趙啟鳳，張麗娜，彭雪芬，賴茂文，尹紹輝

（廣東省東莞市東城醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可以預(yù)防與治療的疾病，為全球三大主要死亡原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。吸煙或者其他刺激物引起杯狀細(xì)胞增殖、黏膜下腺體肥大，導(dǎo)致氣道黏液高分泌，從而阻塞氣道、氣流受限、肺功能下降，并導(dǎo)致纖毛清除能力降低、細(xì)菌定植、反復(fù)感染[2]。該病主要特征為呼吸道癥狀持續(xù)存在和氣流受限為特征，由于顯著暴露于有毒顆粒或氣體造成氣道和/或肺泡異常所引起。慢阻肺急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)此表現(xiàn)后必須要調(diào)整院治療方案。本文主要研究應(yīng)用加溫加氧超聲霧化聯(lián)合多功能呼吸閥在慢阻肺促進(jìn)肺康復(fù)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月1日至2021年4月30日在本科收治的慢性阻塞性肺疾病加重期患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)GOLD指南確診為慢性阻塞性肺疾病[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)生命體征不穩(wěn)定者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組（A組）和實(shí)驗(yàn)組（B組），每組各25人。A組中男性16例，女性9例；年齡42-63歲，平均（52.5±4.52 ）歲；病程1-10年，平均（5.5±3.23）年；B組中男性17例，女性8例；年齡44-65歲，平均（54.5±4.58 ）歲；病程1-12年，平均（6.5±3.38）年。對(duì)比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究具有可比性。

1.2 主要儀器

加溫加氧超聲霧化儀和多功能呼氣閥都是由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所、呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和東莞永勝醫(yī)療制品有限公司聯(lián)合研制并生產(chǎn)的超聲霧化器（型號(hào)：VGR-001；霧化功率：（1.7±0.1）MHz，最大霧化量：2.6mL/min）、呼吸訓(xùn)練器（A1）。

1.3 方法

兩組均實(shí)施常規(guī)治療方法，抗感染、解痙、平喘、祛痰等。

A組（加溫加氧超聲霧化器治療）：在加溫加氧霧化器內(nèi)先加常溫水于水槽內(nèi)，注意水位不要超過最大水位線，然后在藥杯內(nèi)加入霧化液，隨即把蓋子蓋好，最后連接加熱管、咬嘴，氧流量維持在5-6L/min。囑患者把咬嘴放入口中，讓患者深吸慢呼，將霧粒最大程度吸入肺部，上、下午各進(jìn)行1次，每次15-20min。

B組（加溫加氧超聲霧化+多功能呼吸閥治療）：將霧化器連接多功能呼吸閥，患者采取坐位或者半臥位，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)末端旋鈕至綠色區(qū)域，然后進(jìn)行深而慢的吸氣，吸氣時(shí)，吸氣單向活瓣打開，霧化藥液隨著氣流進(jìn)入氣道內(nèi)；呼氣時(shí)，吸氣活瓣關(guān)閉，藥液停止送出，避免藥液浪費(fèi)。將霧粒最大程度吸入肺部，根據(jù)患者自身情況屏氣5-10s后呼氣。霧化過程中鼓勵(lì)患者用力咳出深部痰液，上、下午各進(jìn)行1次，每次15-20min分鐘。每次霧化后要解開連接，單用多功能呼吸閥進(jìn)行鍛煉，調(diào)節(jié)末端旋鈕至紅色區(qū)域，囑患者把咬嘴放入口中，用力深吸氣后用力吹氣，反復(fù)進(jìn)行4-5個(gè)呼吸循環(huán)后，囑患者主動(dòng)咳嗽排痰，再反復(fù)進(jìn)行，直至痰液排除干凈。在霧化或呼吸閥鍛煉過程中，如果患者出現(xiàn)以下情況：(1）劇烈咳嗽、呼吸困難進(jìn)行性加重、經(jīng)皮氧飽和度低于85%或下降〉10%；（2）患者自訴不能再繼續(xù)霧化或呼吸閥鍛煉，要立即停止，視為不能耐受，并對(duì)持續(xù)霧化、呼氣鍛煉時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4 痰液標(biāo)本采集

患者入院后留取第一口痰，盡量在使用抗菌藥物前，留取標(biāo)本前告知患者要先漱口，然后囑患者深吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液，留于無菌痰液收集器內(nèi)，標(biāo)本量應(yīng)≧1mL，蓋好瓶蓋并及時(shí)送檢。注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作選擇，使用專用無菌培養(yǎng)杯，留取痰液標(biāo)本量要足夠，避免混入鼻咽分泌物。（2）最好在半小時(shí)內(nèi)送檢，不超過2個(gè)小時(shí)。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前后每天痰液的顏色和粘稠度，其中痰液粘稠度分為3度：1度為米湯或泡沫樣痰，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；2度為痰液外觀較1度黏稠，吸痰后少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖洗；3度為痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰管因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，不易被水沖凈。經(jīng)過治療后，痰液的粘稠度越低，痰液顏色越淺，表示霧化藥物丟失減少，加溫霧化氣體有效吸入，隨之痰液被有效稀釋。

評(píng)估兩組患者治療前后第1天、第4天、第7天的白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化情況。

留取入院后第1天、第4天痰液細(xì)菌培養(yǎng)，評(píng)估兩組患者治療后細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況。革蘭陰性桿菌耐藥性分析選擇用頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、氨芐西林等9種藥物進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)；革蘭陽性球菌耐藥性分析選擇用頭孢唑林、慶大霉素，萬古霉素、亞胺培南、氨芐西林、左氧氟沙星、琥乙紅霉素等7種藥物進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。經(jīng)過治療后，痰培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)和耐藥情況越低，表示炎癥因子減少，有效保護(hù)氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者治療前后痰液的顏色和粘稠度

