徐云峰 萬世奇 張 驥 馮 超 尤海峰 傅 剛 呂學敏 朱振華 楊 征

(北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京 100035)

單純性骨囊腫又稱單房性骨囊腫，是一種好發(fā)于兒童及青少年的良性瘤樣骨組織病變[1]，男女比為2∶1～3∶1，約占兒童骨病變的3%，平均發(fā)病年齡8～14歲[2,3]。單純性骨囊腫起源于干骺端骺板側，具有局限破壞性，囊腔內為淡黃色或血清樣液體，起病隱匿，多在病理性骨折后發(fā)現(xiàn)。單純性骨囊腫可發(fā)生于周身骨骼，但80%發(fā)生于肱骨近端和股骨近端[4]。單純性骨囊腫具有一定自限性，但病程較長，不治療的并發(fā)癥包括疼痛、病理性骨折以及生長受限[5]。目前單純性骨囊腫病因及發(fā)病機制還不明確，治療方法多樣，有囊腔內注射激素或骨髓[6]，病灶刮除植骨[2]，鉆孔留針[7]，彈性髓內針置入[8]等，療效不一，尚無統(tǒng)一標準[9]。2015年6月～2019年6月，我們采用透視下彈性髓內針固定引流聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療兒童肱骨單純性骨囊腫31例，并隨訪36個月以上，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男18例，女13例。年齡5～14歲，(10.5±2.7)歲。右側19例，左側12例。7例因上肢輕微外傷后疼痛活動受限就診，X線提示肱骨近端病理性骨折；18例因上臂慢性脹痛就診；4例因肩關節(jié)功能受限就診；2例拍胸片時發(fā)現(xiàn)。均行患側肱骨正側位X線片檢查，病灶為位于肱骨近端(22例)或肱骨干(9例)的中心性溶骨改變，呈圓形或橢圓形低密度區(qū)，伴輕度充盈，病灶長軸與肱骨干長軸平行；骨囊腫內可見骨嵴間隔，囊腫邊界清晰銳利，多為薄壁硬化邊緣。囊腫長徑3.0 cm～<5.0 cm 3例，5.0 cm～<8.0 cm 6例，8.0 cm～<11.0 cm 16例，11.0 cm～<14.0 cm 6例。按照Neer等[10]提出的標準，病灶距骺板≤0.5 cm為活動期，>0.5 cm為靜止期，本組處于活動期16例，靜止期15例。7例發(fā)生病理性骨折者可見骨屑塌陷征象。術前均行穿刺活檢，病理證實為單純性骨囊腫。

病例納入標準：①穿刺病理證實為單純性骨囊腫；②局部疼痛，病灶部位功能受限，病灶累及骨骺或致骨骼畸形，病灶較大(病灶寬度大于骨干直徑50%)，或病灶處骨皮質變薄骨折風險高[5,11]；③年齡<16歲。

排除標準：①病理診斷不明確，不能除外惡性骨腫瘤(骨肉瘤、尤文肉瘤)；②合并免疫缺陷容易發(fā)生感染；③合并嚴重的心、肝、腎等疾病，不能耐受麻醉、手術。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，在C臂機透視下確認肱骨遠端彈性髓內針進針點，肱骨遠端內上髁前側、肱骨外上髁近端各做長約1 cm切口，分離皮下組織至骨膜，透視下再次確認，避開骺板1 cm，以尖鉆開口皮質骨入髓腔，分別從內、外側各逆行置入1枚預彎好的彈性髓內針(Stryker公司，德國，K0B43D3)至肱骨近端，2枚彈性髓內針直徑占髓腔寬度2/3為宜。

在C臂機透視下用穿刺針經(jīng)皮穿刺病灶，透視確認針尖位置，避免鉆透對側皮質，撤出針芯，注射器抽吸囊液。使用透鈣磷石、硫酸鈣、磷酸鈣復合人工骨(PRO-DENSE，Wright Medical公司，美國，國械注進20143136165)，均勻混合人工骨(圖1)。人工骨能被X線顯影，通過改變穿刺針頭位置將處于液態(tài)下的人工骨充分充填囊腔，同時控制注射速度和劑量，避免人工骨滲漏到骨外組織。人工骨固化后(約30 min)，處理彈性髓內針針尾，將其留置于皮下。沖洗縫合切口。

