陳禮龍 綜述 林維成 劉 杰 審校

(昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，昆明 650500)

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)及微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)、斜外側(cè)腰椎融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)等微創(chuàng)技術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，隨著內(nèi)鏡下腰椎手術(shù)的普及，出現(xiàn)了鏡下椎管減壓等技術(shù)，可以取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的效果，并且減少軟組織損傷，更有利于術(shù)后恢復(fù)[1～3]。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF)越來越多地用于治療腰椎退行性疾病，此技術(shù)可通過內(nèi)鏡和工作通道實(shí)現(xiàn)完全內(nèi)鏡下椎間盤切除、椎管和椎孔減壓、椎體間融合[4,5]。本研究就近年Endo-TLIF的研究進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

Endo-TLIF的手術(shù)適應(yīng)證為[6～8]：①腰椎間盤突出伴病變節(jié)段不穩(wěn)；②腰椎管狹窄伴病變節(jié)段不穩(wěn)；③腰椎滑脫(Meyerding Ⅰ、Ⅱ度且為非僵硬型)，伴或不伴腰椎峽部裂；④椎間盤源性腰痛；⑤局限性退變性脊柱側(cè)彎；⑥單純腰椎不穩(wěn)。

禁忌證[9～14]：①任何可能導(dǎo)致融合器植入后終板塌陷的情況都是相對(duì)禁忌證，如先天性骨性終板異常、骨吸收、骨質(zhì)減少和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、感染、椎間盤炎或局部炎癥跡象、椎骨骨折;②由于塌陷導(dǎo)致的極其狹窄的椎間孔安全三角/椎間盤高度;③神經(jīng)系統(tǒng)異常及重度中央椎管狹窄在內(nèi)鏡下不能滿意減壓;④Meyerding Ⅲ度及以上的高度腰椎滑脫等。

2 解剖學(xué)基礎(chǔ)

Endo-TLIF的解剖學(xué)基礎(chǔ)即椎間孔安全三角(Kambin’s triangle)。椎間孔安全三角位于腰椎間孔內(nèi)，由下位椎體的上終板、上位椎體的出行神經(jīng)根和硬膜囊組成，但是這并不意味著手術(shù)操作空間就是一個(gè)三角形，手術(shù)操作的空間實(shí)際上是一個(gè)梯形[15]。隨著L1～S1神經(jīng)根向下走行，神經(jīng)根發(fā)出的位置相對(duì)于對(duì)應(yīng)椎體的下緣逐漸升高，神經(jīng)根與硬膜囊的夾角逐漸減小，Kambin三角面積逐漸增大，這為內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)提供了更大的操作空間，同時(shí)降低術(shù)中損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[16]。想要安全地進(jìn)入椎間孔安全三角，下一椎體上關(guān)節(jié)突的處理尤為關(guān)鍵，內(nèi)鏡下良好地處理上關(guān)節(jié)突可以使安全三角的顯露更加清晰，并可以更好地保護(hù)出行神經(jīng)根、走行神經(jīng)根及硬膜囊[17]。在椎間孔安全三角的解剖基礎(chǔ)上，Endo-TLIF得以蓬勃發(fā)展。

3 手術(shù)步驟

Endo-TLIF的主要手術(shù)步驟：①俯臥位；②以病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為導(dǎo)針進(jìn)入的終點(diǎn)，棘突旁開6～8 cm做手術(shù)切口，證實(shí)導(dǎo)針位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，沿工作通道放入內(nèi)鏡；③內(nèi)鏡下切除入路側(cè)椎體上關(guān)節(jié)突尖部分、背側(cè)黃韌帶，暴露椎間孔安全三角，確認(rèn)硬膜囊、走行神經(jīng)根及出行神經(jīng)根三者的位置關(guān)系，旋轉(zhuǎn)保護(hù)套管，保護(hù)走行神經(jīng)根，清除壓迫的軟組織，探查走行神經(jīng)根是否仍存在壓迫，走行神經(jīng)根松解完畢后向上探查出行神經(jīng)根是否存在壓迫；④鏡下處理病變節(jié)段的椎間盤及軟骨下骨；⑤確認(rèn)神經(jīng)根安全，進(jìn)行椎間試模及融合器植入，再次探查神經(jīng)根；⑥植入經(jīng)皮椎弓根螺釘。

