劉吉平 張國勝 高志偉

(河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

腹股溝疝的腹腔鏡手術(shù)主要有完全腹膜外疝修補(bǔ)(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)和經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)2種。TAPP有良好的手術(shù)視野，術(shù)中有效處理疝囊及疝內(nèi)容物，是治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。但對進(jìn)入陰囊的斜/直疝、嵌頓疝等疝囊內(nèi)粘連嚴(yán)重者，通過腹股溝區(qū)小切口前入路處理疝囊及疝內(nèi)容物，可以減少單純TAPP牽拉嵌頓內(nèi)容物所致的副損傷[2,3]，基于此，我們針對這些特殊類型腹股溝疝增加腹股溝小切口，使遠(yuǎn)端疝囊處理簡單、安全。我院2020年5月～2021年6月行TAPP聯(lián)合腹股溝小切口治療腹股溝疝26例，包括進(jìn)入陰囊的斜/直疝12例，股疝8例，難復(fù)性疝3例，嵌頓疝3例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男18例，女8例。年齡45～77歲，平均61.7歲。進(jìn)入陰囊的斜/直疝12例，均有經(jīng)腹股溝至陰囊可復(fù)性腫物，左側(cè)8例，右側(cè)3例，雙側(cè)1例；斜疝10例，直疝2例。股疝8例，均為女性，均有腹股溝近卵圓窩突出腫物。難復(fù)性疝3例，有腹股溝區(qū)無痛腫物，質(zhì)軟，光滑，不能還納。嵌頓性疝3例，腹股溝區(qū)疼痛腫物，光滑質(zhì)硬，不能還納。術(shù)前均行腹部B超或CT檢查，診斷明確。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①難復(fù)性疝；②嵌頓疝；③術(shù)中疝囊剝離困難；④能耐受腔鏡下手術(shù)，無手術(shù)禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性疝；②絞窄疝。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，氣管插管或喉罩全麻。于臍上緣穿刺10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，改頭低腳高10°～15°，患側(cè)略高。腹腔鏡監(jiān)視下，分別于對側(cè)腹直肌外側(cè)臍水平偏下、患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍穿刺trocar，一般選擇右側(cè)12 mm trocar，左側(cè)5 mm trocar。①探查疝類型(圖1)，在疝缺損上緣距疝環(huán)邊緣2～3 cm處自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘弧形切開腹膜，游離腹膜瓣分離腹膜前間隙，向內(nèi)側(cè)分離進(jìn)入Retzius間隙，暴露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，向外側(cè)分離Bogros間隙，剝離疝環(huán)口疝囊。②腹股溝處小切口1 cm左右：嵌頓疝、難復(fù)性疝取包塊突出部位；股疝取卵圓孔體表投影處；進(jìn)入陰囊的斜/直疝取近外環(huán)口處。小拉鉤拉開，顯露疝囊，見“象牙白”疝囊，貼疝囊推剝，粘連致密可以電刀銳性分離。采取先下后上原則，下方完整撥出后，向下牽拉疝囊保持張力，向上推剝疝囊。疝囊剝離接近疝環(huán)口時，腹腔鏡下可見腹膜牽拉，可以切除多余疝囊，可吸收線縫合。嵌頓疝在打開疝囊同時小心還納疝內(nèi)容物；難復(fù)性疝仔細(xì)分離疝內(nèi)容物，避免疝內(nèi)容物損傷。③繼續(xù)腹腔內(nèi)操作，經(jīng)疝環(huán)口將疝囊輕松拉入腹腔。對男性斜疝注意保護(hù)精索血管及輸精管，精索血管及輸精管“去腹膜化”。腹腔內(nèi)腹膜游離范圍應(yīng)外達(dá)髂前上棘，內(nèi)越過恥骨聯(lián)合，上達(dá)聯(lián)合肌腱以上2～3 cm，外下方達(dá)內(nèi)環(huán)下方6 cm，內(nèi)下方越過恥骨梳韌帶2 cm。游離完成后，將適當(dāng)裁剪的國產(chǎn)聚丙烯補(bǔ)片自右側(cè)12 mm操作孔送入腹腔，置入腹膜前間隙展平，使之完全覆蓋肌恥骨孔(圖2)，康派特醫(yī)用膠粘合固定，3-0倒刺線連續(xù)關(guān)閉切開的腹膜瓣，擠壓陰囊及腹股溝區(qū)，腹腔內(nèi)持腔鏡紗布壓住補(bǔ)片前方腹膜(圖3)，使補(bǔ)片周圍組織間隙貼合緊密，同時排凈腹腔CO2。皮內(nèi)縫合腹部皮膚切口(圖4)。