7例合并病理性骨折者，術中在透視下閉合復位彈性髓內針固定，術后支具或上臂U形石膏固定6周，其他患者術后上肢吊帶固定4周，開始功能鍛煉。

術后24 h抗生素預防感染，出院后1、3、6、12月復查，以后每年復查。X線骨囊腫療效評價應用改良Neer標準[12，13]：Ⅰ級，愈合，囊腔完全被新生骨填充，或殘留透光區(qū)<1 cm，病灶骨皮質增厚；Ⅱ級，部分愈合，囊腔部分被新生骨填充，透光區(qū)<50%；Ⅲ級，持續(xù)存在，治療前后囊腔大小無變化，透光區(qū)>50%，需再次治療或限制活動；Ⅳ級，復發(fā)，治療后病灶愈合，后囊腔再次出現(xiàn)，透光區(qū)增加。愈合及部分愈合為有效，持續(xù)存在及復發(fā)為無效。

達到Ⅰ級或Ⅱ級愈合開始負重。達到Ⅰ級愈合后，繼續(xù)觀察6個月，仍為Ⅰ級愈合，可以手術取出彈性髓內針。

2 結果

31例均采用彈性髓內針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療，手術時間60～95 min，(68.0±10.5)min；術中出血量20～50 ml，(34.7±8.7) ml。31例隨訪36～65個月，(49.6±10.8)月，其中12例隨訪超過5年。無不適癥狀，均能正常學習生活。按改良Neer標準，Ⅰ級(愈合)22例，Ⅱ級(部分愈合)8例，Ⅲ級(持續(xù)存在)1例，無Ⅳ級(復發(fā))，有效率96.8%(30/31)。切口均Ⅰ級愈合，無感染、病理性骨折，無繼發(fā)肢體畸形。7例術前合并病理性骨折者，術后輔助外固定6周，骨折愈合，無骨折移位、內固定失效。22例達到內固定取出標準，19例手術取出彈性髓內針，繼續(xù)隨訪12個月，無復發(fā)，無骨折；3例因非醫(yī)療因素推遲內固定取出時間。典型病例見圖2。

3 討論

肱骨單純性骨囊腫多起源于肱骨近端骺板干骺端側，常位于肱骨近端，從遠端置入彈性髓內針，減少對近端骨膜及骨質的破壞。彈性髓內針將囊腔和正常髓腔貫通，降低囊腔內壓力，其針尾與骨外組織相通，將囊內炎性物質引流到骨外，起到引流作用；同時能將正常骨髓組織引流到囊內，正常骨髓中的間充質干細胞，具有較高的骨誘導和骨生成功能。這些因素均能促進囊腫愈合。本組7例單純性骨囊腫術前合并病理性骨折，彈性髓內針起到良好的固定、引流減壓效果。需要注意的是，由于骨囊腫處骨皮質菲薄，在置入彈性髓內針時，需要在透視下控制好針尖方向，掌握好進針的力度，避免暴力進針穿透骨皮質，導致骨折或人工骨滲漏。

我們選用透鈣磷石、硫酸鈣及磷酸鈣復合人工骨，具有以下特點：①人工骨的主要成分為礦物質，能為骨性愈合提供原料；②穿刺注射植骨創(chuàng)傷小，避免自體骨獲取導致的創(chuàng)傷，避免顆粒骨植入的開窗損傷；③液態(tài)人工骨完全固化后，對局部起到良好的支撐作用，預防病理性骨折。Nunziato等[14]回顧分析27例單純性骨囊腫，9例接受同種異體骨植骨或自體骨植骨(對照組)，18例行人工骨注射，結果顯示人工骨組2例(2/18)需再次手術，對照組7例(7/9)需再次手術，認為人工骨注射能降低再次手術率(風險比0.14，95%置信區(qū)間0.03～0.05)。

