封康，展晶瑩，張亞欣，陳躍國(guó)

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191；2.北京理工大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，北京 100081；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，天津 300052)

當(dāng)代我國(guó)研究生教育進(jìn)入了從快速發(fā)展邁向高質(zhì)量發(fā)展、從不斷改革邁向全面系統(tǒng)改革的階段。對(duì)于醫(yī)學(xué)研究生教育更要突出“研”字，創(chuàng)新意識(shí)、科研精神與能力的培養(yǎng)是研究生教育的本質(zhì)。我們應(yīng)更好地推進(jìn)眼科領(lǐng)域教育教學(xué)改革與人才培養(yǎng)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的科研能力，促進(jìn)學(xué)生長(zhǎng)足發(fā)展，以適應(yīng)新時(shí)代的要求。

住院醫(yī)師是未來醫(yī)務(wù)工作者的儲(chǔ)備軍，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)直接影響未來醫(yī)務(wù)工作者的工作質(zhì)量及水平。目前的培訓(xùn)內(nèi)容主要集中在臨床技能方面，而一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者不僅僅要有過硬的診治技術(shù)，還要有較高的理論研究水平。醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開對(duì)實(shí)踐技能的掌握，而推動(dòng)技能發(fā)展的原動(dòng)力便是日常提出臨床問題及其與科學(xué)研究之間對(duì)立統(tǒng)一的螺旋式前進(jìn)關(guān)系。發(fā)現(xiàn)問題-提出問題-解決問題-實(shí)踐應(yīng)用-發(fā)現(xiàn)問題，如此緊密的閉環(huán)式結(jié)構(gòu)決定了醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容決不能僅僅以培養(yǎng)合格的門診醫(yī)生或是手術(shù)醫(yī)生為最終目標(biāo)。全面發(fā)展、提高綜合素質(zhì)才是綜合性醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)的永恒之目標(biāo)。醫(yī)院服務(wù)的對(duì)象是人的健康，醫(yī)學(xué)的教育也需要精英的教育[1-3]。醫(yī)務(wù)工作者在日常工作中，不僅要認(rèn)真完成臨床工作，也需要從臨床工作中提煉科學(xué)問題并致力于科學(xué)研究，以期提高臨床診治技能和服務(wù)水平。國(guó)外有研究[4]顯示：患者對(duì)視力的在意程度遠(yuǎn)高于身體其他部位的病痛。在眾多醫(yī)學(xué)學(xué)科中，眼科是精細(xì)化程度較高、亞專業(yè)分科較為細(xì)化的學(xué)科。近年來，隨著光學(xué)器械的發(fā)展，眼科的發(fā)展也進(jìn)入了前所未有的黃金期。這就要求眼科臨床和科研工作人員不僅要有嫻熟的臨床技能，更要具備一定的科研思維和能力，只有這樣才能不斷提升臨床檢查、診療和護(hù)理技術(shù)，更好地為廣大患者服務(wù)。

本研究以北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科住院醫(yī)師為研究對(duì)象，通過橫斷面研究，了解目前醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀，從各個(gè)角度評(píng)估參與者的科研能力，從內(nèi)在聯(lián)系的角度分析造成目前住院醫(yī)師科研能力薄弱的本質(zhì)原因，以期為今后的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程設(shè)置及安排提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

于2021年7月采用橫斷面研究的方法，在北京大學(xué)第三醫(yī)院60名住院醫(yī)師中發(fā)放問卷，其中42名住院醫(yī)師愿意參與本研究。采用手機(jī)網(wǎng)絡(luò)終端問卷星App(https://www.wjx.cn/)填寫問卷(https://www.wjx.cn/vj/YDAwQNe.aspx)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后，將問卷星內(nèi)容導(dǎo)出至SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用GraphPad進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化處理。采用Pearson卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本研究涉及了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，主要包括性別、年齡、職稱等變量，還包括科研能力的相關(guān)問題，主要圍繞住院醫(yī)師科研現(xiàn)狀、科研知識(shí)技能儲(chǔ)備及科研需求等3個(gè)方面展開討論。為便于客觀分析和掌握參與人員的科研能力，本研究采用量化得分的方法，即從臨床研究方法的掌握、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的掌握、簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)、常規(guī)課程的學(xué)習(xí)及常規(guī)課程內(nèi)容的運(yùn)用5個(gè)方面進(jìn)行打分，通過對(duì)不同技能的掌握情況來計(jì)算每一位參與者獲得的分?jǐn)?shù)，最后綜合得分即為科研能力得分。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，得分為5～10(含10分)的住院醫(yī)師一般可在導(dǎo)師指導(dǎo)的情況下少量參與課題研究，而得分在10～18的住院醫(yī)師可而在導(dǎo)師指導(dǎo)下參與大部分課題研究工作，得分＞18的住院醫(yī)師則可基本獨(dú)立開展課題研究。