經(jīng)過治療后，與A組比較，B組痰液顏色和粘稠度改善情況更佳（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組患者治療前后痰液的顏色和粘稠度[n（%）]

2.2 對(duì)比不同時(shí)間的WBC、NEUT%、CRP的變化情況

經(jīng)過治療后，與A組比較，B組的血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均更低（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比不同時(shí)間的WBC、NEUT%、CRP的變化情況（±s）

表2 對(duì)比不同時(shí)間的WBC、NEUT%、CRP的變化情況（±s）

炎癥指標(biāo) A組（n=25） B組（n=25） t P WBC（×109/L）第1d 13.45±5.87 13.56±5.56 0.049 0.961第4d 10.88±2.66 9.36±2.78 1.975 0.054第7d 7.87±2.33 5.54±2.45 3.446 0.001 NEUT%（50%-70%）第1d 78.69±6.23 74.21±6.02 2.586 0.013第4d 75.42±5.89 70.15±5.64 3.231 0.002第7d 72.01±5.33 68.88±5.05 2.131 0.038images/BZ_24_598_728_600_730.pngCRP（5-10mg/L）第1d 28.62±2.05 27.23±1.87 2.505 0.016第4d 22.46±1.63 20.11±1.31 5.619 0.000第7d 10.98±1.54 8.23±1.23 6.799 0.000

2.3 對(duì)比兩組患者治療后細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況

2.3.1 病原菌檢出情況

在100份痰液標(biāo)本中共檢出病原菌共62株，其中檢出革蘭陰性桿菌44株，占70.98%；革蘭陽性球菌16株，占25.80%；真菌2株，占1.85%。其中革蘭陰性桿菌中檢出的比例較高的是：銅綠假單胞菌12株，占19.35%；大腸埃希菌8，占12.90%。革蘭陽性球菌中檢出比例最高的是金黃色葡萄球菌7株，占11.29%。

2.3.2 革蘭陰性桿菌耐藥性分析

銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和頭孢西丁的耐藥率顯著高于其他藥物，其中銅綠假單胞菌對(duì)頭孢呋辛和氨芐西林的耐藥率高達(dá)94.15%、91.23%。

金黃色葡萄球菌對(duì)除萬古霉素外的藥物均出現(xiàn)較高的耐藥性，其中對(duì)氨芐西林、亞胺培南及頭孢唑林的耐藥率分別為98.21%、96.43%、84.82%。

3 討論

慢阻肺加重期患者的痰液性狀為黃色膿性痰，清除粘稠的痰液時(shí)需要做出更大的努力，容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，隨之通氣功能受損，不能有效地清除氣道分泌物，進(jìn)而出現(xiàn)低通氣，導(dǎo)致PaCO2水平升高（呼吸衰竭），嚴(yán)重者出現(xiàn)肺性腦病，危及生命，必要時(shí)需要?dú)夤懿骞埽ＷC通氣，為去除慢阻肺急性加重期的病因爭(zhēng)取時(shí)間[4]。目前臨床上治療慢性阻塞性肺疾病加重期的常用藥物有祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑等，但是對(duì)機(jī)體有很多副作用，如胃腸道反應(yīng)等，并且只能改變痰液性狀，不能改善呼吸肌的力量；如體位排痰、機(jī)械排痰等胸部物理排痰不能從根本上解決呼吸力量減弱、咳嗽能力低下，并且無法改變痰液性質(zhì)等問題[5]。但是肺康復(fù)是呼吸慢病管理的核心，作為危重癥患者綜合照護(hù)的重要組成部分，現(xiàn)其成為治療COPD的一種重要非治療手段，全面評(píng)估患者的病情情況制定具有針對(duì)性的綜合性干預(yù)措施，不僅局限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、自我管理干預(yù)，還可以通過改變行為模式，改善患者的身心狀態(tài)。在慢阻肺患者的肺康復(fù)中最重要的是清除呼吸道分泌物，對(duì)此廣州呼吸健康研究院（原廣州呼吸疾病研究所）鐘南山呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)的鄭則廣教授開創(chuàng)了“4S呼吸康復(fù)”方案，方案的核心是加溫加氧超聲霧化聯(lián)合多功能呼吸閥排痰技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，B組患者的血常規(guī)中WBC、NEUT%、CRP指標(biāo)均低于A組（P＜0.05），B組患者的痰液形狀和顏色改善情況優(yōu)于A組（P＜0.05），B組患者（P＜0.05），說明加溫加氧超聲霧化可以有效稀釋痰液，減輕炎性反應(yīng)，氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能得到有效保護(hù)。另外通過兩組患者治療后細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況的結(jié)果顯示，引起慢阻肺患者發(fā)生肺部感染的致病菌主要是革蘭陰性桿菌，其次是革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢西丁和氨芐西林的耐藥性高，革蘭陽性球菌對(duì)氨芐西林、亞胺培南及頭孢唑林耐藥性高，依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。

綜上所述，開展溫加氧超聲霧化聯(lián)合多功能呼吸閥排痰技術(shù)，能夠有效吸入加溫霧化氣體、減少霧化藥物丟失、有效稀釋痰液、保護(hù)氣道黏膜纖維運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，在呼氣時(shí)提供阻力鍛煉呼吸肌肉、提高咳嗽能力，促進(jìn)主動(dòng)排痰，減輕肺部感染，促進(jìn)肺康復(fù)，減輕患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共贏。