趙璐，陳圓輝，張翠蓮

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院生殖中心，河南 鄭州 450003)

近30年來，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques，ART)被廣泛應(yīng)用于治療生育能力降低的育齡期女性[1]。ART過程中的控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是在應(yīng)用外源性藥物作用下同時促進(jìn)多個卵泡發(fā)育成熟并排出體外，由此獲得更多的胚胎，這也是檢驗體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)成功率高低的主要措施[2]。而在卵巢COH過程中，卵巢對外源性促性腺激素的反應(yīng)也起著重要決定作用[3]。此前，有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持雄激素可增強卵泡中卵泡刺激素受體的表達(dá)，從而可能會刺激卵泡的生長[4]。而來曲唑作為一種高效的、高特異性的芳香化酶抑制劑，它通過抑制芳香化酶而使雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化被阻斷，進(jìn)而引起卵巢內(nèi)雄激素的暫時性升高[5]。既往也有研究表明，在卵巢反應(yīng)低下患者中低劑量促性腺激素聯(lián)合使用來曲唑治療者較單獨使用高劑量促性腺激素治療的效果更有益[6]；而對于具有卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)高風(fēng)險的多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者人群，拮抗劑方案促排卵中使用來曲唑相比傳統(tǒng)拮抗劑方案更安全、經(jīng)濟(jì)、有效，對患者更友好[7]。對于卵巢儲備低下及卵巢高儲備這些特殊人群促排卵方案聯(lián)合來曲唑在臨床上有大量研究，然而在卵巢儲備正常人群促排卵過程中添加來曲唑是否也可改善妊娠結(jié)局使患者受益，目前文獻(xiàn)報道較少且結(jié)果也不盡相同。因此，本研究主要分析卵巢儲備正常人群拮抗劑方案促排卵聯(lián)合來曲唑的治療效果，為臨床相關(guān)治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年1月至2020年12月于河南省人民醫(yī)院生殖中心行IVF-ET的卵巢儲備功能正常、應(yīng)用促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)拮抗劑方案助孕患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<35歲；(2)雙側(cè)竇卵泡數(shù)量(antral follicle count，AFC)≥5個；(3)抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)≥1.2 μg·L-1且<10 μg·L-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在宮腔疾病嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜環(huán)境，包括重度子宮內(nèi)膜異位癥等；(2)嚴(yán)重的雙側(cè)輸卵管積水；(3)免疫相關(guān)疾病；(4)夫婦其中一方染色體異常；(5)既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗。具備上述任意一條即被排除。本研究共納入768周期，根據(jù)促排卵方案過程中是否使用來曲唑進(jìn)行分組：在早卵泡期使用來曲唑為A組(共311周期)，未使用來曲唑為B組(共457周期)。

1.2 研究方法

1.2.1促排卵方案 所納入研究對象均于月經(jīng)來潮第2～3天開始應(yīng)用促性腺激素(gonadotropin，Gn)行促排卵治療，Gn啟動劑量在75～225 IU，根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)性調(diào)整Gn用量，A組于月經(jīng)第2天使用來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001)5 mg，口服，每日1次，連續(xù)服用5 d，期間監(jiān)測血清激素水平以及卵泡的生長情況，當(dāng)≥1個優(yōu)勢卵泡(直徑≥12 mm)或血黃體生成素(luteinizing hormone，LH)≥10 IU·L-1時開始每日加用GnRH拮抗劑(Pierre Fabre Medicament Production, Aquitaine Pharm International，H20140476)0.25 mg至扳機日。

1.2.2取卵、IVF-ET 當(dāng)有1～2個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm、或者3個卵泡直徑≥16 mm時，結(jié)合Gn總劑量及使用時間、血激素水平等決定扳機時機。扳機選擇肌注人絨毛膜促性腺素(human chorionic gonadotropin，HCG；麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020674)2 000～10 000 IU，或者聯(lián)合基因重組HCG(默克雪蘭諾有限公司，S20110045)1支誘發(fā)排卵。扳機治療后33～38 h在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。取卵后根據(jù)男方當(dāng)日精液參數(shù)采用常規(guī)IVF方式或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)體外受精，取卵后第3天評估胚胎質(zhì)量。根據(jù)HCG日激素水平、內(nèi)膜厚度及患者自身情況選擇ET或者全胚冷凍。若患者行ET則于取卵術(shù)后第3天移植1～2枚D3卵裂期胚胎。