2 結(jié)果

共納入住院醫(yī)師42名(男20名，47.6%；女22名，52.4%)，全部來自北醫(yī)三院眼科。年齡25±2.6(22～32)歲，其中23～25歲的住院醫(yī)師最多，占總?cè)藬?shù)的61.8%(n=26)。在所有參與者中，八年制學(xué)生數(shù)量最多，達(dá)47.6%(n=20)，其次是臨床碩士及博士，占比為35.7%(n=15)，基地培訓(xùn)醫(yī)師及本院醫(yī)師數(shù)量相對(duì)較少，僅為11.9%和4.8%。工作年限為2±1.6(0～7)年，其中工作1～3年的參與者數(shù)量最多，占總?cè)藬?shù)的71.4%(n=30)。

95.2%(n=40)的參與者更傾向于開展臨床類課題，而僅4.8%(n=2)的參與者傾向于開展基礎(chǔ)類研究。從未參與過臨床研究的占9.5%(n=4)，參與過他人開展的課題的占66.7%(n=28)，而獨(dú)立從事過臨床研究的占23.8%(n=10)。參與者所參與的科研內(nèi)容有90.5%(n=38)來自導(dǎo)師布置的課題，而只有9.5%(n=4)的參與者所做科研為自己遇到的臨床問題。當(dāng)遇到臨床問題時(shí)，59.5%(n=24)的住院醫(yī)師會(huì)選擇詢問上級(jí)醫(yī)師。而對(duì)于基本的科研必備技能，有90.5%(n=38)的參與者了解隨機(jī)抽樣方法，81.6%(n=34)的人了解質(zhì)量控制，78.6%(n=33)的參與者了解樣本量計(jì)算，而閱讀過5篇以上(國(guó)內(nèi)或國(guó)外期刊)專業(yè)領(lǐng)域文獻(xiàn)的參與者占82.4%(n=28)。當(dāng)遇到臨床問題時(shí)，90.5%(n=38)的人會(huì)提出來，83.3%(n=35)的人知道如何處理。

為了客觀衡量參與者科研能力的綜合素質(zhì)，本研究從臨床研究方法的掌握、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的掌握、簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)、常規(guī)課程的學(xué)習(xí)及常規(guī)課程內(nèi)容的運(yùn)用5個(gè)方面進(jìn)行打分?？蒲心芰ζ骄梅譃?4.5(7～20)(滿分36)。7.2%的參與者得分為5～10，可以在導(dǎo)師的指導(dǎo)下參與課題研究，不具備獨(dú)立完成科研工作的能力，科研素質(zhì)較差；有78.5%的住院醫(yī)師得分為10～20，可以在導(dǎo)師指導(dǎo)下基本獨(dú)立完成科研工作，具備基本的科研素質(zhì)；只有14.3%的住院醫(yī)師得分≥18，具備獨(dú)立完成科研工作的能力，具有良好的科研素質(zhì)。

針對(duì)目前醫(yī)院的培訓(xùn)方式和內(nèi)容，97.6%的參與者認(rèn)為非常有必要進(jìn)行臨床研究方法的繼續(xù)培訓(xùn)(圖1)。同時(shí)，92.9%的住院醫(yī)師認(rèn)為臨床研究有助于臨床技能的理解(圖2)。而關(guān)于培訓(xùn)形式，47.6%的住院醫(yī)師傾向于小講課形式，26.2%的人選擇導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)聘請(qǐng)方法學(xué)副導(dǎo)的形式，而14.3%的參與者希望學(xué)校或醫(yī)院組織大課來專門講解，只有11.9%的住院醫(yī)師選擇一對(duì)一輔導(dǎo)的形式(圖3)。在培訓(xùn)內(nèi)容方面，35.7%的參與者最想學(xué)的科研方法內(nèi)容為臨床研究頂層設(shè)計(jì)，26.2%的人想學(xué)數(shù)據(jù)分析，有意愿學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)可視化方法和數(shù)據(jù)分析軟件的住院醫(yī)師均為16.7%，而期望學(xué)習(xí)薈萃分析和文獻(xiàn)綜述的人只占4.8%(圖4)。

