王譽(yù)華，吳卓媚，劉君，王娟，楊興剛，劉偉宸

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

血液透析治療之所以能夠順利進(jìn)行，首先離不開可靠的血管通路，而一個(gè)血管通路質(zhì)量的好壞通常能夠直接影響血液透析患者的透析充分性和生存質(zhì)量[1]。目前，已有相關(guān)的學(xué)者或研究表明，血液透析用CVC的相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)成為透析患者住院的原因，并且已經(jīng)成為造成患者到醫(yī)院治療花費(fèi)的主要因素[2]。失效模式和效應(yīng)分析(failure mode and effact analysis，F(xiàn)MEA)模式，主要的亮點(diǎn)在于能夠事先發(fā)現(xiàn)問題及預(yù)防問題，從而有效地避開和消除失效模式的起因，可以科學(xué)而有效地幫助人們解決可能存在的缺陷[3-4]。2001年7月，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì)推薦將FMEA模式應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以改善及減少醫(yī)療或護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[5]。我科應(yīng)用FMEA模式進(jìn)行血液透析用CVC護(hù)理管理，大大降低了患者透析用CVC并發(fā)癥的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年1月1日至2018年6月30日在我院使用透析用CVC進(jìn)行血液透析的100例患者設(shè)為對照組，將2019年1月1日至2018年6月30日年在我院使用透析用CVC進(jìn)行血液透析的100例患者設(shè)為觀察組（FMEA組）。對照組中男性59例、女性41例，年齡17-78歲，平均(40±14)歲；對照組中男性57例、女性43例，年齡18-76歲，平均(39±14)歲。兩組患者在性別和年齡方面上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查分析

成立FMEA管理小組。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心按“FMEA模式”“血液透析”“CVC/血液透析導(dǎo)管”“護(hù)理管理”等關(guān)鍵字檢索有關(guān)文獻(xiàn)查閱資料，并找出有關(guān)證據(jù)；對影響血液透析用CVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的高危因素進(jìn)行匯總分析及尋找出發(fā)生的規(guī)律，在循證護(hù)理基礎(chǔ)上對證據(jù)的真實(shí)性和臨床實(shí)用性及患者的需求、護(hù)理人員的工作強(qiáng)度等作出綜合評價(jià)，制定出最終的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2 強(qiáng)化專業(yè)技能護(hù)理人員要提高自身的素養(yǎng)和技能，理解FMEA模型的內(nèi)涵意義，掌握其核心技能，并定期對血液透析CVC相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)；對血液透析護(hù)士的上機(jī)和回血操作技能按照評分細(xì)則進(jìn)行督查及考核；通過線下集中學(xué)習(xí)或建立交流群，利用微信、釘釘?shù)染W(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行直播，要求人人簽到打卡，小組成員定時(shí)抽查筆記。通過培訓(xùn)后考核提高護(hù)理人員透析用CVC護(hù)理水平，使其具備豐富的血液透析血管通路專業(yè)知識(shí)，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和流程化透析用CVC的整個(gè)護(hù)理過程程序。

1.2.3 繪制流程步驟圖

小組成員通過門診及到院內(nèi)病房現(xiàn)場調(diào)查血透患者透析用CVC使用情況，查找透析用CVC管理中存在的問題，運(yùn)用FMEA模型的分析步驟，詳細(xì)繪制出透析用CVC護(hù)理的主要流程圖。整個(gè)流程包括4大步驟：上機(jī)前評估、導(dǎo)管連接、透析監(jiān)測、透析結(jié)束，每個(gè)主步驟又精細(xì)分化出若干子流程，見圖1。

圖1 透析用CVC護(hù)理流程圖

1.2.4 分別列出流程中失效模式及可能發(fā)生的原因FMEA小組成員結(jié)合臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、專家指導(dǎo)和查閱指南文獻(xiàn)，采用“腦力振蕩法”進(jìn)行小組會(huì)議討論分析，對整理出來的4個(gè)主流程中的16個(gè)子流程條目中列出所有可能的失效模式，并分析其可能的失效原因及失效后果。

1.2.5 計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)[6]（Risk Priority Number,RPN）制定相應(yīng)的改善措施

采用5等級10分制賦分，分別予嚴(yán)重度（S）、發(fā)生頻率（O）、檢測度（D）評分。其中，1分代表程度最低，10分則代表程度最高；S、O、D等級評分及標(biāo)準(zhǔn)見表1。小組中每位成員分別獨(dú)立對每項(xiàng)失效模式中的S、O、D進(jìn)行評分，最后取其平均值計(jì)算出RPN值，RPN=S×O×D，透析用CVC護(hù)理流程的FMEA，當(dāng)RPN＞125[7]，可確定為需優(yōu)先改進(jìn)流程，并制定改善措施，見表2。

表1 S、O、D等級評分及標(biāo)準(zhǔn)

