邵婷 王雁 郝維婷 張佳媚 崔彤

天津市眼科醫(yī)院 南開大學附屬眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學眼科臨床學院 天津市眼科學與視覺科學重點實驗室，天津 300020

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extration，SMILE)在矯正近視及近視散光方面顯示出較好的安全性、有效性、可預測性及穩(wěn)定性，越來越廣泛地應用于臨床。影響SMILE術后視覺質量的因素有很多，Kappa角即瞳孔軸與視軸之間的夾角，是角膜屈光手術中不可忽略的重要因素。SMILE與準分子激光角膜屈光手術部分原理不同，其尚缺乏眼球跟蹤系統(tǒng)。以往研究顯示在準分子激光角膜原位磨鑲術(laser in situ keratomileusis，LASIK)中，對于Kappa角較大的患者則容易造成偏中心切削，從而引起術后高階像差(high-order aberration，HOA)的增大，甚至影響視覺質量。但國內外對SMILE手術鮮有此類研究。本研究擬分析Kappa角大小對SMILE手術前后全眼HOA的影響，為臨床醫(yī)師在行SMILE手術術中中心定位時提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，納入2015年4月至2016年5月在天津市眼科醫(yī)院屈光手術中心行SMILE手術的近視及近視散光患者98例98眼，均選取右眼進行研究；患者年齡18～40歲，平均(22.46±4.58)歲；術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8；球鏡度為-1.50～-8.25 D，平均(-5.18±1.56)D；柱鏡度為0.00～-2.25 D，平均(-0.66±0.57)D；等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-1.88～-8.88 D，平均(-5.51±1.61)D；角膜中央厚度為499～641 μm，平均(555.18±26.83)μm；平均角膜曲率為40.5～46.5 D，平均(43.17±1.18)D。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)角膜形態(tài)正常，角膜透明且無云翳或斑翳；(3)屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；(4)軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴4周以上；(5)能接受Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)和WaveScan波陣面像差儀檢查者。排除標準：(1)患有眼部其他疾病者，如圓錐角膜或疑似圓錐角膜、角膜炎活動期、白內障、青光眼，或者存在視神經病變、眼底病變等；(2)曾有眼部外傷史或手術史者；(3)患有自身免疫性疾病或全身結締組織疾病者；(4)患有其他全身疾病、精神疾病或無法配合檢查者。術眼Kappa角大小為0.01～0.36 mm，平均(0.16±0.08)mm，根據Kappa角范圍及分布情況，將Kappa角位移距離≥0.20 mm的34眼作為較大Kappa角組，在位移距離<0.20 mm的64眼中采用隨機數(shù)表法隨機選取34眼作為較小Kappa角組，2個組術前基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經天津市眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準(批文號：TJYYLL-2017-17)，所有研究對象術前均簽署知情同意書。

表1 2個組術前基線資料比較(x±s)Table 1 Comparison of demographic characteristics between two groups (x±s)組別眼數(shù)年齡(歲)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)CCT(μm)Km(D)較大Kappa角組3421.91±3.89-5.21±1.56-0.73±0.66-5.57±1.62554.06±24.9342.99±1.29較小Kappa角組3421.62±4.05-5.13±1.66-0.74±0.57-5.50±1.70558.71±32.2043.28±1.17t值0.305-0.1880.049-0.173-0.665-0.986P值0.7610.8510.9610.8630.5080.328 注:(獨立樣本t檢驗) SE:等效球鏡度;CCT:中央角膜厚度;Km:角膜平均曲率 Note:(Independent samples t test) SE:spherical equivalent;CCT:central corneal thickness;Km:mean corneal curvature

1.2 方法

1

.

2

.

1

一般評估指標及其檢查 所有患者均嚴格行常規(guī)屈光手術術前檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、綜合驗光儀驗光、檢影驗光、非接觸式眼壓計測量眼壓、Pentacam三維眼前節(jié)圖像分析系統(tǒng)(德國Oculus公司)、WaveScan像差儀(美國Visx公司)、裂隙燈顯微鏡及間接檢眼鏡檢查。

1

.

2

.