圖1 在醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中是否需要有臨床研究方法學(xué)的繼續(xù)教育Figure 1 Whether continuing education in clinical research methodology is needed in the standardized training of physicians

圖2 臨床研究是否對(duì)臨床技術(shù)的理解有所幫助Figure 2 Clinical research contribute to the understanding of clinical techniques

圖3 最渴望的科研方法學(xué)繼續(xù)教育形式Figure 3 Most desired form of continuing education in research methodology

圖4 最想學(xué)習(xí)的科研方法課程內(nèi)容Figure 4 Course of scientific research methods that you most want to learn

在所有臨床研究方法中，對(duì)于臨床試驗(yàn)這一基本研究方法的了解和運(yùn)用程度不足半數(shù)，僅47.6%的人能到達(dá)要求。而在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的掌握上，t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和方差分析作為最基本最常用的統(tǒng)計(jì)方法，掌握人數(shù)可占到80%以上，而對(duì)于正態(tài)性檢驗(yàn)和logistic回歸分析，僅64.3%和57.1%的參與者了解并能進(jìn)行運(yùn)用。本研究共考慮了9種常見的數(shù)據(jù)分析軟件，其中掌握度最好的為Excel和SPSS，掌握率分別為83.3%和92.9%，對(duì)Stata、MedCalc、Minitab、SAS及Graphpad Prism其他軟件的掌握程度均不佳。在數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)方面，能利用Excel和SPSS建立數(shù)據(jù)庫的人數(shù)較多，分別達(dá)到83.3%和66.7%，而對(duì)列出的Access、Epidata及Stata軟件掌握程度并不好。作為醫(yī)學(xué)碩士基礎(chǔ)課程，流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的課程覆蓋率最高，而作為選修和自學(xué)內(nèi)容的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件和相關(guān)作圖軟件的學(xué)習(xí)則人數(shù)較少，而對(duì)于應(yīng)用較多的Excel數(shù)據(jù)整理和分析以及薈萃分析和系統(tǒng)綜述的課程近1/3的學(xué)生都進(jìn)行過學(xué)習(xí)。雖然臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的覆蓋率很高，但是能夠?qū)W以致用，熟練運(yùn)用兩門學(xué)科的人數(shù)卻只占約50%，而對(duì)于非常規(guī)教學(xué)內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件、畫圖軟件及Excel數(shù)據(jù)整理和分析的運(yùn)用也接近于50%。此外，薈萃分析和文獻(xiàn)綜述的運(yùn)用情況相對(duì)較低，只有19%的住院醫(yī)師能夠熟練運(yùn)用(圖5)。

圖5 臨床研究基本技能掌握情況(CRF：病例報(bào)告表)Figure 5 Mastery of basic skills in clinical research (CRF:Case Report Form)

3 討論

科研興趣是住院醫(yī)師科研活動(dòng)中最積極的心理成分，是推動(dòng)研究生投身科研的強(qiáng)大動(dòng)力[5]?？蒲信d趣并非與生俱來，如何激發(fā)學(xué)生產(chǎn)生科研興趣一直以來都是國(guó)際各界導(dǎo)師及教育部門研究的重點(diǎn)課題[5-7]。住院醫(yī)生是未來醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量，培養(yǎng)濃厚的科研興趣是醫(yī)學(xué)高等教育中的重要組成部分[7]。此外，住院醫(yī)師中的主要部分是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，該類型住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)是為臨床一線輸送具備合格臨床能力與科研能力的應(yīng)用型人才，而科研能力是研究生必須具備的核心能力，其中科研思維又是科研能力的重要組成部分[8]。

