白惠玲 馬建民 劉勤 馬建軍

1甘肅省人民醫(yī)院眼科，蘭州 730000；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730

白惠玲，北京同仁醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師

通信作者：馬建民，Email：jmma@sina.com

患者，男，58歲，2019年1月發(fā)現(xiàn)左眼角膜緣處結(jié)膜腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以左眼結(jié)膜腫物行手術(shù)治療，未行病理學(xué)檢查。術(shù)后1個(gè)月，結(jié)膜腫物復(fù)發(fā)，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)，術(shù)后病理檢查示鱗狀細(xì)胞癌。3個(gè)月后因結(jié)膜腫物再次復(fù)發(fā)于北京同仁醫(yī)院眼腫瘤科住院行左眼結(jié)膜腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)鞏膜表層受累，組織病理檢查示鱗狀細(xì)胞癌，切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示CKH(+～++)、Ki-67(+)、p53(+)、p16(-)、PAS(-)(圖1)。病變處加行鞏膜局部冷凍術(shù)。術(shù)后2周，左眼角膜后可見(jiàn)灰白色KP，房水混濁，虹膜表面可見(jiàn)數(shù)個(gè)褐色結(jié)節(jié)及灰白色絮狀物(圖2)；眼部MRI檢查示左眼顳側(cè)虹膜、睫狀體增厚改變(圖3)，高度懷疑左眼結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌眼內(nèi)轉(zhuǎn)移，再次入院。行PET-CT檢查未見(jiàn)明顯異常，在全身麻醉下行左眼前房穿刺術(shù)，術(shù)中離心涂片未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；又行左眼部分虹膜腫物切除術(shù)，術(shù)中組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示鱗狀細(xì)胞癌，行左眼球摘除術(shù)。術(shù)后組織病理學(xué)檢查示鱗狀細(xì)胞癌(高-中分化)，腫瘤侵犯鞏膜、色素膜；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示CK(++)、CK56(+)、HMB(-)、Ki-67(30%)、MelanA(-)、p40(++)、p63(++～+++)、S100(-)、Syn(-)、Vimentin(-)(圖4)。術(shù)后輔助局部放射治療，隨訪至今，未見(jiàn)眶內(nèi)浸潤(rùn)及全身轉(zhuǎn)移病灶。建議定期隨訪。

圖1 術(shù)中組織病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)染色(×100，標(biāo)尺=20 μm) A：蘇木精-伊紅染色結(jié)果示結(jié)膜組織內(nèi)可見(jiàn)大量呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的異型上皮細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，部分癌巢內(nèi)可見(jiàn)癌珠及細(xì)胞間橋，腫瘤細(xì)胞體大，細(xì)胞質(zhì)豐富紅染，核大，核仁明顯，病理性核分裂象可見(jiàn)瘤巢周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) B～D：免疫組織化學(xué)染色示CKH(+～++)、Ki67(+)、p53(+)

圖2 左眼眼前節(jié)照相 虹膜表面可見(jiàn)褐色結(jié)節(jié)(黑箭)及灰白色絮狀物(白箭) 圖3 眼部MRI檢查 均顯示左眼顳側(cè)虹膜、睫狀體增厚(白箭) A：T1加權(quán) B：T2加權(quán) 圖4 再次入院術(shù)后組織病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)染色(×100，標(biāo)尺=20 μm) A：蘇木精-伊紅染色結(jié)果示虹膜深層大量癌巢，組織學(xué)結(jié)構(gòu)與圖1A相同 B～F：免疫組織化學(xué)染色示CK(++)、CK56(++)、Ki-67(占30%)、p40(++)、p63(++～+++)

