趙靜，毛真，黃偉鋒，林智，聶昊輝，梁軒偉

(中山大學中山眼科中心，眼科學國家重點實驗室，廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣州 510060)

Wetlab眼科手術(shù)教學是一種全新的實踐教學模式，近年來在各個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地逐漸開展。以動物眼或模擬器作為手術(shù)模型，進行臨床前的手術(shù)實踐訓練，在當前大環(huán)境下，可滿足規(guī)培學員的操作需求，進而向臨床手術(shù)轉(zhuǎn)化。目前，Wetlab眼科手術(shù)教學已成為年輕醫(yī)生手術(shù)訓練的重要環(huán)節(jié)。應用最為廣泛的操作模型是豬眼球模型，其次是手術(shù)模擬器，主要用于白內(nèi)障摘除、小梁切除術(shù)等眼內(nèi)手術(shù)教學[1-3]，該模型無法開展眼瞼及眼眶手術(shù)。有研究[4-5]使用帶眼瞼的豬眼球進行眼瞼手術(shù)培訓，但由于眼瞼組織缺少有效的眶壁支撐，容易移位，眼瞼張力與實際相差較大，影響練習效果，且無法用于斜視與眼眶手術(shù)的練習。

為更好地開展眼瞼及眼眶手術(shù)教學，中山眼科中心率先推出了基于全眼模型的Wetlab外眼手術(shù)培訓課程[6]。傳統(tǒng)的Wetlab教學方法是線上或線下的集中授課與線下練習相結(jié)合的形式，并且有帶教老師在線下練習時進行指導。在Wetlab外眼手術(shù)培訓過程中，我們發(fā)現(xiàn)練習過程中學員對手術(shù)步驟的熟悉和理解程度不夠。為此，我們改進了教學方法，在傳統(tǒng)教學方法的基礎上，通過制作Wetlab外眼手術(shù)操作標準視頻以及選取部分學員的優(yōu)秀操作錄像進行展播，給學生隨時反復觀看，以期改善教學效果。在此，我們通過學員的練習表現(xiàn)，對傳統(tǒng)教學方法及基于傳統(tǒng)教學方法的手術(shù)視頻輔助教學進行比較，以評價手術(shù)視頻輔助教學的效果，并對基于全眼模型的Wetlab外眼手術(shù)教學初步實踐進行經(jīng)驗總結(jié)，希望能夠為推廣使用全眼模型、開展更多手術(shù)方式的教學提供借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧2021年4月至2021年9月中山大學中山眼科中心在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員中共開展2期Wetlab外眼手術(shù)培訓課程，第1期有15名學員參加，第2期有44名學員參加。每期課程持續(xù)4周，為每位學員提供10次練習機會，要求學員在第3、6、9次練習時進行手術(shù)錄像。納入標準：第3、6、9次練習均有保存手術(shù)錄像，每次錄像包含4種手術(shù)的完整操作，且錄像清晰的學員。排除標準：練習錄像缺次，或某次錄像未包含4種手術(shù)完整操作、手術(shù)錄像不清晰影響評分。根據(jù)入組標準，符合要求的第1期學員共有12人，納入對照組，符合入組要求的第2期學員共有15人，納入實驗組。

1.2 方法

Wetlab外眼手術(shù)培訓課程的教學內(nèi)容包括4種眼瞼手術(shù)，分別為瞼板腺囊腫切除術(shù)、瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)、累及瞼緣的眼瞼小腫物切除聯(lián)合眼瞼成形重建術(shù)以及淚小管斷裂吻合聯(lián)合淚道義管植入術(shù)。第1期(對照組)的教學形式為在線網(wǎng)絡授課、線下練習結(jié)合每周1次的現(xiàn)場指導課，第2期(實驗組)的教學形式在第1期的基礎上新增了手術(shù)示范視頻輔助教學及優(yōu)秀學員手術(shù)錄像展播。通過分析學員第3、6、9次練習錄像的評分及練習時長數(shù)據(jù)，作為評價教學效果的指標。