臨床醫(yī)學(xué)研究生科研能力的培養(yǎng)一直都有重要的意義，而現(xiàn)階段在培養(yǎng)研究生的過程中仍存在著許多不足[1,9-10]。教育部規(guī)定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生必須在完成自身碩士課程的同時(shí)參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并且需要通過相應(yīng)的考核，這一規(guī)定完全改變傳統(tǒng)的臨床專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)模式[10]。近年來，國(guó)家不斷推進(jìn)教育體制改革，將臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，實(shí)行“雙軌合一”的教育模式，意在培養(yǎng)既具有扎實(shí)的臨床功底,又能掌握基本的臨床科研方法的全方位醫(yī)學(xué)人才。并軌培養(yǎng)新模式的開展，極大地提高了專業(yè)型醫(yī)學(xué)碩士研究生的臨床實(shí)踐能力，然而也出現(xiàn)了“只重臨床，忽略科研”的培養(yǎng)偏差。以北京大學(xué)第三醫(yī)院為代表的眾多綜合性醫(yī)院中，這種偏差似有廣泛存在，有學(xué)者[9,11-16]也就此問題紛紛展開探索性研究，以試圖找到造成這一現(xiàn)象的本質(zhì)原因及解決方法。

規(guī)范化培訓(xùn)中臨床醫(yī)學(xué)研究生科研能力培養(yǎng)的重要性及其現(xiàn)存問題，主要包括科研意識(shí)淡薄、科研管理規(guī)范缺乏、科研指導(dǎo)意識(shí)薄弱以及規(guī)培單位對(duì)研究生科研重視不夠等問題[17]。合格的住院醫(yī)師科研能力，應(yīng)包括獨(dú)立發(fā)現(xiàn)臨床中的科學(xué)問題、獨(dú)立設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，組織同事進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理，最終在導(dǎo)師和副導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和論文撰寫。本研究發(fā)現(xiàn)科研知識(shí)儲(chǔ)備不足、學(xué)不知所用是大多數(shù)住院醫(yī)師普遍存在的問題。在醫(yī)學(xué)研究生課程上涉及到的科研相關(guān)課程少，學(xué)生沒有實(shí)踐機(jī)會(huì)，而大部分統(tǒng)計(jì)學(xué)及科研方法設(shè)計(jì)等課程均為操作性較強(qiáng)的科目，導(dǎo)致相當(dāng)一部分研究生只能停留在理論層面，無法將所學(xué)內(nèi)容運(yùn)用到實(shí)際科研工作中，也直接造成住院醫(yī)師在研究生學(xué)習(xí)階段無法形成系統(tǒng)的科研思維能力及實(shí)際操作能力。同時(shí)，值得注意的是，雖然一些統(tǒng)計(jì)軟件和繪圖軟件并非必修課程，但仍有近一半的學(xué)生自行學(xué)習(xí)，雖然無法熟練應(yīng)用，但這足以表明目前的研究生課程設(shè)置老舊，無法適應(yīng)不斷更迭的醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步。

科研是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，科研能力代表著醫(yī)學(xué)的前沿水平。這就需要教學(xué)過程中優(yōu)化現(xiàn)有的課程設(shè)置，建設(shè)師資隊(duì)伍，豐富資源，構(gòu)建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，給予學(xué)生參與科研項(xiàng)目的機(jī)會(huì)，從而推進(jìn)教學(xué)管理的改進(jìn)，促進(jìn)學(xué)生科研能力提升[18-19]。中國(guó)的傳統(tǒng)教育模式更傾向于“導(dǎo)師為壺，學(xué)生為杯”的傾倒式教育，雖然這一傳統(tǒng)模式有礙于學(xué)生的創(chuàng)新能力培養(yǎng)，但導(dǎo)師的總把控高引領(lǐng)作用將極大程度的節(jié)約住院醫(yī)師的精力與時(shí)間，同時(shí)提高了學(xué)生在科研工作中的團(tuán)隊(duì)合作能力及行業(yè)眼界。因而，導(dǎo)師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的作用不容小覷，這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相一致[20-21]。同時(shí)，學(xué)校、醫(yī)院及導(dǎo)師又作為三位一體，同步并進(jìn)的外環(huán)推進(jìn)力，從各個(gè)角度各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行科研能力的塑造。因此，制定合理的培養(yǎng)方案，充分發(fā)揮學(xué)校、醫(yī)院及導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，才能共同培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)療人才[1]。本研究中90.5%的人都曾經(jīng)參與過科研工作，但科研題目主要來自導(dǎo)師布置，能夠自發(fā)開展科研工作的人很少。這種現(xiàn)象反映了目前眼科住院醫(yī)師在臨床科研工作中缺乏主動(dòng)性的普遍現(xiàn)象。導(dǎo)師的作用無可厚非，多數(shù)參與過科研項(xiàng)目的住院醫(yī)師都是在導(dǎo)師的引導(dǎo)下開展工作的，而現(xiàn)狀是并非所有住院醫(yī)師都能找到責(zé)任制導(dǎo)師，這就導(dǎo)致相當(dāng)一部分醫(yī)師無法獲得課題來源。同時(shí)，多名住院醫(yī)師同歸屬于一名導(dǎo)師的情況普遍存在，然而不同學(xué)生所研究的臨床方向不同或是導(dǎo)師按照自己意愿進(jìn)行課題安排等現(xiàn)象使得學(xué)生的主體能動(dòng)性受到極大限制，不能足夠尊重學(xué)生意愿而開展的科研工作往往無法激起學(xué)生的科研興趣與創(chuàng)造力。在培養(yǎng)方式的調(diào)查中，不管是小講課形式，聘請(qǐng)副導(dǎo)還是一對(duì)一教學(xué)模式，學(xué)生都對(duì)導(dǎo)師、醫(yī)院及學(xué)校提出了更高層次的要求與期望，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門都應(yīng)給予足夠的重視。

