丸外傷、先天性睪丸發(fā)育不良、染色體異常等影響睪丸功能的疾病，半年內(nèi)服用激素類藥物，繼發(fā)性精索靜脈曲張；研究術后改善的預后因素時，排除上述納入患者中術后3個月未復查精液常規(guī)的病例。

1.2 觀察指標依據(jù)第六版《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》[4]將患者按照精子水平和前向率分為正常組和異常組，比較兩組患者的臨床和實驗室數(shù)據(jù)。根據(jù)術后精子水平和前向率有無改善分為改善組和無改善組，分析患者術前睪丸功能受損情況以及術后的恢復差異。指標包括：性激素[卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)]，術前2周內(nèi)及術后3個月的精子水平、前向運動精子百分率、年齡、精索靜脈曲張側別及臨床分度。

1.3 手術方法所有手術患者均接受顯微鏡下精索靜脈低位結扎術，手術步驟：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側腹股溝外環(huán)口下取2～3 cm斜形切口，依次切開皮膚及皮下組織，提出精索，打開精索外筋膜及內(nèi)筋膜，顯微鏡下游離精索靜脈并以5-0絲線雙重結扎精索靜脈并切斷，術中注意保護動脈及淋巴管。清點器械，逐層縫合。所有手術均由同一醫(yī)生主刀完成。

2 結果

2.1 精子水平與前向運動精子情況納入的215例精索靜脈曲張患者精子水平為42.4(20.9，77.1)×106mL-1，前向運動精子百分率為(40.6±20.2)%。其中精子水平異?；颊?0例(18.6%)，精子水平正?；颊?75例(81.4%)，前向運動精子百分率異?；颊?5例(34.9%)，前向運動精子百分率正?；颊?40例(65.1%)。

2.2 性激素與精子水平、前向運動精子百分率的相關性分析對所有患者的性激素與精子水平、前向運動精子百分率的相關性分析顯示，F(xiàn)SH與精子水平呈負相關(P<0.01)，與精子前向運動精子百分率無關(P>0.05)。見表1。對FSH與精子水平進行ROC分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH預測精子水平異常的截斷值為3.49 IU·L-1，相應的曲線下面積及95% CI為0.680(0.592～0.769)，敏感度為86.8%，特異度為53.7%。見圖1。

表1 性激素與精子水平、前向運動精子百分率的相關性分析

圖1 FSH與精子水平的ROC曲線

2.3 影響精索靜脈曲張患者精液的危險因素在精子水平的危險因素分析中，>30歲的患者較18～25歲患者更容易出現(xiàn)精子水平異常(OR=2.820，P=0.029)；其余指標在精子水平的危險因素分析中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。在精子前向運動精子百分率的危險因素分析中，各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 精索靜脈曲張患者精子水平的危險因素分析

表3 精索靜脈曲張患者前向運動精子百分率的危險因素分析

2.4 手術對精索靜脈曲張患者質(zhì)量的改善納入的215例精索靜脈曲張患者中，擁有術后3個月精液分析的患者共91例，對這91例進行統(tǒng)計分析，術后與術前相比，精子水平與前向運動精子百分率均有改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。精子水平的改善率為65.9%(60/91)，前向運動精子百分率的改善率為60.4%(55/91)。見表4。

表4 手術前后精液質(zhì)量比較

2.5 精索靜脈曲張患者術后精液改善的預后因素分析在術后精子水平的預后因素分析中，術前精子水平≥20×106mL-1較<20×106mL-1更難獲得改善(OR=0.082，P=0.033)，其余指標在術后精子水平的預后因素分析中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。在術后前向運動精子百分率的預后因素分析中，術前前向運動精子百分率≥30%較<30%更難獲得改善(OR=0.082，P=0.003)，其余指標在術后精子水平的預后因素分析中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 精索靜脈曲張患者術后精子水平的預后影響因素分析

表6 精索靜脈曲張患者術后前向運動精子百分率的預后影響因素分析

3 討論

隨著醫(yī)學技術的進步以及人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，精索靜脈曲張的檢出率和就診率不斷提高。精索靜脈曲張是男科的常見病，可致男性不育，在原發(fā)性不育男性中患病率為45%[3]。一項回顧性研究表示，將近80%的精索靜脈曲張患者精液處于正常范圍內(nèi)，精索靜脈對精子呈時間性影響，患病時間越長，對精液質(zhì)量影響越大[5]。為此，本研究重點分析了精索靜脈曲張患者的個體和臨床因素對睪丸生精功能的影響以及對術后睪丸生精功能恢復的影響，從而為臨床決策提供依據(jù)。