本研究調(diào)取了所有入組學員第3、6、9次練習錄像，打亂順序后，依據(jù)手術(shù)評分要點，分別對每次錄像中的4種眼瞼手術(shù)操作的規(guī)范程度進行評分。其中瞼板腺囊腫切除術(shù)總分為10，評分要點包括皮下與結(jié)膜下局部浸潤麻醉、瞼板夾的使用、切開方向等；瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)總分為20，評價內(nèi)容主要包括標記畫線、切開皮膚、去除眼輪匝肌條帶、縫合肌層等；基本縫合技術(shù)評價占15分，是在瞼內(nèi)翻矯正術(shù)操作過程中，根據(jù)縫合皮膚操作的規(guī)范性和熟練程度進行的評價，主要內(nèi)容包括縫線跨度、間距、進針深度、創(chuàng)緣對合情況以及縫合皮膚切口第1針所需要的時間等；瞼緣腫物切除聯(lián)合眼瞼成形重建術(shù)總分為26，主要評價內(nèi)容為測量腫物大小、標記畫線、切除腫物、對位縫合瞼緣、縫合瞼板與肌層、縫合皮膚與固定瞼緣縫線；淚小管斷裂吻合聯(lián)合淚道義管植入術(shù)總分為29分，主要評價內(nèi)容有探查傷口、清潔創(chuàng)緣、測量斷端長度、放置淚道義管、對位縫合淚小管斷端、縫合結(jié)膜與皮膚、固定淚道義管等。4種手術(shù)、5個方面綜合得分合計為100。記錄每個手術(shù)操作開始到結(jié)束的時長，并計算總時長。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，評分與時長均以均數(shù)±標準差(x±s)表示。2組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；2組不同練習次數(shù)數(shù)據(jù)的分析采用一般線性模型的多因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學員第3、6、9 次練習總分與時長

第1期Wetlab外眼手術(shù)課程有15名學員參加，有3名學員練習錄像不全，未納入研究。第2期課程有44名學員參加，其中有15名學員未保存練習錄像，14名學員的練習錄像數(shù)量不全，均未納入。最終，第1期學員有12名入選對照組，第2期學員15名入選實驗組。

通過一般線性模型的多因素方差分析結(jié)果顯示，2組學員的得分情況主要受到練習次數(shù)影響(P＜0.001)，分組與練習次數(shù)之間不存在交互效應(P=0.600)。而在練習用時方面，練習時長不僅受到練習次數(shù)影響(P=0.043)，因練習次數(shù)與分組之間存在交互效應(P=0.033)，提示新增的手術(shù)錄像教學方法對實驗組學員的練習時長有較為顯著的影響。

如表1所示，以第3次練習時2組學員的評分作為基線，2組得分較為一致(P=0.923)，且均表現(xiàn)為第3次與第6次練習之間提高更為明顯(對照組P3～6=0.001，實驗組P3～6＜0.001；圖1A)，第6次與第9次練習之間成績也有顯著提高，但提高幅度較前縮小(對照組P6～9=0.007，實驗組P6～9=0.012；圖1 A)。2 組學員第9 次練習的得分非常接近，分別為87.0±4.6與88.7±5.2，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.374)。

表1 2組學員練習得分比較Table 1 Comparison of score between the 2 groups

在練習時長方面，2組學員在第3次練習的基線練習時長存在較大差異，其中對照組學員第3次練習所花的時間為(80.3±16.1) min，而實驗組學員第3次練習所花的時間為(71.7±15.0) min，較對照組學員明顯減少，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.160)。隨著練習次數(shù)增多，實驗組學員練習時長變化不明顯(實驗組第3～6次P=0.568，實驗組第3～9次P=0.519；圖1B)，而對照組學員在練習初期所需時間較長，在第3次與第6次練習之間，隨著練習次數(shù)增多，練習時長顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(對照組第3～6次P=0.040；圖1B)，而在第6次到第9次練習過程中，時長沒有顯著變化(對照組第6～9次P=0.886；對照組第3～9次P=0.020)。2組學員第9次練習的平均時長非常接近(P=0.978，表2)。

