賈高磊 田志龍 耿厚法 耿 浩 高新寶

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院血管、甲狀腺和疝外科，徐州 221009)

無充氣腋窩入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)選擇腋窩皺褶切口，皮膚張力小，術(shù)后瘢痕隱蔽；因術(shù)中未游離未切斷頸闊肌，未切開頸白線，頸前結(jié)構(gòu)保護(hù)好，故術(shù)后患者吞咽不適、異物感、疼痛和吞咽困難等癥狀輕微；帶狀肌與頸前皮瓣未分離，頸前肌與頸前皮瓣無粘連，因此也沒有術(shù)后頸部吞咽聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象。出血是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不及時(shí)處理可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。無充氣腋窩入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)徑路與傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)口腔前庭入路以及經(jīng)胸乳入路不同，術(shù)中、術(shù)后出血的位置和特點(diǎn)也不同。仇明把內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)意外出血定義為術(shù)中瞬間的量較大(>30 ml)并妨礙手術(shù)操作正常進(jìn)行的出血[1]。我科2019年10月～2021年10月開展無充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)[2]110例，共發(fā)生意外出血9例(8.2%)，其中術(shù)中出血8例(出血35～100 ml，出血為甲狀腺下動(dòng)脈分支1例，甲狀腺最下動(dòng)脈1例，頸外靜脈屬支2例，頸內(nèi)靜脈屬支3例，頸前靜脈1例)，術(shù)后出血1例(胸壁穿支血管出血致胸壁血腫，估計(jì)出血1440 ml)。本文總結(jié)分析意外出血的位置及處理經(jīng)驗(yàn)，并提出防治措施。

1 臨床資料

例1，女，57歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)10年”入院。彩超示甲狀腺右側(cè)葉下極實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，大小8.3 mm×9.3 mm，邊界清楚，密度均勻，無明顯鈣化，縱橫比<1，C-TIRADS 4B類[3]，術(shù)前細(xì)針穿刺抽吸(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)活檢見異型細(xì)胞。行經(jīng)腋窩入路全腔鏡甲狀腺右葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，冰凍切片示甲狀腺右葉及峽部乳頭狀癌。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，超聲刀夾閉甲狀腺下動(dòng)脈分支，為減少喉返神經(jīng)熱損傷，有向上提拉動(dòng)作。離斷甲狀腺下動(dòng)脈后，出現(xiàn)甲狀腺下動(dòng)脈分支出血，噴射狀，迅速在氣管食管溝彌散。迅速用左手持無創(chuàng)抓鉗上抬甲狀腺及氣管，同時(shí)達(dá)到上抬出血血管斷端的目的；右手持吸引器，吸盡積血。仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)走行，右手迅速持施夾器用血管夾頂住氣管，下壓，夾閉出血血管斷端。吸盡積血，辨認(rèn)、確保喉返神經(jīng)無損傷，繼續(xù)完成后續(xù)操作。術(shù)中出血量約40 ml(根據(jù)一次性使用負(fù)壓引流裝置側(cè)面刻度標(biāo)識)。

例2，女，31歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1個(gè)月”入院。彩超示甲狀腺右葉中部實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，大小6.3 mm×5.3 mm，界欠清，形態(tài)不規(guī)整，縱橫比>1，內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，C-TIRADS 5類。行經(jīng)腋窩入路全腔鏡甲狀腺右葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，冰凍切片示甲狀腺右葉乳頭狀癌。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，超聲刀沿胸骨上切跡離斷胸骨上切跡的淋巴脂肪組織，氣管前方胸骨柄后方小動(dòng)脈快速出血，考慮甲狀腺最下動(dòng)脈出血。因出血位置隱蔽，被帶狀肌、胸骨柄阻擋，果斷應(yīng)用超聲刀離斷部分帶狀肌。術(shù)者左手鉗夾氣管前淋巴脂肪組織，向頭側(cè)牽拉，助手通過胸前隧道置入吸引器吸盡積血，術(shù)者右手持施夾器用血管夾夾閉出血血管斷端。吸盡積血，完成后續(xù)操作。術(shù)中出血約35 ml。

例3，女，35歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1周”入院。彩超示甲狀腺右葉下極實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，大小4.3 mm×5.6 mm，界欠清，形態(tài)不規(guī)整，縱橫比>1，內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，C-TIRADS 5類。行經(jīng)腋窩入路全腔鏡甲狀腺右葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，冰凍切片示甲狀腺右葉乳頭狀癌。術(shù)中隧道外側(cè)壁滲血，考慮操作鉗桿摩擦所致，用超聲刀止血不成功，反而有靜脈血涌出，考慮頸外靜脈或者其屬支破裂出血，鉗夾出血位置，吸引器吸盡積血，解剖出血管近遠(yuǎn)端，血管夾夾閉。吸盡積血后順利完成手術(shù)操作。術(shù)中出血約40 ml。

