郭堅東 張 艷 林印勝 劉玉龍 李王海 李明月 韓 鍵 李承志

(暨南大學附屬第一醫(yī)院介入與血管外科，廣州 510632)

當前，介入手術(shù)已成為治療下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)十分重要乃至首選的方式[1]。裸支架植入術(shù)是重要的方式之一，隨著技術(shù)發(fā)展，鎳鈦合金支架得到不斷更新。盡管如此，支架植入后12個月支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)發(fā)生率仍高達15%～40%[2, 3]。對于ISR尚缺乏治療金標準或治療指南，如何治療ISR并獲得更好的療效對醫(yī)生提出更大的挑戰(zhàn)。目前，用于ISR介入治療技術(shù)有球囊擴張成形術(shù)[4]、切割球囊成形術(shù)[5]、準分子激光斑塊消蝕術(shù)[6]等，療效均不滿意。由于Viabahn覆膜支架在下肢動脈腔內(nèi)治療中取得了不錯的療效，Al Shammeri等[7]應(yīng)用Viabahn覆膜支架對ISR進行重建，獲得良好的通暢率。2018年5月～2020年11月我們對16例股腘動脈ISR采用Viabahn覆膜支架植入治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男11例，女5例。年齡56～89歲，(71.6±10.0)歲。16例均接受下肢動脈裸支架植入術(shù)(Astron Pulsar支架，Biotronik公司)，術(shù)后4～35個月出現(xiàn)嚴重間歇性跛行(Rutherford 分級[8]Ⅲ級 5例)或嚴重肢體缺血(Rutherford分級Ⅳ～Ⅴ級 11例)，12個月一期通暢率75.0%(12/16)，24個月一期通暢率43.8%(7/16)。左側(cè)9例，右側(cè)7例；股腘動脈病變4例，股淺動脈病變12例。術(shù)前踝肱指數(shù)(Ankle-Brachial Index，ABI)0.31±0.12。根據(jù)Tosaka等[4]ISR分型(Ⅰ型為局限性狹窄，長度≤50 mm；Ⅱ型為彌散性狹窄，長度>50 mm；Ⅲ型為支架內(nèi)閉塞)：Ⅱ型1例，狹窄程度為90%；Ⅲ型15例；膝下動脈流出道1條12例，流出道2條3例，流出道3條1例。2例支架斷裂，1例出現(xiàn)在支架上段(圖1)，1例出現(xiàn)在支架與支架連接處(圖2)。根據(jù)Jaff等[9]支架斷裂分類法(Ⅰ型：單支柱斷裂；Ⅱ型：多支柱斷裂；Ⅲ型:無錯位的完全橫斷的斷裂；Ⅳ型：合并錯位的完全橫斷的斷裂；Ⅴ型：螺旋狀的斷裂)，1例為Ⅰ型斷裂，1例為Ⅱ型斷裂。合并原發(fā)性高血壓11例，糖尿病7例，冠心病4例，慢性腎臟病(血清肌酐>106 mmol/L)2例，高脂血癥2例。

病例選擇標準：①經(jīng)影像檢查確診為股腘動脈原裸支架內(nèi)再狹窄或閉塞，經(jīng)血管準備后殘余狹窄嚴重或合并支架斷裂；②無合并髂動脈中重度狹窄或閉塞，膝下動脈至少有1條流出道；③無嚴重心、肺、肝、腎功能不全及預期壽命>12個月。

1.2 方法

術(shù)前肝素化，肝素50 U/kg為起始劑量經(jīng)靜脈推注。局麻后行股動脈穿刺入路，利用導絲導管通過狹窄或閉塞段，經(jīng)造影明確為支架內(nèi)真腔開通，將相應(yīng)型號的普通球囊送至病變段擴張，部分狹窄閉塞嚴重或血栓負荷量大的病例行straub機械減容，減容后常規(guī)應(yīng)用球囊擴張，當出現(xiàn)殘余狹窄>30%或支架斷裂時，選擇補救性植入Viabahn覆膜支架，植入后再次送入支架同管徑的球囊行支架內(nèi)后擴張。術(shù)中每間隔60 min追加前次肝素劑量的一半。術(shù)后造影示支架位置形態(tài)良好，管腔通暢，殘余狹窄程度≤30%。術(shù)后立即1000 ml生理鹽水靜脈滴注，20 mg呋塞米靜脈推注，通過水化利尿來促進造影劑排泄以保護腎臟。