2

SMILE手術 手術由同一位經驗豐富的醫(yī)生完成。術前用質量分數(shù)0.5%左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液點眼，4次/d，連續(xù)應用3 d。常規(guī)消毒術眼，術中用質量分數(shù)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液點眼2次行表面麻醉。患者取仰臥位，囑患者注視固視燈，應用VisxMax飛秒激光系統(tǒng)(德國Carl Zeiss公司)制作基質內透鏡和角膜切口，激光脈沖頻率為500 Hz，能量為120～140 nJ。用負壓吸引環(huán)壓平以固定眼球，對準中心后啟動負壓吸引進行掃描切割。角膜帽厚度設置為120 μm，透鏡基底厚度設置為15 μm，光學區(qū)直徑為6.50 mm，角膜帽直徑為7.50 mm，側切角均為90°。行基質內透鏡后表面掃描，透鏡側切，再行透鏡前表面掃描，于12：00方向制作3 mm微切口。完成掃描后用顯微分離器將微透鏡的前表面與上方角膜組織分開，分離微透鏡后表面，將其游離后取出，平衡鹽溶液沖洗角膜基質床。術后均給予0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，連續(xù)應用3 d；采用質量分數(shù)0.1%氟米龍滴眼液點眼，4次/d，每2周遞減1次，直至停藥。

1

.

2

.

3

波前像差的測定 術前、術后1個月及3個月，采用WaveScan像差儀測定術眼全眼波前像差，波前像差定義為波陣面與理想波陣面之間的差別。測量前患者需要暗適應10 min，自然狀態(tài)下測量瞳孔大小，囑患者自然瞬目以排除淚膜的影響，3 s內聚焦拍照，選取波前直徑大于6 mm、圖像清晰并且重復性好、屈光度數(shù)與主覺驗光度數(shù)相近的3次結果，以上操作均由經驗豐富的同一位醫(yī)師完成。由于不同受檢者或同一受檢者在重復多次測量時瞳孔大小不一致，而瞳孔大小與波前像差具有明顯相關性，所以所有的像差測量結果均應用Matlab 8.6.0軟件轉換為6 mm瞳孔直徑下對應的各項Zernike系數(shù)均方根值(root mean square，RMS)以便于比較，像差數(shù)據均以Zernike系數(shù)表示，用S3、S4、S5和S6表示第3、4、5和6階像差。采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量Kappa角和視軸，Kappa角大小定義為角膜頂點距瞳孔中心的位移距離，角膜頂點默認為視軸與角膜前表面的交點。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗證實呈正態(tài)分布，以表示。將裸眼小數(shù)視力轉換為LogMAR標準對數(shù)視力。采用患眼治療前后自身對照研究設計，患眼手術前后視力、屈光度及各項HOA比較采用重復測量單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett

t

檢驗；不同Kappa角組術眼術前基線資料及術后視力和屈光度比較采用獨立樣本

t

檢驗，術前、術后不同時間點總HOA、球差、彗差、三葉草差及S3～S6像差的RMS值比較采用重復測量兩因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett

t

檢驗；Kappa角大小與各項HOA之間的關系評估采用Pearson線性相關分析，對相關系數(shù)進行假設檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術眼手術前后UCVA和屈光度比較

術眼手術前后UCVA和球鏡度、柱鏡度、SE總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(

F

=779.330、1 107.811、127.786、1 191.266，均

P

<0.001)，其中與術前值比較，術眼術后各時間點UCVA明顯提高，球鏡度、柱鏡度及SE均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均

P

<0.001)(表2)。

2.2 手術前后全眼各項HOA比較

手術前后總HOA、球差、彗差、S3、S4、S5和S6總體比較，差異均有統(tǒng)計學意義(

F

=75.915、78.231、66.186、64.521、97.161、36.623、28.852，均

P

<0.001)，其中術后各時間點全眼總HOA及各Zernike項值均較術前增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均

P

<0.05)。手術前后各時間點三葉草像差總體比較，差異無統(tǒng)計學意義(

F

=2.344，

P

>0.05)(表3)。

表2 術眼SMILE手術前后UCVA及屈光度比較(x±s)Table 2 Comparison of UCVA and refractive status before and after SMILE (x±s)時間眼數(shù)UCVA(LogMAR)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)術前980.60±0.23-5.18±1.56-0.66±0.57-5.51±0.61術后1個月98-0.03±0.07a-0.05±0.18a-0.02±0.13a-0.06±0.19a術后3個月98-0.05±0.07a-0.06±0.16a-0.03±0.14a-0.07±0.17aF值779.3301 107.811127.7861 191.266P值<0.001<0.001<0.001<0.001 注:與各自術前值比較,aP<0.001(重復測量單因素方差分析,Dunnett t檢驗) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;UCVA:裸眼視力;SE:等效球鏡度 Note:Compared with respective preoperative value,aP<0.001 (Repeated measures one-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acu-ity;SE:spherical equivalent