Li等[3]對單純性骨囊腫采用彈性髓內釘治療，平均隨訪5年，治療有效率為87%(20/23)。Wang等[15]采用病灶刮除植骨聯(lián)合彈性髓內針置入治療兒童肱骨單純性骨囊腫25例，術后隨訪16個月，愈合率為96%(24/25)，高于單獨病灶刮除植骨的74%(17/23)。馬海龍等[16]采用彈性髓內釘并同種異體骨植骨治療兒童肱骨單純性骨囊腫38例，隨訪時間1.2～3.8年，Ⅰ級24例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，治愈率94.7%(36/38)。本組31例肱骨單純性骨囊腫采用彈性髓內針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療，隨訪3年以上，無復發(fā)，治療有效率96.8%(30/31)，與文獻報道相近。

我們通常先行彈性髓內針置入，再注入人工骨，原因如下：①彈性髓內針置入后，能降低因穿刺、搬動等導致術中病理性骨折的發(fā)生；②人工骨保持液態(tài)是有時限的，先置入彈性髓內針，后注射人工骨，不會因為人工骨固化導致髓內針置入困難；③先置入彈性髓內針，能避免髓內針置入過程中將人工骨帶離囊腫部位而降低人工骨的填充效果。

彈性髓內針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療兒童肱骨單純性骨囊腫具有以下特點：①人工骨經(jīng)皮穿刺注射，無需病灶刮除，彈性髓內針在病灶遠端通過1 cm切口置入，減少對病灶骨的損傷；②人工骨容易獲得，用量可控，能充分填充病灶，避免自體骨取骨的創(chuàng)傷和異體骨排異反應的發(fā)生；③由于沒有對皮質菲薄的囊壁進行搔刮等機械損傷，術前無病理性骨折者術后不需要制動，能較早進行功能鍛煉；④彈性髓內針減壓引流打破單純性骨囊腫惡性循環(huán)為愈合創(chuàng)造環(huán)境，人工骨為愈合提供材料，有利于骨囊腫愈合；⑤隨訪中無感染、復發(fā)、病理性骨折、內固定失效、排異反應發(fā)生，亦無因骺板損傷導致的肢體畸形。

本組Ⅲ級(持續(xù)存在)1例，為5歲男性患兒，右側肱骨近端單純性骨囊腫，病灶大小6.3 cm×1.8 cm，緊貼骺板，術后隨訪39個月囊腔較治療前無變化。Kim等[17]認為年齡小且處于活動期的單純性骨囊腫治療效果不佳。Flont等[18]認為病灶大小是影響骨囊腫預后的重要因素，病灶越大，對骨質破壞越大，治療難度大，愈合時間長，預后不佳。本例患者年齡小，病灶大，處于活動期，屬于文獻報道治療困難的一類。對這類患者，需要進一步探索有效的治療方案。

本文為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，將來希望開展多中心前瞻性研究，獲取更高等級的結果；本組病例數(shù)少，在將來的研究中將增加病例；目前使用的彈性髓內針是不可吸收的，單純性骨囊腫愈合后需要二次手術取出，隨著材料學的進步，希望研發(fā)出可吸收的彈性髓內針。

綜上所述，我們將彈性髓內針和人工骨的優(yōu)點相結合，采用彈性髓內針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療肱骨單純性骨囊腫，有效率96.8%(30/31)，無復發(fā)、感染、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。對于兒童肱骨單純性骨囊腫，置入彈性髓內針起到引流減壓效果，降低囊腫復發(fā)率，同時起到中心性固定效果，預防和降低病理性骨折的發(fā)生；囊腔內注射人工骨，避免切開手術操作，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，固化前的人工骨能充分填充囊腔，固化后起到支撐作用，同時為愈合提供材料。因此認為彈性髓內針固定聯(lián)合人工骨注射治療兒童肱骨單純性骨囊腫創(chuàng)傷小，安全有效。