2 結(jié)果

26例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥見表1。進(jìn)入陰囊的斜/直疝12例中，術(shù)后腹股溝血清腫1例(超聲引導(dǎo)注射器抽吸約5 ml淡紅色液后逐漸吸收)，陰囊血腫1例(術(shù)后3天超聲引導(dǎo)注射器抽吸約10 ml暗紅色液，1周后吸收)；股疝8例無血清腫及血腫等并發(fā)癥；難復(fù)性疝3例，其中2例疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，松解還納無出血及血腫，1例腹股溝疝囊分隔局部形成囊性積液，切除后還納；嵌頓疝3例內(nèi)容物均為小腸，還納無缺血表現(xiàn)，未發(fā)生腸壞死及損傷。切口均一期愈合，無感染。術(shù)后隨訪6～18個月，平均11.7月，門診超聲檢查無睪丸萎縮及疝復(fù)發(fā)。

表1 26例特殊類型腹股溝疝手術(shù)指標(biāo)

3 討論

根據(jù)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)進(jìn)行TAPP規(guī)范操作[4]，手術(shù)操作步驟規(guī)范化，包括解剖恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)和Bogros間隙，腹腔內(nèi)精索“去腹膜化”，固定補(bǔ)片，縫合腹膜等。如果無腹部、盆腔手術(shù)史或復(fù)發(fā)疝手術(shù)史，在手術(shù)難易程度及手術(shù)時間等方面不會有多大差別。爭論焦點是如何處理特殊類型腹股溝疝以及疝囊如何處置。病史較長的進(jìn)入陰囊的斜/直疝、難復(fù)性疝由于疝內(nèi)容物與疝囊多有粘連，無論選擇TAPP還是開放修補(bǔ)手術(shù)，難度均比較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[5]。