例4，女，36歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3個(gè)月”入院。彩超示甲狀腺右側(cè)葉下極極低回聲結(jié)節(jié)，大小6.3 mm×7.3 mm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)整，無明顯鈣化，縱橫比>1，C-TIRADS 4C類。出血情況與例3類似，亦為頸外靜脈屬支出血，處理方法類似，術(shù)中出血約40 ml。

例5，女，26歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1個(gè)月”入院。彩超示甲狀腺左側(cè)葉上極實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，大小19 mm×11 mm×15 mm，邊緣光整，縱橫比<1，邊緣多枚強(qiáng)回聲，C-TIRADS 4B類。FNA病理示甲狀腺濾泡性腫瘤。行經(jīng)腋窩入路全腔鏡甲狀腺左葉切除術(shù)，冰凍切片示甲狀腺左葉濾泡性腫瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)位于上極，位置較高，肩胛舌骨肌游離不夠充分，頸內(nèi)靜脈未充分下降，在上極脫帽操作過程中氣管食管溝鮮血涌出。吸盡積血，見肩胛舌骨肌后方頸內(nèi)靜脈屬支匯入頸內(nèi)靜脈處出血。此靜脈屬支考慮甲狀腺上靜脈可能大。因肩胛舌骨肌阻擋，出血位置暴露困難，果斷用超聲刀離斷肩胛舌骨肌，吸盡積血，無創(chuàng)抓鉗夾閉出血靜脈破口，進(jìn)一步解剖頸內(nèi)靜脈。提起出血靜脈破口，應(yīng)用生物蛋白夾斜行夾閉。吸盡積血，檢查頸內(nèi)靜脈通暢，繼續(xù)完成操作。術(shù)中出血約100 ml。

例6，女，28歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2個(gè)月”入院。彩超示甲狀腺右葉中部背側(cè)5 mm×5 mm×4 mm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，形態(tài)規(guī)則，無明顯鈣化，縱橫比約等于1，C-TIRADS 4B類。FNA病理見異型細(xì)胞。例7，女，45歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)4個(gè)月”入院。彩超示甲狀腺左葉下極8 mm×7 mm×6 mm低回聲結(jié)節(jié)，界欠清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可及多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，C-TIRADS 4C類。FNA病理見異型細(xì)胞。此2例出血情況同例5，亦為頸內(nèi)靜脈屬支匯入頸內(nèi)靜脈處出血，處理方法類似，出血量分別為50、60 ml。

例8，女，24歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1個(gè)月”入院。彩超示甲狀腺右葉中部背側(cè)5 mm×4 mm×3 mm實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)規(guī)則，可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，縱橫比約等于1，C-TIRADS 4C類。FNA病理見部分不典型增生。行經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺右葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。冰凍切片示甲狀腺右葉微灶乳頭狀癌。拉鉤進(jìn)入帶狀肌后間隙以后，應(yīng)用超聲刀向內(nèi)側(cè)拓展空間時(shí)，靜脈血涌出，考慮頸前靜脈向下匯入鎖骨下靜脈處破裂出血。左手持吸引器吸盡積血，右手鉗夾出血點(diǎn)控制出血，左手換無創(chuàng)抓鉗提起出血血管，應(yīng)用可吸收生物蛋白夾夾閉。吸盡積血，繼續(xù)完成手術(shù)操作。術(shù)中出血約35 ml。

例9，男，43歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1周”入院。彩超示甲狀腺右葉下極實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，約6 mm×7 mm，界欠清，形態(tài)規(guī)整，縱橫比>1，內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，C-TIRADS 5類。行經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺右葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。冰凍切片示甲狀腺右葉微灶乳頭狀癌。手術(shù)順利，術(shù)中出血約20 ml。術(shù)后次日訴胸壁腫脹，頸部無腫脹，無呼吸困難，查體患側(cè)胸壁腫脹，皮下有10 cm×15 cm瘀斑(圖A)。引流管引流液淡紅色，量約30 ml。囑病人制動(dòng)，胸壁加壓包扎，擴(kuò)容止血對癥處理。術(shù)后第4日訴胸壁脹痛明顯，頸部無腫脹，無呼吸困難，查體生命體征平穩(wěn)，右側(cè)胸壁腫脹明顯，胸壁及劍突下皮下瘀斑(圖B)。引流管無血液引出。急查血紅蛋白104 g/L(術(shù)前140 g/L)。行CT檢查示胸壁血腫范圍約90 mm×60 mm×29 mm(圖C、D)，引流管位于血腫前方?？紤]胸壁血管出血，出血量約1440 ml[根據(jù)術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降(140-104)×40 ml計(jì)算]，因血凝塊堵塞，引流管無引出，生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難，遂拔除引流管，擠出大量血凝塊，繼續(xù)加壓包扎。術(shù)后第9日訴無胸壁腫脹，無呼吸困難，出院。術(shù)后第19日門診復(fù)查，見腋窩切口愈合好，頸部無腫脹，胸壁及劍突下瘀斑已基本消失(圖E、F)。