表2 2組學員練習時長比較Table 2 Comparison of the time cost between the 2 groups

圖1 2組學員練習評分提高情況(A)與平均練習時長變化(B)Figure 1 The improvement of scores (A) and the time cost by trainees (B) of the 2 groups

2.2 2 組學員單項操作得分與時長

分別分析學員在瞼板腺囊腫切除術(shù)、瞼內(nèi)翻矯正術(shù)、眼瞼腫物切除聯(lián)合眼瞼成形重建術(shù)、淚小管斷裂吻合聯(lián)合淚道義管植入術(shù)以及縫合技術(shù)5個方面的得分情況如表3、圖2所示，除瞼板腺囊腫切除術(shù)以外，在瞼內(nèi)翻矯正術(shù)、縫合技術(shù)、眼瞼腫物切除聯(lián)合眼瞼成形重建術(shù)這3項操作中，實驗組學員可以在第6次練習時迅速達到比對照組學員更高的得分，而淚小管斷裂吻合手術(shù)則需要在第9次練習時達到更好的評分。提示在常規(guī)授課和現(xiàn)場指導課的基礎上，采用手術(shù)錄像輔助學習，學員的練習成績可能提高更快。

圖2 學員單項手術(shù)操作得分情況Figure 2 Scores of single operation of trainees

表3 2組學員練習單個手術(shù)得分情況Table 3 Scores on each surgery of trainees of the 2 groups

進而對學員瞼板腺囊腫切除術(shù)、瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)、眼瞼腫物切除聯(lián)合眼瞼成形重建術(shù)、淚小管斷裂吻合術(shù)4項手術(shù)練習時長進行分析，如表4、圖3 所示，除瞼緣腫物切除手術(shù)外，對照組學員在第3 次練習中，其他3 項手術(shù)的基線時長均較實驗組長，隨著練習次數(shù)增加，操作時長顯著縮短。而實驗組學員的各項手術(shù)操作時長均較為穩(wěn)定，隨著練習次數(shù)增加無顯著波動。提示對照組學員需要在練習過程中逐步掌握手術(shù)步驟，而在手術(shù)視頻輔助教學的情況下，實驗組學員可以更快地掌握手術(shù)操作，縮短學習周期。

圖3 學員練習單個手術(shù)操作時長變化情況Figure 3 Time cost of trainees for each surgery

表4 2組學員練習單個手術(shù)時長Table 4 Time cost on each surgery of trainees of the 2 groups

3 討論

為解除以往的Wetlab操作模型對外眼手術(shù)教學的限制，彌補眼科Wetlab手術(shù)教學只重視眼球手術(shù)、忽視外眼手術(shù)教學的不足，我們率先使用全眼模型作為外眼手術(shù)教學的模型[6]，在眼瞼手術(shù)教學方面取得了初步成效，并引入了標準手術(shù)操作視頻作為一種輔助教學的手段。

全眼模型使用新鮮動物頭部進行制作。在制作過程中，首先去除下顎，將動物頭部從正中央劈開，依次在距離眶骨上緣、外側(cè)、下緣約2 cm處切除頭部及吻部的多余組織，形成接近方形的組織塊，去除表面碎骨與血漬，于4 ℃保存，當天使用。全眼模型最大程度上保留了眼部組織的原有結(jié)構(gòu)，能夠很好地還原手術(shù)場景，為眼瞼手術(shù)、眼外肌手術(shù)、眼眶手術(shù)，甚至外路眼底手術(shù)教學提供了優(yōu)良的條件，使學員有更多動手的機會，加深對手術(shù)的理解，提高學習積極性。