從以上手術(shù)步驟可以看出，此技術(shù)的操作要點(diǎn)及難點(diǎn)集中在是否能進(jìn)行充分的神經(jīng)根減壓、足夠的終板準(zhǔn)備和如何在不損傷神經(jīng)根的前提下植入椎間融合器。所以由于Kambin三角區(qū)空間有限和鄰近神經(jīng)根的存在，Endo-TLIF仍是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)。

4 固定方式選擇

單節(jié)段Endo-TLIF內(nèi)固定方式大體可分為單釘固定(椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定)、雙釘固定(單側(cè)椎弓根螺釘固定)、三釘固定(單側(cè)椎弓根螺釘加椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定)、四釘固定(傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根螺釘固定)(圖1)，根據(jù)實(shí)際情況選擇。

對(duì)于單節(jié)段腰椎不穩(wěn)及Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫，可以選擇經(jīng)棘突、椎板、對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、對(duì)側(cè)椎弓根的單枚螺釘固定，從而達(dá)到后柱融合，加上椎間植骨融合能達(dá)到前中柱融合，此方式可以完成三柱融合，同時(shí)也是椎體和病變節(jié)段雙側(cè)關(guān)節(jié)突的三關(guān)節(jié)融合，使單側(cè)螺釘?shù)姆€(wěn)定性得以保證，從而保證脊柱的穩(wěn)定性[18]。由于缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，單釘固定手術(shù)后椎體間融合率尚不清楚。

關(guān)于Endo-TLIF采用雙釘固定(即單側(cè)椎弓根螺釘固定)，目前存在很多爭(zhēng)議。內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)側(cè)椎旁肌肉的損傷較小，螺釘可通過同一切口植入，因此單側(cè)椎弓根螺釘固定具有減少創(chuàng)傷、在一定程度上減少手術(shù)側(cè)骶棘肌變性萎縮、不損傷對(duì)側(cè)組織等優(yōu)點(diǎn)[19]，內(nèi)鏡下手術(shù)對(duì)軟組織、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間穩(wěn)定性的破壞性較小，所以單側(cè)椎弓根螺釘固定的穩(wěn)定性是足夠的。Lu等[20]的meta分析納入808例行TLIF、MIS-TLIF或Endo-TLIF的腰椎退行性疾病患者，單側(cè)椎弓根螺釘固定393例，雙側(cè)椎弓根螺釘固定415例，其中10項(xiàng)研究(666例)報(bào)告術(shù)后融合率，結(jié)果顯示單側(cè)與雙側(cè)固定組融合率無明顯差異(RR=0.96，95%CI：0.92～1.00，P=0.073)；6項(xiàng)研究(355例)報(bào)告術(shù)中失血量，結(jié)果顯示單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)中失血量更少(加權(quán)均數(shù)差WMD=-125.66，95%CI：-231.93～-19.39，P=0.020)。因?yàn)門LIF對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞及軟組織的剝離程度均較Endo-TLIF大，故此結(jié)論在Endo-TLIF同樣適用。但是單側(cè)椎弓根螺釘固定也有局限性，在治療較嚴(yán)重的腰椎退行性疾病(如Meyerding Ⅲ度及以上腰椎滑脫癥、雙側(cè)峽部裂)和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥時(shí)，穩(wěn)定性不足，不能為椎間植骨融合提供良好的力學(xué)穩(wěn)定性，文獻(xiàn)報(bào)道較少。由于牽引力相對(duì)較小，單側(cè)椎弓根螺釘固定不適合治療椎間隙狹窄，而且斷釘和斷棒的風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)力集中導(dǎo)致固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加，仍然是瓶頸問題。當(dāng)對(duì)側(cè)組織結(jié)構(gòu)完整時(shí)，單側(cè)椎弓根螺釘固定可以提供有效的穩(wěn)定性；當(dāng)對(duì)側(cè)組織結(jié)構(gòu)被破壞時(shí)，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不穩(wěn)或峽部裂，單側(cè)椎弓根內(nèi)固定很難提供有效的穩(wěn)定性。因此，單側(cè)椎弓根螺釘固定的條件應(yīng)該是：對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)完整、無峽部裂且無腰椎不穩(wěn)的單節(jié)段腰椎退行性疾病(包括單節(jié)段腰椎管狹窄、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎間盤突出)。