2 討論

術(shù)中術(shù)后意外出血是全腔鏡甲狀腺手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)中出血可能導(dǎo)致視野不清，增加喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管損傷的機(jī)會。如處理不當(dāng)，可能直接導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，喪失美容的意義。

無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)徑路與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)、經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)以及經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)不同。后3種入路均是游離頸前皮瓣，切開頸白線，暴露甲狀腺進(jìn)行操作。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)采取腋窩切口，在胸大肌表面至鎖骨上窩游離皮瓣，建立隧道。在此過程中需要注意胸壁穿支血管，如果遇到，需妥善凝閉離斷。到達(dá)頸側(cè)方，進(jìn)入胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙，向外側(cè)拓展空間，常受到頸外靜脈屬支阻擋，需仔細(xì)凝閉、離斷。進(jìn)一步突破頸深筋膜融合部，解剖帶狀肌外緣，進(jìn)入帶狀肌肌后間隙，跟進(jìn)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)專用拉鉤。此時(shí)隧道下方是頸內(nèi)靜脈，隧道內(nèi)側(cè)是頸前靜脈經(jīng)胸骨柄上方穿深筋膜，注入頸外靜脈或鎖骨下靜脈處，隧道外側(cè)有甲狀腺上靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。在不熟悉側(cè)方入路解剖，以及經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，極易損傷隧道鄰近血管，導(dǎo)致術(shù)中出血，影響手術(shù)操作。

本組例1系甲狀腺下動(dòng)脈分支出血，分析原因?yàn)殡x斷甲狀腺下動(dòng)脈分支時(shí)，為躲開喉返神經(jīng)而向上提拉，導(dǎo)致血管被扯斷。如果提前應(yīng)用血管夾夾閉后再用剪刀剪斷血管，則可以有效避免出血。例2是甲狀腺最下動(dòng)脈出血，也同樣是因?yàn)殡x斷血管時(shí)有提拉動(dòng)作。甲狀腺最下動(dòng)脈為分布在甲狀腺峽部的血管，出現(xiàn)率為13.8%，可發(fā)自頭臂干、頸總動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、甲狀頸干或胸內(nèi)動(dòng)脈等，經(jīng)氣管前方上升，分布到甲狀腺峽部[4]。術(shù)者需熟悉解剖，在用超聲刀離斷血管時(shí)保持血管無張力或者小張力較為重要，可減少對甲狀腺最下動(dòng)脈的損傷。例3和例4是頸外靜脈屬支出血，處理較簡單，注意術(shù)野清晰，避免出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)損傷導(dǎo)致鎖骨上神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)皮膚麻木感。例5、6、7均系頸內(nèi)靜脈屬支匯入頸內(nèi)靜脈處損傷出血，出血洶涌，出血量較大。分析原因系在拓展甲狀腺手術(shù)空間時(shí)，沒有充分游離肩胛舌骨肌，導(dǎo)致其張力過大，未仔細(xì)解剖并提前離斷頸內(nèi)靜脈屬支。因頸內(nèi)靜脈被肩胛舌骨肌“吊起”而未充分下降，導(dǎo)致甲狀腺上極顯露不清，在離斷甲狀腺上極血管時(shí)灼傷靜脈壁，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈屬支匯入頸內(nèi)靜脈處破裂出血。例8是頸前靜脈出血，為充分顯露中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，向內(nèi)側(cè)(胸鎖關(guān)節(jié)方向)拓展空間，需要離斷部分帶狀肌，而頸前靜脈在經(jīng)胸骨柄上3 cm處穿深筋膜，注入頸外靜脈或鎖骨下靜脈，此處有肌間淋巴脂肪組織阻擋，超聲刀離斷時(shí)容易誤切頸前靜脈。

分析術(shù)中意外出血特點(diǎn)，動(dòng)脈出血占比較小，動(dòng)脈壁厚，有搏動(dòng)，不易損傷；靜脈出血較多，靜脈壁薄弱，受牽拉或壓迫后變癟，不易辨認(rèn)，容易出現(xiàn)超聲刀切開部分靜脈壁導(dǎo)致靜脈破裂出血。在開放手術(shù)中出現(xiàn)甲狀腺及周圍血管出血，創(chuàng)口開放，且有助手幫助，較容易處理。腔鏡甲狀腺手術(shù)中，因手術(shù)空間狹小，能進(jìn)入和使用的器械有限，且?guī)缀跬耆切g(shù)者一個(gè)人操作，助手能提供的幫助較少，更考驗(yàn)術(shù)者應(yīng)對緊急事件的能力，做到遇事不慌，沉著應(yīng)對，不要在慌亂中撕裂血管加重出血，更不能在慌亂中盲目止血損傷重要的組織結(jié)構(gòu)。