1.3 療效標準

技術(shù)成功[10]：病變支架內(nèi)管腔再通且殘余狹窄程度≤30%；圍手術(shù)期無急性缺血、出血、覆膜支架斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。療效評價采用Rutherford分級法、ABI及術(shù)后6、12個月靶血管二期通暢率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件對手術(shù)前后ABI進行配對t檢驗，術(shù)前后等級資料采用Wilcoxon等級秩和檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)中DSA造影進一步明確下肢動脈ISR，且與術(shù)前CTA檢查基本一致，Viabahn覆膜支架植入(圖3、4)技術(shù)成功率100%，手術(shù)順利，血運重建成功(圖5、6)，圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后ABI 0.89±0.12，顯著高于術(shù)前ABI 0.31±0.12(t=-48.257，P=0.000)；術(shù)后Rutherford 分級均降至Ⅰ級，術(shù)前后Rutherford分級差異有顯著性(Z=-3.568，P=0.000)。16例隨訪12個月，13例12個月內(nèi)無復發(fā)，未出現(xiàn)重度間歇性跛行、靜息痛或潰瘍；3例分別在術(shù)后9、11、12個月出現(xiàn)靜息痛，CTA示股淺動脈或腘動脈ISR，為Ⅲ型病變，經(jīng)腔內(nèi)減容和普通球囊擴張成形治療，靜息痛癥狀消失。術(shù)后6個月靶血管二期通暢率100.0%(16/16)，12個月二期通暢率81.2%(13/16)，12個月內(nèi)未發(fā)生支架斷裂和截肢。

3 討論

我們在治療過程中體會ISR經(jīng)球囊擴張、straub機械減容處理后支架內(nèi)殘余狹窄仍較嚴重(>30%)，血流速度受限，且有部分患者存在原置入支架的斷裂，以上情況均需要支架進行補救，以保證管腔通暢。

本組Viabahn覆膜支架植入技術(shù)成功率100%。Viabahn覆膜支架釋放系統(tǒng)近遠端均有不透X線的定位標記，固定把柄拉出釋放線紐即可完整釋放支架，操作簡單，但Viabahn技術(shù)的高成功率基于原病變開通和準備的成功率，與術(shù)者的技能水平關(guān)系密切。本組ISR再通后，ABI、Rutherford分級與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合臨床說明Viabahn覆膜支架植入后患者的下肢缺血癥狀得到有效改善,隨訪6、12個月靶血管二期通暢率分別為為100.0%和81.2%，未發(fā)生急性缺血、出血、支架斷裂及截肢。以上結(jié)果和指標客觀反映Viabahn覆膜支架治療的安全性和有效性。

對于ISR治療，有很多學者也嘗試了不同的方式，如經(jīng)皮斑塊旋切術(shù)[11]、機械抽栓術(shù)[12]、藥物洗脫球囊[13]、藥物洗脫支架[14]等，然而到目前為止，仍無法根本避免ISR的發(fā)生，故ISR治療的最佳選擇尚在探討之中。

隨著介入器械的創(chuàng)新進步，肝素涂層覆膜支架應(yīng)運而生，前瞻性多中心研究顯示[15]，Viabahn肝素涂層覆膜支架在股淺動脈復雜長段病變治療中取得的效果顯著。本組應(yīng)用的Viabahn覆膜支架，是Gore公司生產(chǎn)的一種聚四氟乙烯覆膜支架，可膨脹聚四氟乙烯材料的特點顯著，能隔絕增殖細胞和內(nèi)膜組織向腔內(nèi)遷移，防止?jié)B透，從根本上阻止內(nèi)膜增生；內(nèi)側(cè)腔面有肝素涂層，能降低血栓形成風險。除此之外，該支架順應(yīng)性好，能減少支架斷裂的發(fā)生。