睪丸的生精功能主要依賴下丘腦-垂體-睪丸內(nèi)分泌軸的調(diào)節(jié)，其中FSH主要作用于睪丸生精小管的支持細胞，發(fā)揮作用于精子啟動階段，促進生精小管生長，誘導次級精母細胞發(fā)育為精子細胞，對精子數(shù)量和質(zhì)量的維持起到重要作用[6]。有研究指出精索靜脈曲張可影響下丘腦-垂體-睪丸內(nèi)分泌軸，使血清中FSH水平升高[7]。Rashtbari等[8]研究認為，精索靜脈曲張可損害支持細胞，并抑制其內(nèi)分泌活性。臨床應用的FSH正常參考范圍較大，絕大多數(shù)人群FSH位于正常區(qū)間，但這并不代表患者睪丸生精功能無異常，恰恰相反，大多數(shù)睪丸生精功能受損從而表現(xiàn)為少精子癥、弱精子癥的患者FSH處于正常區(qū)間[9]。因此，需要探尋一個更合適的FSH正常區(qū)間來讓FSH在評估精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量方面具備更高的臨床價值。本研究發(fā)現(xiàn)在精索靜脈曲張患者中，F(xiàn)SH與精子水平呈負相關，與前向運動精子百分率無關。因此，根據(jù)精索靜脈曲張患者精子水平正常與否，采用ROC曲線求出FSH臨界值為3.49 IU·L-1，但本研究樣本較少，將FSH水平作為判斷精子水平正常與否的臨界值只能為臨床提供一定的參考價值。LH、T在精子的產(chǎn)生中也起到一定作用，但本研究并未發(fā)現(xiàn)T、LH與精子水平、前向運動精子百分率存在相關性，盡管與之前的認知不符，但也得到一些研究的支持。一項包含7 035位研究對象的研究顯示，精索靜脈曲張患者T與健康人群差異無統(tǒng)計學意義[10]。

精液參數(shù)中精子水平和前向運動精子百分率與生育能力關系最為密切，因此選擇它們作為評估睪丸生精功能的指標。在評估生育能力時，年齡一直是需要重點關注的指標。在對術前精液參數(shù)進行危險因素分析時發(fā)現(xiàn)，年齡較大的患者更容易出現(xiàn)精子水平的異常。一個橫斷面研究表示，高齡精索靜脈曲張患者更容易出現(xiàn)生精功能的異常[11]，一項回顧性研究也得出類似結論[12]。本研究并未發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張患者術后精液的改善與年齡有關，Ollandini等[13]認為中老年精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量改善與年齡無關?？梢哉J為中老年患者可以從精索靜脈曲張手術中獲益，改善精液質(zhì)量，具有手術的必要性，且應盡早手術，避免睪丸生精功能損傷的進行性發(fā)展。

本研究未發(fā)現(xiàn)臨床分度和患病側別與睪丸生精功能受損及預后有關，Shabana等[14]也得出相同結論。盡管臨床分度級別高以及雙側患病代表精索靜脈管徑較粗，血液更容易瘀滯，局部缺氧程度更重，但現(xiàn)有臨床證據(jù)不足以支持這些區(qū)別會影響精索靜脈曲張對睪丸生精功能的損害。傅廣波等[15]對單側睪丸扭轉(zhuǎn)并切除患者術后隨訪，發(fā)現(xiàn)術后3周精液質(zhì)量低于正常水平，術后26周精液質(zhì)量處于正常水平，證明睪丸具備受損后再修復功能。盡管精索靜脈曲張會損害睪丸生精功能，但只要不超過睪丸的代償能力，精液質(zhì)量仍可處于正常水平。本研究顯示術前精子水平、活力偏低的精索靜脈曲張患者術后獲益程度更大，這可能是因為這部分患者睪丸生精功能損傷程度較嚴重，超過睪丸的代償功能，表現(xiàn)為少精子癥、弱精子癥，經(jīng)過手術治療后，精索靜脈曲張對睪丸的損害降低，通過睪丸自身的損傷再修復，使得自身生精功能得以恢復，從而表現(xiàn)為精液質(zhì)量的提高。

綜上所述，精索靜脈曲張患者通過手術治療精子水平和前向運動精子百分率均能獲得改善。FSH>3.49 IU·L-1和年齡較大的患者更可能存在睪丸生精功能損傷。術前精液參數(shù)較差的患者術后能獲得更多改善，因此精液異常的患者推薦手術治療。盡管年齡、側別與術后精液改善無相關性，但對于有生育需求的患者來說，仍推薦盡早手術治療，避免睪丸功能的進行性受損。