2.3 Kappa角大小與術后各HOA之間的相關性分析

術后1個月，Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(

r

=0.357，

P

<0.001；

r

=0.310，

P

=0.002；

r

=0.343，

P

=0.001)，其余各項與Kappa角大小無明顯線性相關性(均

P

>0.05)；術后3個月，Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(

r

=0.363，

P

<0.001；

r

=0.341，

P

=0.001；

r

=0.371，

P

<0.001)，其余各項與Kappa角大小無明顯線性相關性(均

P

>0.05)(圖1，2)。

圖1 SMILE術后1個月Kappa角大小與總HOA、彗差、S3的相關性(Pearson線性相關分析，n=98) A～C:Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(r=0.357、0.310、0.343，均P<0.05) HOA：高階像差；S3：第3階像差Figure 1 Correlation between angle Kappa and ocular aberrations at one month after SMILE (Pearson linear correlation analysis,n=98) A-C:Angle Kappa was positively correlated with total HOA,coma,and S3 (r=0.357,0.310,0.343;all at P<0.05) HOA:high-order aberration;S3:third-order aberration

2.4 術后不同大小Kappa角組間視力及屈光度比較

術后1個月及3個月，較大Kappa角組和較小Kappa角組間視力及屈光度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(表4，5)。

2.5 6 mm瞳孔下不同大小Kappa角組間手術前后各項HOA比較

手術前后2個組患者的總HOA、彗差和S3總體比較，差異均有統(tǒng)計學意義(

F

=3.363、4.277、4.029，均

P

<0.05；

F

=51.057、19.190、22.378，均

P

<0.001；

F

=4.508、6.303、3.526，均

P

<0.05)。術后1個月及3個月，較大Kappa角組總HOA、彗差和S3顯著大于較小Kappa角組，差異均有統(tǒng)計學意義(均

P

<0.05)，其余各項HOA組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(表6～13)。

表3 SMILE手術前后全眼各項HOA的RMS比較(x±s,μm)Table 3 Comparison of ocular aberrations between before and after SMILE (x±s,μm)時間眼數(shù)不同Zernike項值總HOA球差彗差三葉草差S3S4S5S6術前980.289±0.1120.110±0.0720.169±0.1120.142±0.0710.233±0.1090.148±0.0660.046±0.0220.034±0.018術后1個月980.403±0.094a0.184±0.093a0.250±0.108a0.159±0.0820.315±0.093a0.225±0.079a0.074±0.025a0.047±0.021a術后3個月980.424±0.097a0.185±0.093a0.277±0.121a0.152±0.0870.337±0.106a0.225±0.079a0.073±0.024a0.051±0.022aF值75.91578.23166.1862.34464.52197.16136.62328.852P值<0.001<0.001<0.0010.076<0.001<0.001<0.001<0.001 注:與術前比較,aP<0.05(重復測量單因素方差分析,Dunnett t檢驗) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;HOA:高階像差;RMS:均方根值;S3:第3階像差;S4:第4階像差;S5:第5階像差;S6:第6階像差 Note:Compared with preoperative value, aP<0.05 (Repeated measures one-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule ex-traction;HOA:high-order aberration;RMS:root mean square;S3:third-order aberration;S4:fourth-order aberration;S5:fifth-order aberration;S6:sixth-order aberration

圖2 SMILE術后3個月Kappa角大小與總HOA、彗差、S3的相關性(Pearson線性相關分析，n=98) A～C:Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關(r=0.363、0.341、0.371，均P<0.05) HOA：高階像差；S3：第3階像差Figure 2 Correlation between angle Kappa and ocular aberrations at 3 months after SMILE (Pearson linear correlation analysis,n=98) A-C:Angle Kappa was positively correlated with total HOA,coma,and S3 (r=0.363,0.341,0.371;all at P<0.05) HOA:high-order aberration;S3:third-order aberration