三釘固定即單側(cè)椎弓根螺釘加椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定。劉爽等[21]的meta分析納入10項(xiàng)因腰椎退行性疾病(包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫)行融合手術(shù)的研究，其中單側(cè)椎弓根螺釘加椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定組291例，雙側(cè)椎弓根螺釘固定組297例，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月。3項(xiàng)研究(2組分別為88例、94例)報(bào)告末次隨訪時(shí)的融合率，結(jié)果顯示2組融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.31，95%CI：0.10～1.03，P=0.06)；9項(xiàng)研究(2組分別為251例、260例)報(bào)告手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，結(jié)果顯示單側(cè)椎弓根螺釘加椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定組手術(shù)時(shí)間更短(WMD=-32.61，95%CI：-45.23～19.99，P<0.000 01)，術(shù)中出血量更少(WMD=-152.63，95%CI：-208.91～-96.35，P<0.000 01)。林博穎等[22]的生物力學(xué)研究證實(shí)單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定可以為Endo-TLIF提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。以上研究顯示，三釘固定用于內(nèi)鏡下融合手術(shù)是可行的，適用于單節(jié)段伴有腰椎不穩(wěn)的腰椎退行性疾病，包括退變導(dǎo)致的椎間盤突出、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄。

四釘固定即傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根螺釘固定。四釘固定雖然可以為Endo-TLIF技術(shù)提供足夠的椎間穩(wěn)定性，但是雙側(cè)椎弓根螺釘固定應(yīng)用于內(nèi)鏡融合手術(shù)中似乎有點(diǎn)過度，推薦用于單節(jié)段腰椎退行性疾病合并骨質(zhì)疏松的病人[18]。結(jié)合以上研究，四釘固定的適應(yīng)證為峽部裂導(dǎo)致的腰椎滑脫、Meyerding Ⅱ度滑脫、骨質(zhì)疏松、椎板或關(guān)節(jié)突發(fā)育不良及前柱穩(wěn)定性不足行Endo-TLIF患者。

綜上，單釘固定適用于Endo-TLIF手術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無破壞的患者；雙釘固定適用于對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)完整、無峽部裂且無腰椎不穩(wěn)的單節(jié)段腰椎退行性疾病(包括單節(jié)段腰椎管狹窄、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎間盤突出)；三釘固定適用于單節(jié)段伴有腰椎不穩(wěn)的腰椎退行性疾病，包括退變導(dǎo)致的椎間盤突出、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄；四釘固定適用于峽部裂導(dǎo)致的腰椎滑脫、Meyerding Ⅱ度滑脫、骨質(zhì)疏松、椎板或關(guān)節(jié)突發(fā)育不良及前柱穩(wěn)定性不足的患者。