進(jìn)入陰囊的疝的特點是疝內(nèi)容物墜入陰囊，大多為斜疝且病史較長，疝囊容積較大；疝囊容積較大的直疝也可進(jìn)入陰囊[6]。單純TAPP過程中疝囊剝離有一定難度，操作者多是一手牽拉，一手分離，如果疝囊巨大，鉗口小，影響抓持力度，會導(dǎo)致組織牽拉張力不足，疝囊界面顯露受到影響。進(jìn)入陰囊的疝囊沿精索向下延伸到疝囊底，疝囊底部沒有充分剝離，牽拉進(jìn)入腹腔部分疝囊回縮，需要反復(fù)操作。石志良等[2]采用TAPP聯(lián)合腹股溝區(qū)小切口治療難復(fù)性和嵌頓性腹股溝疝，安全且療效確切。我們采用TAPP聯(lián)合腹股溝區(qū)小切口，能夠在直視下快速找到疝囊，有效提拉疝囊，加快腹股溝至陰囊部疝囊的剝離速度。股疝是由股環(huán)進(jìn)入股管的疝，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時并不完全消失，這是因為疝囊外有很多脂肪堆積。股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅韌，導(dǎo)致TAPP操作時疝囊牽拉剝離困難。我們在腹股溝卵圓孔處做小切口，分開皮下脂肪后用食指分離疝囊，適當(dāng)牽引、推擠，腔鏡下觀察疝環(huán)口腹膜移動度大小，如果疝囊游離充分，向外牽拉疝囊時，疝環(huán)處腹膜會同時向外拉動，此時疝囊也會輕松拉入腹腔。難復(fù)性疝內(nèi)容物大都是網(wǎng)膜組織，回納困難，腔鏡下回納往往需要切開擴(kuò)大疝環(huán)口，創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)時間延長，術(shù)后腹股溝區(qū)不適常較明顯。連彥軍等[3]報道應(yīng)用TAPP聯(lián)合腹壁小切口手術(shù)治療大網(wǎng)膜嵌頓的腹股溝疝13例。單純橫斷疝內(nèi)容物而不去除，會出現(xiàn)繼發(fā)性疝囊內(nèi)組織壞死，甚至感染，增加二次手術(shù)率。本組3例難復(fù)性疝，其中2例疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，1例為腹股溝疝囊分隔局部形成囊性積液，內(nèi)容物均不能直接牽拉至腹腔，在腫物突起部做小切口，分出疝囊，松解粘連大網(wǎng)膜，送還腹腔后推剝疝囊，1例囊性積液處置相對簡單，吸出囊液，剝離疝囊即可。本組3例嵌頓疝的疝內(nèi)容物均為小腸，無腸管血運(yùn)障礙，用腸鉗緩慢向腹腔牽拉，腹股溝切口協(xié)助輕柔推擠促進(jìn)內(nèi)容物返還，然后處理疝囊。

血清腫是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥，與多種因素有關(guān)，包括腹股溝直疝、巨大疝、進(jìn)入陰囊的斜/直疝等[7]。疝囊巨大強(qiáng)行分離會損傷疝囊及精索，提高術(shù)后血清腫的發(fā)生率[8]，為此提出“疝囊橫斷曠置”以及“精索免游離”理念[9]。而“腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)”[4]指出，腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)同開放手術(shù)一樣，疝囊可以完整剝離，也可以橫斷，曠置的疝囊過多可能增加血清腫的發(fā)生率。疝囊橫斷的腹股溝疝術(shù)后血清腫發(fā)生率可能更高，主要機(jī)制：①疝囊橫斷同時切斷較多淋巴管及微小血管，這些小的淋巴管及血管滲出，可能是導(dǎo)致血清腫的原因之一[10]；②遠(yuǎn)端曠置的疝囊未做處理，原有腹膜組織繼續(xù)分泌少量液體，同時曠置疝囊一般位置較低，可能更容易積聚液體。而疝囊完全剝離還納因為補(bǔ)片周圍無殘留疝囊結(jié)構(gòu)，淋巴吸收回流通暢，故血清腫發(fā)生率可能較低。本組12例進(jìn)入陰囊的斜/直疝的疝囊均完整剝離，術(shù)后1例血清腫，1例陰囊血腫，通過穿刺抽液，輔以紅外光照射，逐漸吸收，無感染。術(shù)后補(bǔ)片與組織盡早融合也能減少血清腫的發(fā)生，我們在手術(shù)結(jié)束前常規(guī)擠壓陰囊及腹股溝區(qū)，腹腔內(nèi)持腔鏡紗布壓住補(bǔ)片前方腹膜(圖2)，使補(bǔ)片周圍組織間隙貼合緊密，同時排凈腹腔CO2。我們術(shù)后常規(guī)將500 g沙袋放在患側(cè)腹股溝壓迫6 h[11]，減少術(shù)后血腫的發(fā)生。以封堵肌恥骨孔為原理的腹膜前修補(bǔ)術(shù)，在理論上是最合理的術(shù)式，對避免疝復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵[12,13]。本組術(shù)后隨訪6～18個月無疝復(fù)發(fā)。

綜上所述，TAPP聯(lián)合腹股溝小切口治療腹股溝疝安全可行，本組病例數(shù)少，需要更多病例的積累，遠(yuǎn)期療效需要對大樣本進(jìn)行長期隨訪。