表4 2個組SMILE術后1個月視力及屈光度比較(x±s)Table 4 Comparison of postoperative one-month visual acuity and refractive status between two groups (x±s)組別眼數(shù)UCVA(LogMAR)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)較大Kappa角組34-0.02±0.07-0.06±0.20-0.03±0.12-0.07±0.21較小Kappa角組34-0.03±0.07-0.04±0.14-0.04±0.17-0.07±0.17t值0.546-0.3430.0370.278P值0.5870.7330.6790.873 注:(獨立樣本t檢驗) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;UCVA:裸眼視力;SE:等效球鏡度 Note:(Independent samples t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acuity;SE:spherical equivalent

表5 2個組SMILE術后3個月視力及屈光度比較(x±s)Table 5 Comparison of postoperative 3-month visual acuity and refractive status between two groups (x±s)組別眼數(shù)UCVA(LogMAR)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)較大Kappa角組34-0.05±0.06-0.07±0.17-0.05±0.13-0.09±0.19較小Kappa角組34-0.05±0.06-0.05±0.12-0.03±0.17-0.07±0.15t值-0.041-0.418-0.590-0.622P值0.9670.6770.5570.536 注:(獨立樣本t檢驗) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;UCVA:裸眼視力;SE:等效球鏡度 Note:(Independent samples t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acuity;SE:spherical equivalent

表6 2個組SMILE手術前后不同時間點總HOA比較(x±s,μm)Table 6 Comparison of total HOA at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點總HOA術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.282±0.0950.427±0.1030.452±0.096較小Kappa角組340.296±0.1200.381±0.090a0.403±0.090a 注:F分組=3.363,P=0.041;F時間=51.057,P<0.001;F交互作用=4.508,P=0.032.與各自時間點較大Kappa角組比較,aP<0.05(重復測量兩因素方差分析,Dunnett t檢驗) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;HOA:高階像差 Note:Fgroup=3.363,P=0.041;Ftime=51.057,P<0.001;Finteraction=4.508,P=0.032.Compared with respective larger angle Kappa group,aP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;HOA:high-order aberration

表7 2個組SMILE手術前后不同時間點球差比較(x±s,μm)Table 7 Comparison of spherical aberration at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點球差術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.108±0.0710.197±0.0930.193±0.094較小Kappa角組340.111±0.0600.175±0.0970.184±0.100 注:F分組=0.219,P>0.05;F時間=53.477,P<0.001;F交互作用=1.104,P>0.05(重復測量兩因素方差分析) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術 Note:Fgroup=0.219,P>0.05;Ftime=53.477,P<0.001;Finteraction=1.104,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small in-cision lenticule extraction

表8 2個組SMILE手術前后不同時間點彗差比較(x±s,μm)Table 8 Comparison of coma at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點彗差術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.152±0.1060.283±0.1000.305±0.118較小Kappa角組340.176±0.1140.224±0.105a0.245±0.110a 注:F分組=4.277,P=0.047;F時間=19.190,P<0.001;F交互作用=6.303,P=0.015.與各自時間點較大Kappa角組比較,aP<0.01(重復測量兩因素方差分析,Dunnett t檢驗) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術 Note:Fgroup=4.277,P=0.047;Ftime=19.190,P<0.001;Finteraction=6.303,P=0.015.Compared with respective larger angle Kappa group,aP<0.01 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction

表9 2個組SMILE手術前后不同時間點三葉草差比較(x±s,μm)Table 9 Comparison of trefoil aberration at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點三葉草差術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.151±0.0700.176±0.0940.180±0.093較小Kappa角組340.152±0.0770.163±0.0670.174±0.074 注:F分組=0.398,P>0.05;F時間=2.407,P>0.05;F交互作用=0.860,P>0.05(重復測量兩因素方差分析) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術 Note:Fgroup=0.398,P>0.05;Ftime=2.407,P>0.05;Finteraction=0.860,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction

表10 2個組SMILE手術前后不同時間點S3比較(x±s,μm)Table 10 Comparison of S3 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點S3術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.228±0.0980.339±0.1010.373±0.105較小Kappa角組340.238±0.1230.293±0.081a0.311±0.093a 注:F分組=4.029,P=0.022;F時間=22.378,P<0.001;F交互作用=3.526,P=0.017.與各自時間點較大Kappa角組比較,aP<0.05(重復測量兩因素方差分析,Dunnett t檢驗) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;S3:第3階像差 Note:Fgroup=4.029,P=0.022;Ftime=22.378,P<0.001;Finteraction=3.526,P=0.017.Compared with respective larger angle Kappa group, aP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;S3:third-order aber-ration