5 融合器的選擇

Alkalay等[23]的研究顯示，合適的椎間融合器可以提供軸向穩(wěn)定性，促進(jìn)手術(shù)節(jié)段融合，恢復(fù)椎間孔高度及腰椎前凸。Provaggi等[24]認(rèn)為雙融合器有利于保持穩(wěn)定，增加椎間融合的表面積，但由于生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床結(jié)果相似，單融合器是內(nèi)鏡下融合手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。融合器在Endo-TLIF中的運(yùn)用，總體來說與開放手術(shù)類似，包括PEEK融合器、金屬可撐開融合器、碳纖維融合器等[25]。PEEK融合器一般尺寸固定，較小的融合器雖能順利通過工作通道，但是椎間隙難以恢復(fù)到理想的高度，不能提供足夠的椎間支撐；大尺寸的PEEK融合器植入則需要更換較大直徑的工作通道，增加椎板和關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的去除量，加大對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也因此減低，同時(shí)也會(huì)增加神經(jīng)根及硬膜囊受損的風(fēng)險(xiǎn)[26]。由于內(nèi)鏡操作條件的限制，為了滿足內(nèi)鏡手術(shù)的需要，降低融合器相關(guān)并發(fā)癥，以及防止神經(jīng)根損傷，金屬可撐開融合器成為近年內(nèi)鏡下腰椎融合器研發(fā)的熱點(diǎn)。金屬可撐開融合器可以小尺寸經(jīng)Kambin三角植入椎間隙后撐開擴(kuò)大，提高融合器植入的安全性，并且融合器植入后可使滑脫的椎體部分復(fù)位，恢復(fù)椎間孔高度及腰椎前凸；但容易出現(xiàn)融合率下降、融合器損壞等并發(fā)癥[27]。由于金屬可擴(kuò)張融合器無法進(jìn)行融合器內(nèi)部植骨，其椎間融合率尚待進(jìn)一步驗(yàn)證[28]。碳纖維融合器在Endo-TLIF中的應(yīng)用報(bào)道較少，其安全性和有效性尚待驗(yàn)證。內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)中只進(jìn)行植骨而不放置椎間融合器，缺點(diǎn)是脊柱中柱缺乏有效支撐，穩(wěn)定性難以保證[29]。綜上所述，Endo-TLIF中融合器的選擇較多，具體須根據(jù)病人的實(shí)際情況及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣選用。

6 安全性與有效性

已有不少文獻(xiàn)證實(shí)Endo-TLIF的安全性及有效性。Zhu等[30]的meta分析納入28項(xiàng)研究1475例因腰椎退行性疾病行手術(shù)治療的患者，其中Endo-TLIF 549例，MIS-TLIF 927例，結(jié)果顯示：在安全性方面，Endo-TLIF較MIS-TLIF顯著減少術(shù)中出血量(2組平均術(shù)中失血量分別為101.1 ml和174 ml，平均每個(gè)融合節(jié)段失血量分別為92.9 ml和160.5 ml)，縮短住院時(shí)間(2組平均住院日分別為3.7 d和5.2 d)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)中并發(fā)癥分別為2.2%和2.5%，術(shù)后并發(fā)癥分別為7.8%和10.2%)；在臨床療效方面，術(shù)后2周內(nèi)和術(shù)后2～3個(gè)月Endo-TLIF組腰背痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)均明顯低于MIS-TLIF組(MD=-1.11，95%CI：-1.52～-0.71，I2=0%，P<0.05；MD=-0.75，95%CI：-1.45～-0.04，I2=83%，P=0.04)，其他各隨訪時(shí)點(diǎn)腰背痛VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組融合率分別為95%(360/379)和94.9%(451/475)(P>0.05)。Kou等[31]的meta分析納入6項(xiàng)研究共480例因腰椎退行性疾病行手術(shù)治療的患者，其中Endo-TLIF組216例，MIS-TLIF組264例，結(jié)果顯示在VAS、ODI等功能評(píng)分方面2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3項(xiàng)研究(192例)報(bào)告術(shù)中出血量，Endo-LIF組術(shù)中出血量明顯低于MIS-TLIF組(WMD=120.80，95%CI：-237.92～3.68，P=0.043，I2=99%)；4項(xiàng)研究(273例)報(bào)告住院時(shí)間，Endo-LIF組住院時(shí)間明顯短于MIS-TLIF組(WMD=3.55，95%CI：-5.54～1.16，P=0.004，I2=95.7%)；末次隨訪Endo-TLIF組融合率為89%，MIS-TLIF組為91%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.9% vs. 6.3%)。因此，Endo-TLIF的安全性和有效性優(yōu)于MIS-TLIF。

7 優(yōu)點(diǎn)和局限性

7.1 優(yōu)點(diǎn)

7.1.1 可以避免全麻 Endo-TLIF的手術(shù)操作與椎間孔鏡技術(shù)相似，可以在局部麻醉加輕度鎮(zhèn)靜下手術(shù)，術(shù)中患者清醒，可以得到患者的實(shí)時(shí)反饋，減少神經(jīng)根損傷。Kolcun等[32]報(bào)道100例因Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫行Endo-TLIF，術(shù)中局部使用長(zhǎng)效布比卡因，靜脈使用丙泊酚和氯胺酮使患者處于輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，證明采用非全麻行內(nèi)鏡下腰椎融合手術(shù)安全有效。總的來說，非全麻的Endo-TLIF可以縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少住院并發(fā)癥和手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)還可以加快康復(fù)，可以與ERAS理念同步實(shí)現(xiàn)[33]。