手術(shù)錄像作為手術(shù)過程的重要影像資料，在普外科、小兒外科、泌尿科、婦產(chǎn)科及眼耳鼻喉等多個手術(shù)學科的學術(shù)交流、教學與評價中發(fā)揮重要作用[7-16]。一項針對醫(yī)學生、住院醫(yī)師及教職工的調(diào)查[17]顯示：90%的受訪者使用手術(shù)視頻進行手術(shù)準備，其中高達86%的視頻來源于YouTube網(wǎng)站。在另一項對普外科住院醫(yī)師對視頻教育資源的需求評估調(diào)查[18]中，視頻教育是住院醫(yī)師用于準備手術(shù)最常學習的資源。其中，對于每個步驟的詳細指導是手術(shù)教學視頻最重要的內(nèi)容。標準化的視頻教學可以極大提高住院醫(yī)師的手術(shù)學習效率[7,19-20]。

本研究中，對照組的教學形式是傳統(tǒng)的線上授課結(jié)合現(xiàn)場指導課，實驗組在傳統(tǒng)的教學形式基礎上增加了手術(shù)示教視頻以及優(yōu)秀學員操作錄像展播輔助教學。比較2組學員的練習表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)2組學員的基線評分一致，在練習過程中，學習曲線相似，在第3次和第6次練習之間得分提高較快，第6次到第9次得分提高的速度放緩。而在練習用時方面，對照組學員在早期需要花更多的時間練習，在積累了熟練度后，練習時間逐漸縮短并保持穩(wěn)定，而實驗組學員在練習初期所花的時間更短，在整個練習期間用時保持穩(wěn)定，提示手術(shù)視頻輔助教學有助于加快學員熟悉手術(shù)操作，縮短學習周期。

回顧錄像的過程時發(fā)現(xiàn)盡管學員均能夠按照步驟完成手術(shù)，然而部分學員形成了錯誤的操作習慣，在練習后期，制約得分進一步提高的因素主要是重復的不規(guī)范操作，如瞼板腺囊腫切除術(shù)前只進行結(jié)膜的麻醉，未進行皮膚面麻醉就放置瞼板夾；切除腫物后眼瞼成形重建過程中，瞼緣縫線進針深度過淺，引起成角畸形或瞼緣對合不佳；同樣是進行眼瞼成形重建過程中，縫合瞼板時未翻轉(zhuǎn)眼瞼檢查縫線是否穿過瞼結(jié)膜面；進行下瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)，縫合肌層及皮膚時，為了操作方便，未去除前一步驟放置的瞼板夾，從而影響對手術(shù)效果的判斷等。這些問題在2組學員中存在共性，反映出對手術(shù)步驟細節(jié)理解不到位，且不清楚這些步驟在臨床實踐中的作用。為幫助學員進一步改進，必須對一些細節(jié)操作在真實手術(shù)中的意義進行詳細解釋，從而加深學員對手術(shù)的理解，提高臨床模擬度，從而達到更好的訓練效果。后期通過剪輯練習錄像，制作“錯題集”，幫助更多的學員進行細節(jié)改進。

在回顧和總結(jié)教學效果的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，第2期課程由于學員人數(shù)顯著增多，而能夠錄像的操作位有限，導致學員反映工作之余的時段，錄像位預約難度較高。由于不影響最終考試成績，部分學員沒有進行練習錄像或練習錄像不全、質(zhì)量不高，影響了本研究最終納入實驗組的人數(shù)。受到樣本量的限制，盡管我們能夠從現(xiàn)有數(shù)據(jù)中觀察到一些趨勢，但部分數(shù)據(jù)在統(tǒng)計學上沒有顯著差異。在接下來的教學實踐過程中，我們將繼續(xù)對學員的學習情況進行觀察與總結(jié)，并作出針對性的改進。

綜上所述，手術(shù)視頻輔助教學有助于加快學員熟悉手術(shù)操作，提高練習效率，可作為傳統(tǒng)教學方式的有效補充。

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