1.2.3凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET) 對于因OHSS、內(nèi)膜因素及激素水平過高而行全胚冷凍患者以及因自身因素取消新鮮周期移植患者行FET周期，采用激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。患者于月經(jīng)周期或藥物撤退性出血周期的第2～4天行B超及血雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)檢查，若無異常開始口服戊酸雌二醇片(DELPHARM Lille S.A.S.，國藥準(zhǔn)字H20160679)，每日4～6 mg，期間根據(jù)內(nèi)膜厚度及形態(tài)調(diào)整藥物劑量，每日控制劑量≤8 mg，總共使用11～20 d。監(jiān)測內(nèi)膜厚度達(dá)到較為理想狀態(tài)時，開始轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化第4天移植1～2枚D3卵裂期胚胎。

1.2.4黃體支持及妊娠結(jié)局判定 新鮮周期胚胎移植的患者于取卵當(dāng)天開始行黃體支持，胚胎冷凍FET周期患者則于轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日開始，均每日接受地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，國藥準(zhǔn)字H20170221)20 mg，聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠(DENDRON BRANDS LIMITED，H20140552)1支/天，陰道給藥。移植14 d后進(jìn)行血或尿妊娠試驗檢查，陽性者繼續(xù)給予黃體支持，并于移植后4～6周行經(jīng)陰道超聲檢查，宮內(nèi)可見孕囊及胎心搏動者為臨床妊娠。若探及宮外孕囊及胎心搏動者為異位妊娠。孕12周以內(nèi)的流產(chǎn)診斷為早期流產(chǎn)。

1.2.5觀察指標(biāo)及計算標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的一般資料、Gn總平均用量及時間，HCG日激素水平及子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵子率、2PN受精率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消率、無可利用胚胎率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、中重度OHSS發(fā)生率(參考IVF/ICSI-ET妊娠周期中遲發(fā)性中重度OHSS的危險因素[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn))、多胎妊娠率、胚胎種植率、累積活產(chǎn)率。計算標(biāo)準(zhǔn)：累積活產(chǎn)率為新鮮和冷凍復(fù)融周期期間首次獲得活產(chǎn)分娩的周期數(shù)占起始周期數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)性激素水平、AMH水平、基礎(chǔ)AFC、原發(fā)不孕率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者的一般資料

2.2 兩組患者促排卵及胚胎培養(yǎng)情況比較A組總獲卵數(shù)高于B組，但卵子成熟率及2PN受精率低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組HCG日平均E2水平低于B組，但HCG日LH峰提前率及HCG日P提前升高率均較B組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者促排卵情況

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較兩組患者間ET周期及FET周期臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組間的中重度OHSS發(fā)生率、累積活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 ET周期妊娠結(jié)局[%(n)]

表4 FET周期妊娠結(jié)局[%(n)]

3 討論

來曲唑是第三代非甾體類芳香化酶抑制劑，它可以有效抑制雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，由此導(dǎo)致早卵泡期雌激素水平降低從而減弱雌激素對FSH的負(fù)反饋使內(nèi)源性促性腺激素分泌增加，由此可刺激卵巢卵泡生長[9]。因其有刺激卵泡發(fā)育的作用，2001年首次將來曲唑應(yīng)用于生殖領(lǐng)域促排卵，Lee等[10]將對氯米芬耐藥的PCOS患者使用來曲唑促排卵治療后可得到與氯米芬促排卵相當(dāng)?shù)呐怕崖屎突町a(chǎn)率。因此，來曲唑被逐漸廣泛應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)中誘導(dǎo)排卵及控制性超促排卵治療[11]。

有相關(guān)研究證明，常規(guī)促排卵方案中使用來曲唑可增加卵巢內(nèi)睪酮濃度[12]，而在一項關(guān)于來曲唑可增加卵巢低反應(yīng)患者卵巢內(nèi)雄激素濃度并改善體外受精結(jié)局的綜述中指出，在靈長類動物中通過原位雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)睪酮可以刺激FSH受體的表達(dá)，初步證實雄激素可能促進(jìn)卵泡生長從而可改善助孕患者妊娠周期結(jié)局[13]。Ben-Haroush等[14]發(fā)現(xiàn)在上一IVF周期由于卵巢反應(yīng)低下而取消周期患者在下一周期加用來曲唑后可獲得更高數(shù)量的卵母細(xì)胞，從而可進(jìn)一步證實來曲唑的促卵泡生長作用?？肆_米芬多年來一直被廣泛用于PCOS患者促排卵治療，而目前臨床對于PCOS患者的促排卵更多使用來曲唑進(jìn)行治療，與克羅米芬相比，來曲唑治療的PCOS患者排卵率更高，并且來曲唑組有更高的活產(chǎn)率和臨床妊娠率[15]。而在本研究中，促排卵治療過程中添加來曲唑的獲卵數(shù)較未添加來曲唑組有明顯升高趨勢，且具有統(tǒng)計學(xué)差異。有相關(guān)文獻(xiàn)指出，來曲唑可增加卵巢對Gn的敏感性從而改善卵巢對FSH的反應(yīng)，因此可以在增加獲卵數(shù)的同時縮短Gn用藥時間，也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于促排卵過程中添加來曲唑組的Gn時間及Gn使用劑量差異雖無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但總體有下降趨勢，因此，在保證一定的獲卵數(shù)前提下添加來曲唑促排卵可減少Gn使用劑量，這在一定程度上能夠降低患者自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不失為一種更為簡便經(jīng)濟(jì)的治療方案。