討論：

結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌是一種原發(fā)性上皮性惡性腫瘤，一般為低度惡性，好發(fā)于角膜緣，以瞼裂部顳側(cè)角膜緣發(fā)病率最高。腫瘤早期多表現(xiàn)為灰白色隆起，表面粗糙，生長(zhǎng)緩慢，在眼球表面向外生長(zhǎng)，侵犯角膜、結(jié)膜，也可沿角膜緣生長(zhǎng)；后期腫瘤明顯增大，呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、草莓狀或乳頭狀，表面可破潰糜爛，并向深層侵犯，甚至可以突破鞏膜表面和角膜的前彈力層向眼內(nèi)生長(zhǎng)。文獻(xiàn)中報(bào)道結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)生長(zhǎng)至眼內(nèi)者較少見(jiàn)。吳曉梅等研究顯示，結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞中抑癌基因

nm-23

表達(dá)呈陽(yáng)性，也說(shuō)明了結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌的生長(zhǎng)侵蝕性及轉(zhuǎn)移能力均較差。

結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞可經(jīng)鞏膜靜脈竇侵入眼內(nèi)，也可向深部侵及房角Schlemm管，并由此經(jīng)小梁網(wǎng)進(jìn)入眼內(nèi)。本例患者組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，腫瘤侵犯鞏膜和色素膜，因此腫瘤轉(zhuǎn)移可能通過(guò)鞏膜侵犯前房、虹膜和睫狀體，從而發(fā)生眼內(nèi)轉(zhuǎn)移；該例患者在第3次手術(shù)后2周即出現(xiàn)角膜后灰白色KP、虹膜褐色結(jié)節(jié)及虹膜表面灰白色絮狀物等明顯眼內(nèi)轉(zhuǎn)移征象，說(shuō)明第3次手術(shù)時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生眼內(nèi)轉(zhuǎn)移，但體征不明顯，因此建議對(duì)于此類患者復(fù)診時(shí)應(yīng)常規(guī)行眼眶MRI及超聲生物顯微鏡檢查，避免漏診。

結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌與其他眼表疾病臨床表現(xiàn)較相似，鑒別診斷較為困難，從而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展、蔓延浸潤(rùn)至眼內(nèi)或眶內(nèi)，病情惡化。該病早期需與翼狀胬肉、瞼裂斑、泡性角結(jié)膜炎、良性遺傳性角化不良、假性上皮瘤性增生、乳頭狀瘤等相鑒別；累及角膜者，需與角膜營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥等相鑒別。本病例提示我們，對(duì)于診斷存在懷疑的患者，應(yīng)采取手術(shù)切除聯(lián)合組織病理學(xué)檢測(cè)盡早確診。房水穿刺脫落細(xì)胞學(xué)檢查可作為腫瘤侵犯眼內(nèi)病理檢查的常規(guī)手段，但其可因腫瘤性質(zhì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果，需結(jié)合其他檢測(cè)手段以免漏診。本例患者因腫瘤性質(zhì)為高-中分化，因此前房穿刺離心圖片未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，需結(jié)合虹膜組織病理檢查結(jié)果確診。

有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，通常與切緣殘留腫瘤細(xì)胞有關(guān)，因此在病變?cè)缙谇谐≡顣r(shí)應(yīng)盡可能將其切凈，防止手術(shù)后切緣殘留腫瘤細(xì)胞。腫瘤累及鞏膜和角膜者，術(shù)中可聯(lián)合部分角膜、鞏膜板層切除；如果腫瘤面積較大很難完全切除且手術(shù)創(chuàng)面較大，應(yīng)輔以羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或口腔黏膜移植術(shù)；伴有眼內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌的治療以眼球摘除為主，伴有眶組織浸潤(rùn)的患者通常行眶內(nèi)容物摘除術(shù)。季紅等報(bào)道即使在腫塊完全切除干凈的患者中結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率也仍有10%，因此，近年來(lái)常采用手術(shù)聯(lián)合輔助治療，如局部放射治療、冷凍治療、局部點(diǎn)用化療藥物或干擾素α-2b滴眼液等，大大降低了該病的術(shù)后復(fù)發(fā)率。本例患者術(shù)后輔助局部放射治療，預(yù)后較好，將進(jìn)一步定期隨訪。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突