表11 2個組SMILE手術前后不同時間點S4比較(x±s,μm)Table 11 Comparison of S4 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點S4術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.142±0.0580.231±0.0810.228±0.083較小Kappa角組340.152±0.0520.224±0.0790.232±0.081 注:F分組=0.030,P>0.05;F時間=72.834,P<0.001;F交互作用=0.646,P>0.05(重復測量兩因素方差分析) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;S4:第4階像差 Note:Fgroup=0.030,P>0.05;Ftime=72.834,P<0.001;Finteraction=0.646,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S4:fourth-order aberration

表12 2個組SMILE手術前后不同時間點S5比較(x±s,μm)Table 12 Comparison of S5 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點S5術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.043±0.0160.069±0.0210.072±0.026較小Kappa角組340.046±0.0230.074±0.0270.076±0.022 注:F分組=2.532,P>0.05;F時間=48.723,P<0.001;F交互作用=2.044,P>0.05(重復測量兩因素方差分析) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;S5:第5階像差 Note:Fgroup=2.532,P>0.05;Ftime=48.723,P<0.001;Finteraction=2.044,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S5:fifth-order aberration

表13 2個組SMILE手術前后不同時間點S6比較(x±s,μm)Table 13 Comparison of S6 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時間點S6術前術后1個月術后3個月較大Kappa角組340.032±0.0130.047±0.0170.052±0.024較小Kappa角組340.036±0.0250.051±0.0230.051±0.022 注:F分組=0.727,P>0.05;F時間=24.092,P<0.001;F交互作用=0.318,P>0.05(重復測量兩因素方差分析) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;S6:第6階像差 Note:Fgroup=0.727,P>0.05;Ftime=24.092,P<0.001;Finteraction=0.318,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S6:sixth-order aberration

3 討論

SMILE作為新型角膜屈光手術越來越顯示出其所特有的優(yōu)勢及發(fā)展?jié)摿?，術后視力、屈光狀態(tài)明顯改善，術后的神經損傷較小，并在視覺質量及生物力學等方面均有較好的結果。Kappa角被認為是瞳孔軸與視軸之間的夾角，人眼的瞳孔軸是指與角膜前表面曲率中心垂直并連接瞳孔中心的連線，視軸是指由眼外注視(固視)點通過結點與黃斑的連線。SMILE目前尚無眼球跟蹤系統(tǒng)，患者術前存在較大的Kappa角是否會影響視覺質量尚不清楚。本研究旨在分析當SMILE術中暫無對Kappa角大小及方向進行中心調整時Kappa角大小對SMILE手術前后全眼HOA可能的影響。

本研究結果顯示，術后各時間點HOA明顯大于術前，除三葉草像差外均有統(tǒng)計學意義，與以往的研究結果相符。正常的SMILE術后HOA增加以球差和彗差為主，微切口SMILE術后較好地保持了角膜長橢圓形的特性，術后球差增加與準分子激光角膜切削術和LASIK等術式相比較少。彗差以垂直方向上改變?yōu)橹?，因SMILE以角膜帽替代了角膜瓣，可以大大減少由此引起的HOA增加，但手術過程中在角膜12：00方向做2～3 mm的小切口，增加了角膜上下方的不對稱性，因其特殊的傷口愈合方式，使其沿切口方向，也就是垂直方向的彗差變化較大。此外，SMILE手術過程中未根據Kappa角調整中心，或許是造成SMILE術后彗差增加的原因之一。

本研究中Kappa角大小與術后各項HOA之間相關性分析結果顯示，術后1個月和3個月時，Kappa角大小與總HOA、彗差、S3均呈正相關。這反映出當患者Kappa角較大時術后HOA可能會越大，從而影響患者術后的視覺質量。這也從側面說明了可根據Kappa角大小推測術后HOA的大小，尤其當出現(xiàn)較大Kappa角時，應盡可能在術中中心定位時將其考慮進去。