Bosiers等[16]前瞻性隨機對照研究顯示Viabahn支架治療復雜股淺動脈ISR的技術(shù)成功率達100%，術(shù)后12、24個月通暢率為74.8%、58.40%，12個月內(nèi)沒有發(fā)生支架斷裂的病例。該臨床研究以球囊擴張成形術(shù)治療為對照組，結(jié)果顯示Viabahn支架在復雜的ISR病變中明顯優(yōu)于球囊血管成形術(shù)。結(jié)合本研究得出的結(jié)果，我們認為Viabahn覆膜支架的效果令人滿意和期待。

Golchehr等[17]報道Viabahn支架植入后發(fā)生ISR的主要原因是Viabahn支架兩端的內(nèi)膜增生引起的狹窄進而導致支架內(nèi)再次發(fā)生狹窄甚至閉塞，大部分ISR發(fā)生在12個月內(nèi)，提示在臨床工作中對該時間段內(nèi)靶血管積極監(jiān)測的必要性。本組3例Viabahn覆膜支架植入后隨訪期間內(nèi)再次發(fā)生狹窄，回顧手術(shù)過程原病變?yōu)橹Ъ軆?nèi)再閉塞，為Ⅲ型病變，經(jīng)過充分管腔準備，植入覆膜支架治療后狹窄程度仍接近30%，提示原病變狹窄程度影響支架伸展及貼合，加快再發(fā)ISR的發(fā)生；此外，CTA顯示2例股淺動脈植入的Viabahn覆膜支架內(nèi)全程閉塞，存在遠端流出道，Viabahn近心端無支架覆蓋區(qū)存在明顯的附壁血栓或鈣化斑塊，另外1例股腘動脈植入的Viabahn腘動脈段和遠端脛腓干動脈閉塞，Viabahn覆膜支架內(nèi)充盈缺損成分密度較低，提示Viabahn覆膜支架內(nèi)病變出現(xiàn)時間較遲，由支架兩端病變引起ISR的一種變化結(jié)果。此外，ISR的發(fā)生還可能與患者吸煙、血壓或血糖控制不佳等有關(guān)。

Viabahn覆膜支架應(yīng)用的注意事項：①術(shù)前、術(shù)中予以充分肝素化，盡可能縮短操作時間，Viabahn覆膜支架內(nèi)側(cè)腔面有肝素涂層，能降低急性血栓形成和栓塞的風險。本組無急性下肢動脈血栓形成和栓塞病例發(fā)生。Zamani等[18]研究指出覆膜支架阻塞后導致的急性缺血的風險比裸支架明顯增加，可能與覆膜支架植入后封蓋分支血管及影響側(cè)支血運建立等有關(guān)，提醒我們注意做好預防Viabahn支架急性事件的重要性。②支架直徑的選擇我們建議術(shù)中根據(jù)實時測量管徑?jīng)Q定，選擇和植入支架前予以球囊充分預擴張，或輔以減容技術(shù)，為支架提供足夠的釋放空間，最大降低原病變的影響；植入后予以相同管徑球囊行支架內(nèi)后擴張，務(wù)必使支架充分舒展，獲得更大的管腔空間。③由于Viabahn為覆膜支架，植入前務(wù)必準確定位，避免覆蓋重要分支及大的側(cè)支代償血管，以免造成相應(yīng)部位的缺血。仍需強調(diào)注意支架完整覆蓋彈性回縮或殘余狹窄明顯處，特別對于原支架斷裂者，需全程覆蓋原支架以避免原支架的影響。④盡管覆膜支架含有肝素涂層，仍需關(guān)注患者凝血情況，根據(jù)個體情況調(diào)整抗血小板和抗凝方案。

本研究的不足之處：①未設(shè)置對照組進行對比研究，缺乏客觀性；②ISR病變性質(zhì)及長度不一，未進行嚴格統(tǒng)一；③隨訪時間較短，尚缺乏長期的隨訪結(jié)果。

綜上所述，在股腘動脈ISR的處理中，尤其是殘余狹窄嚴重或合并存在支架斷裂者，Viabahn覆膜支架能有效擴張管腔，提高通暢率，是一種安全有效的介入治療方法，期待多中心、大樣本、長期的對照研究結(jié)果。