7.1.2 與MIS-TLIF相比手術(shù)創(chuàng)傷更小 與MIS-TLIF相比，Endo-TLIF通過4～5個(gè)1 cm切口完成手術(shù)，通過逐級(jí)擴(kuò)張肌肉達(dá)到操作區(qū)域，只切除少部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，無需使用電刀，對(duì)肌肉及軟組織的損傷更小，更有利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后第1天即可下地行走，墜積性肺炎、深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率降低，術(shù)后住院時(shí)間更短。Ao等[34]的前瞻性隊(duì)列研究納入75例單節(jié)段腰椎退行性疾病(包括單節(jié)段腰椎管狹窄、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎間盤突出)，35例行Endo-TLIF，40例行MIS-TLIF，結(jié)果顯示Endo-TLIF組術(shù)中出血量更少[(84.29±44.3)ml vs. (171.79±112.27)ml，P<0.001]。因此，Endo-TLIF比MIS-TLIF手術(shù)創(chuàng)傷更小[30,31]。

7.1.3 直視下進(jìn)行終板準(zhǔn)備 傳統(tǒng)腰椎融合技術(shù)及MIS-TLIF均不能直視下進(jìn)行髓核摘除及終板準(zhǔn)備，而Endo-TLIF運(yùn)用內(nèi)鏡可視化技術(shù)，可以直視下觀察終板準(zhǔn)備情況[12,34]，提高終板準(zhǔn)備的充分性，同時(shí)降低終板骨折風(fēng)險(xiǎn)，有助于擴(kuò)大終板準(zhǔn)備的范圍，提高椎間融合率。

7.2 局限性

7.2.1 學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng) 與MIS-TLIF相比，Endo-TLIF需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)者需要理解TLIF及MIS-TLIF手術(shù)及脊柱解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握內(nèi)鏡下腰椎間盤切除、腰椎管減壓技術(shù)，開展初期要嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，盡量選擇單側(cè)椎間盤突出、單側(cè)癥狀的椎管狹窄癥、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫。

7.2.2 適應(yīng)證有限 對(duì)于椎間隙狹窄及椎間孔安全三角狹窄者，Endo-TLIF很難安全地進(jìn)入椎間盤，并且有可能損傷神經(jīng)根；對(duì)于嚴(yán)重椎管狹窄，內(nèi)鏡下操作不能完全減壓。這些都不適合內(nèi)鏡手術(shù)。由于Endo-TLIF術(shù)中只截取少部分上關(guān)節(jié)突尖及下關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)即可進(jìn)入椎間盤，故自體骨極少，不能滿足椎間隙植骨的需要。

7.2.3 術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)多 Endo-TLIF的手術(shù)步驟中很多都需要透視，如術(shù)前定位、操作套位置確認(rèn)、椎間融合器位置確認(rèn)、經(jīng)皮椎弓根螺釘植入過程等多個(gè)環(huán)節(jié)，增加術(shù)者和患者放射暴露的時(shí)間[35]。

8 小結(jié)

與MIS-TLIF、TLIF等傳統(tǒng)技術(shù)相比，Endo-TLIF具有創(chuàng)傷小、可使用局部麻醉、術(shù)后恢復(fù)快及終板準(zhǔn)備可視化等優(yōu)點(diǎn)，但是由于其適應(yīng)證有限等局限性，限制了其在臨床的大規(guī)模發(fā)展。但目前關(guān)于Endo-TLIF的研究大多數(shù)是回顧性病例分析(4級(jí)研究)或技術(shù)性說明，樣本量相對(duì)較小，也缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果支持，證據(jù)水平相對(duì)較低，還沒有足夠的臨床證據(jù)支持Endo-TLIF的有效性。未來還要設(shè)計(jì)進(jìn)行良好的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以確定Endo-TLIF的安全性和有效性。