Wu等[18]的一項研究中發(fā)現(xiàn)HCG日P水平的升高可能會影響卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量，提示P水平升高與卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量相關(guān)。劉曉艷[19]指出HCG日LH水平較高時，獲得的卵子胚胎碎片比較多，卵裂球存在不對稱情況，因此整體的胚胎質(zhì)量較低。而在本研究中雖然來曲唑組較未使用來曲唑組獲卵率更高，但卵子成熟率及2PN受精率卻較未使用來曲唑組低。并且來曲唑組ET周期及FET周期早期流產(chǎn)率均較未使用來曲唑組有升高趨勢，考慮是否在于來曲唑組HCG日P提前升高率及HCG日LH峰提前率較未使用來曲唑組升高，從而在一定程度上影響了形成胚胎的質(zhì)量。并且來曲唑組的周期取消率高于未使用來曲唑組，考慮原因也在于HCG日P的提前升高導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性損害，從而對新鮮周期移植造成一定程度的影響[20]。另外在一項研究HCG日E2水平對妊娠結(jié)局的影響時發(fā)現(xiàn)，HCG日E2水平低表達(dá)是妊娠結(jié)局不良的影響因素[21]。而在本研究中，來曲唑組HCG日E2水平較未使用來曲唑組降低，而移植日內(nèi)膜厚度[(9.88±2.30)mm]雖較未使用來曲唑組[(10.18±2.58)mm]薄，但也在理想范圍內(nèi)，并不影響胚胎種植，而在對因各種因素行全胚冷凍患者以及因自身因素取消新鮮周期移植患者行HRT-FET后發(fā)現(xiàn)，兩組人群臨床妊娠率無明顯差異，考慮是否由于來曲唑組HCG日E2水平較低從而影響了周期妊娠結(jié)局。

劉素芳[22]在探討人類輔助生殖技術(shù)中OHSS發(fā)生的影響因素及其防治措施中指出，HCG當(dāng)日E2值和HCG日>12 mm卵泡數(shù)是發(fā)生OHSS的影響因素 (OR=1.842和1.891，P<0.05)。促排卵周期中，E2水平越高，OHSS風(fēng)險越高[23]。而值得一提的是，本研究中來曲唑組雖然HCG日E2水平較未使用來曲唑組降低，但OHSS發(fā)生率卻有升高趨勢(1.29% 比0.22%)。而對總體數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，來曲唑組HCG日>12 mm卵泡個數(shù)(9.47±3.82)較未使用來曲唑組(7.57±3.20)有升高趨勢，并且總體獲卵數(shù)來曲唑組也高于未使用來曲唑組。目前對于中重度OHSS發(fā)生的高危因素分析較多，但主要聚焦在患者個體因素上，如年齡、BMI、HCG日E2水平和卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、Gn總量、Gn刺激持續(xù)時間等，此類參數(shù)都可以用來預(yù)測中重度OHSS的發(fā)生，然而其結(jié)論并不一致[24]。因此，對于來曲唑雖可降低E2水平，但對于其是否可以降低OHSS的發(fā)生率仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，IVF-ET周期中拮抗劑方案促排卵使用來曲唑在卵巢儲備正常人群中雖可提高總獲卵數(shù)，但對卵子成熟率、2PN受精率及新鮮周期移植臨床妊娠率均有不利影響。但由于此研究為回顧性分析，可能存在選擇偏倚，且樣本量較小，因此拮抗劑方案促排卵聯(lián)合使用來曲唑是否可改善卵巢儲備正常人群的妊娠結(jié)局，仍需要大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實。