我們對預(yù)防無充氣腋窩入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)意外出血的術(shù)中經(jīng)驗(yàn)：①熟悉經(jīng)側(cè)方入路的關(guān)鍵解剖，選擇腋窩皮紋切口，沿胸大肌筋膜表面建腔，注意胸大肌表面穿支血管，妥善離斷，確切止血。在建腔隧道的外側(cè)緣(頭側(cè))有頸外靜脈屬支走行，可以預(yù)防性離斷，以拓展外側(cè)手術(shù)空間，充分游離肩胛舌骨肌，使其充分游離，無張力，再以肩胛舌骨肌后方為突破口，突破頸深筋膜融合部，顯露頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈，沿血管鞘向上解剖，遇到粗大頸內(nèi)靜脈屬支，予以提前夾閉、離斷，使頸內(nèi)靜脈充分下降，可減少頸內(nèi)靜脈及其屬支損傷。注意頸前靜脈解剖，顯露后予以回避或者離斷。頸總動(dòng)脈粗大，且有彈性，不易損傷。注意甲狀腺最下動(dòng)脈的存在，可用超聲刀梯度凝閉后離斷。②熟悉能量器械的使用，避免使用重復(fù)消毒的超聲刀(凝閉切割效果差)。在離斷血管時(shí)注意保持血管及組織無張力，使血管組織自動(dòng)崩裂，避免用力扯斷。

術(shù)后出血，尤其是頸部積血，可致血腫壓迫氣道，可能導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，需積極處理。本組例9為胸壁穿支血管出血可能大，回顧手術(shù)視頻，建腔過程中并未見胸壁血管活動(dòng)性出血，僅見少量滲血，術(shù)后逐漸出現(xiàn)胸壁血腫，考慮胸壁穿支血管離斷后縮進(jìn)肌肉，胸壁表面并未見明顯出血，術(shù)后血管斷端再次開放出血。開放甲狀腺手術(shù)因頸部空間狹小，一旦出血，出血迅速占據(jù)狹窄空間，導(dǎo)致氣管受壓，嚴(yán)重時(shí)可引起窒息，病人有胸悶、頸部腫脹、心率加快，需緊急床邊打開切口，減輕氣道壓力，積極準(zhǔn)備進(jìn)手術(shù)室再次清創(chuàng)止血。開放甲狀腺手術(shù)后出血>100 ml即可引起呼吸困難和窒息危及生命[5]。腔鏡甲狀腺手術(shù)皮下空間較開放手術(shù)大，故出血時(shí)血液進(jìn)入頸前、上胸皮下空間，則對氣管的壓迫較輕，量不多時(shí)不表現(xiàn)出呼吸困難，而表現(xiàn)為頸前、上胸腫脹及波動(dòng)感，較晚出現(xiàn)窒息。李進(jìn)義等[6]將腔鏡甲狀腺手術(shù)大出血定義為術(shù)中術(shù)后出血量>300 ml。無充氣腋窩入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)建腔范圍大，因走行于肌肉自然間隙，除切口外無需縫合，術(shù)后如有頸部出血，手術(shù)建腔留下的空間可作為緩沖地帶，出血可蔓延至寬廣的建腔隧道內(nèi)，不會壓迫氣管。術(shù)后可通過觀察生命體征、引流管內(nèi)血液顏色，以及頸部、胸壁腫脹情況，結(jié)合血常規(guī)、彩超、頸胸部CT等輔助檢查，判斷術(shù)后出血情況。本組例9術(shù)后出血約1440 ml，但血壓、心率等指標(biāo)平穩(wěn)，并未引起氣管壓迫、窒息，未行二次手術(shù)，通過采取制動(dòng)、輸液擴(kuò)容、止血藥物、排空血凝塊、胸壁加壓包扎等綜合措施，痊愈出院，術(shù)后19日復(fù)診皮下瘀斑已基本消失。處理此例的體會：①術(shù)前談話時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)中、術(shù)后出血可能，并做好應(yīng)急預(yù)案；②出現(xiàn)術(shù)后出血，積極完善相關(guān)檢查，回顧手術(shù)錄像尋找可能的原因，制定治療方案，如不做二次手術(shù)，應(yīng)密切觀察病情變化；③做好醫(yī)患溝通，增加患者信心。

術(shù)中術(shù)后意外出血在所難免，需要術(shù)者沉著冷靜，頭腦清醒，果斷處理，不留后患。如果腔鏡下止血困難，或術(shù)后出血保守處理效果不佳，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或非計(jì)劃再次手術(shù)亦為妥當(dāng)?shù)倪x擇，畢竟患者的安全永遠(yuǎn)是第一位的。