本研究結果還顯示，術后1個月及3個月時，較大Kappa角組和較小Kappa角組間視力及屈光度比較差異均無統(tǒng)計學意義，但較大Kappa角組的總HOA、彗差及S3明顯大于較小Kappa角組，且差異均有統(tǒng)計學意義，這可能由于近視患者Kappa角普遍較小，所引起的偏中心還不足以引起視力及屈光度等低階像差的明顯改變。Mrochen等以及Fang等的研究均顯示，亞臨床的偏中心切削(<1.0 mm)是導致屈光手術后彗差和球差增大的主要原因。本研究中患者術后彗差及球差均大于術前，但較小Kappa角組增加較少，這可能是因為小Kappa角更接近于視軸，避免了偏中心切削，也避免了引入更多的HOA。

既往研究顯示，在LASIK術中，若患者Kappa角較大，將可能導致偏中心切削，術后引入較大的HOA，出現(xiàn)夜視力下降、眩光和光暈等現(xiàn)象。調整Kappa角在LASIK治療遠視中也可明顯減少偏中心切削。理論分析和臨床數(shù)據分析均表明，偏心切削會產生明顯的彗差，這是因為偏心切削在角膜表面形成旁軸光學問題，因此對于整個人眼的光學系統(tǒng)來說，也就不可避免地產生較大的HOA，特別是彗差。說明在較大Kappa角的患者中，適當調整與否對其術后HOA影響較大，所以Kappa角越大，調整的意義也就越大。本研究探討Kappa角大小對SMILE手術前后全眼HOA可能產生的影響，當較大Kappa角存在時SMILE術中導致的偏中心切削及其對像差的進一步影響(包括各項像差之間的補償作用等)以及對視覺質量的影響可作為下一步的研究方向。

雖然以瞳孔中心為切削中心的角膜屈光手術已被接受并作為多年的標準，但是更多的證據表明這可能不是最佳選擇，在屈光手術中以視軸作為切削中心是優(yōu)化視覺結果的關鍵，原因之一是人眼Kappa角普遍存在，且隨著照明條件的改變，入瞳中心的位置根據瞳孔大小的變化而變化。Arbelaez等比較了52例行LASIK手術的中等角度到大角度Kappa角的近視患者，結果顯示以視軸為中心的患者在像差和非球面性方面優(yōu)于以瞳孔為中心的患者，但2個組的明視力無顯著差異。Okamoto等比較了行LASIK手術治療近視未知Kappa角度的556眼，結果同樣顯示以視軸為中心的手術比以瞳孔為中心的手術更安全、有效，且彗差的引入和總體HOA較低。Liu等的研究也表明，在SMILE手術中當微透鏡中心更靠近視軸與角膜的交點時，可以獲得更好的屈光結果。瞳孔與像差的關系較密切，暗環(huán)境下隨著瞳孔增大，像差也明顯增大，且人眼夜視力、眩光、復視等視覺癥狀與Zernike各項像差關系密切，靠近Zernike金字塔中心的項，如球差、離焦、散光、彗差等對視覺質量影響較大。偏中心切削引入的HOA可能在亮光下對人的視覺質量影響較小，而在暗光下影響較大。在屈光手術后，當瞳孔擴大時，光線經過切削區(qū)與非切削區(qū)的連接部，增加了像差，降低了視網膜圖像的對比度。下一步可以探討SMILE術中調整與不調整Kappa角對術后像差的影響。

綜上所述，本研究結果顯示SMILE術中無論Kappa角大小均能有效矯正近視和散光，但同時也均使術后HOA增大，較大Kappa角組的HOA顯著大于較小Kappa角組，表明SMILE術中為了準確的中心定位，對于存在較大的Kappa角時可考慮給予適當?shù)恼{整，也需要更多的驗證，這對于SMILE手術中為達到精準的矯正效果具有一定的提示和指導作用。未來還應對患者的主觀視覺質量和癥狀、散射、對比敏感度等方面進行進一步的綜合分析。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

邵婷：參與選題、醞釀和設計試驗、實施研究、采集數(shù)據、分析/解釋數(shù)據、起草文章、對文章知識性內容的審閱和智力性內容的修改；王雁：參與選題、醞釀和設計試驗、實施研究、對文章知識性內容的審閱和智力性內容的修改及定稿；郝維婷：采集數(shù)據、分析/解釋數(shù)據、起草文章；張佳媚：對文章知識性內容的審閱和智力性內容的修改；崔彤：參與選題、醞釀和設計試驗