絕大多數(shù)(95.2%)參與研究的住院醫(yī)師期望參與臨床類課題，而只有極少數(shù)人愿意開展基礎(chǔ)類研究，因而加大臨床類科研科目的學(xué)習(xí)是大多數(shù)住院醫(yī)師的內(nèi)心愿景。在一些基本技能的掌握情況上來看，大多數(shù)住院醫(yī)師具備基本的科研素養(yǎng)，但由于技能掌握不全面，缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)等原因，導(dǎo)致很多人只能停留在了解的層面，而無法進(jìn)行實(shí)際操作。例如多數(shù)人了解計(jì)算樣本量的方法，但直接給出數(shù)據(jù)后卻無法準(zhǔn)確選擇公式。除此之外，一些常規(guī)的科研工作軟件(主要是數(shù)據(jù)庫建立軟件和數(shù)據(jù)整理分析軟件)的應(yīng)用存在很大缺陷，大部分住院醫(yī)師都能使用Excel及SPSS軟件進(jìn)行基本的數(shù)據(jù)整理及分析，但其他數(shù)據(jù)分析軟件及作圖軟件的掌握情況就很差。關(guān)于統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備方面，多數(shù)人都能掌握t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及方差分析等基本統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；但對(duì)于高一級(jí)別的分析方法，如回歸分析、薈萃分析及系統(tǒng)綜述等，多數(shù)人并不能掌握，甚至一部分參與者從未接觸過，以至于在遇到科研問題時(shí)思想過于局限且無法準(zhǔn)確選擇分析方法的問題出現(xiàn)。因此，根據(jù)學(xué)生切身的需求來設(shè)置課程內(nèi)容才是更設(shè)身處地為學(xué)生今后發(fā)展考慮地明智選擇，這主要體現(xiàn)在根據(jù)行業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)及時(shí)更新課程內(nèi)容、實(shí)時(shí)了解學(xué)生主體需求、結(jié)合專業(yè)領(lǐng)域研究方向幫助學(xué)生篩選科研信息以及豐富不同應(yīng)用方向科研軟件的學(xué)習(xí)等措施。

本研究存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在樣本采集時(shí)局限于北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心住院醫(yī)師，使得結(jié)果不能完全代表一般意義上的住院醫(yī)師。后期需要更廣范圍，更大樣本量的研究來深入探討本文觀點(diǎn)。

目前，眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中普遍重視臨床技能的培養(yǎng)，而忽視了科研工作能力的塑造，主要體現(xiàn)在科研知識(shí)儲(chǔ)備不足、缺乏獨(dú)立開展科研工作的能力、導(dǎo)師的引導(dǎo)作用不到位、醫(yī)院及學(xué)校沒有開展足夠的科研培訓(xùn)課程和實(shí)踐機(jī)會(huì)以及常規(guī)課程設(shè)置不合理等方面。在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)學(xué)生全面發(fā)展，臨床科研兩手一起抓，足夠尊重住院醫(yī)師內(nèi)在需求并及時(shí)更新課程內(nèi)容設(shè)置，使中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更貼近實(shí)際更滿足學(xué)生今后的職業(yè)發(fā)展，為中國(guó)醫(yī)學(xué)高速發(fā)展注入合格的新生力量。

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