表2 透析用CVC護(hù)理管理中RPN值＞125分的失效模式分析及改善措施

1.3 評價(jià)指標(biāo)

兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理，而觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA模式進(jìn)行護(hù)理管理，并對流程加以改進(jìn)，記錄并統(tǒng)計(jì)觀察組實(shí)行FMEA干預(yù)前后風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN值）、兩組患者透析用CVC并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用Epidata3.1錄入，通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。屬于計(jì)量資料的使用（±s）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)；屬于計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，同時(shí)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較觀察組應(yīng)用FMEA管理模型干預(yù)前后7項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN值得，見表3。

2.2 兩組患者透析用CVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表4。

表 3 比較觀察組應(yīng)用FMEA管理模型干預(yù)前后7項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN值得分（分，±s）

表 3 比較觀察組應(yīng)用FMEA管理模型干預(yù)前后7項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN值得分（分，±s）

組別 例數(shù) 消毒不當(dāng) 護(hù)士粗心 無菌觀念差 責(zé)任心不夠 固定方法不當(dāng) 教育方式單一 缺乏相關(guān)知識(shí)實(shí)施前 100 233±69 131±60 354±152 276±82 203±74 125±65 158±72實(shí)施后 100 81±26 53±20 103±36 112±21 81±31 70±25 81±26 t值 6.693 4.736 5.557 6.548 6.171 3.860 4.108 P值 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.003 0.002

表 4 兩組患者透析用CVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 血液透析及透析用CVC的使用現(xiàn)狀

目前，我國存在90%以上的終末期腎臟病患者采用血液透析作為腎替代治療方式，以延長生命周期或提高生活質(zhì)量[8-9]。血液透析優(yōu)先選擇的血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但75歲以上新入血液透析患者，85%使用血透導(dǎo)管作為首次血管通路，主要包括無滌綸套導(dǎo)管和皮下隧道雙腔帶Cuff導(dǎo)管[10]，主要與其操作簡單便捷有關(guān)。然而，已有研究證實(shí)，導(dǎo)管留置和使用的過程中發(fā)生的并發(fā)癥較多，導(dǎo)管感染是血液透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，并且能夠直接影響患者的治療方案、透析充分性和大劑量抗生素的使用，增加醫(yī)藥費(fèi)用的同時(shí)也增加了抗生素耐藥性；明顯加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-13]。因此，血液透析用CVC的護(hù)理管理已成為現(xiàn)階段血液透析臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.2 應(yīng)用FMEA管理模型可降低血液透析用CVC的高風(fēng)險(xiǎn)RPN值

研究結(jié)果顯示,觀察組應(yīng)用FMEA管理模型干預(yù)后的7項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN值均顯著低于實(shí)施前,差異比對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究通過在血液透析用CVC的護(hù)理管理中應(yīng)用FMEA模式，直接數(shù)據(jù)量化列出透析用CVC護(hù)理流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目,幫助識(shí)別出現(xiàn)存有的高風(fēng)險(xiǎn)因素,暴露出護(hù)士在透析用CVC的臨床護(hù)理工作中容易忽略的風(fēng)險(xiǎn)因素；再制定出相對應(yīng)的改善措施。從FMEA模式在血液透析用CVC護(hù)理管理中的應(yīng)用效果可以看出血液透析護(hù)士和患者在血液透析用CVC護(hù)理管理中占據(jù)重要地位，F(xiàn)MEA模式的實(shí)施增強(qiáng)血液透析護(hù)士的責(zé)任心，在工作中更加細(xì)心，有助于規(guī)范上、下機(jī)操作中注意無菌操作和對導(dǎo)管進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，降低了血液透析用CVC的高風(fēng)險(xiǎn)RPN值。

3.3 應(yīng)用FMEA管理模型可降低血液透析用CVC并發(fā)癥的發(fā)生率

研究結(jié)果顯示,觀察組透析用CVC的并發(fā)癥發(fā)生率可顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在患者的健康教育方面，護(hù)理人員通過對患者建立透析檔案，每次透析過程中進(jìn)行回訪，記錄患者透析用CVC的居家延伸護(hù)理方法，制作和發(fā)放透析用CVC相關(guān)知識(shí)小卡片，解決了平時(shí)教育方式單一的問題，并采取了腎友會(huì)、互利用聯(lián)網(wǎng)+的平臺(tái)組建病友群、公眾號等形式對患者及其家屬進(jìn)行交流和健康教育，從而提高了血液透析用CVC患者的導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)，降低了血液透析用CVC并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，通過FMEA模式在透析用CVC護(hù)理管理中的應(yīng)用，不僅能夠豐富了血液透析護(hù)士的專業(yè)知識(shí)，提高了其對透析用CVC護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理能力，也提高了FMEA小組成員之間的凝聚力、組織策劃能力和保證了護(hù)患間的和諧。