李一敏，何芳鄰，馬波，陳俊曌，靳曉亮，許瑋，郭文毅

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科，上海 200011)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)師職業(yè)生涯的正式起點，也是繼續(xù)醫(yī)學教育的根基和重中之重。經(jīng)過近10年發(fā)展，我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度已成規(guī)模，但其中涉及的教學和評價方法仍需與時俱進，以不斷迎接時代提出的新挑戰(zhàn)。住院醫(yī)師普遍面臨著繁重的臨床和科研任務，導致業(yè)余學習時間匱乏。如何深刻全面地為人才打下扎實的臨床基礎，培養(yǎng)清晰的診治思維和熟練的實踐操作能力，是該階段教育者始終需要思考和革新的重要議題。新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，全社會的工作和生活模式正被迫發(fā)生深刻變革，考慮到防疫要求，傳統(tǒng)場所聚集型醫(yī)學授課模式已不能保證按時按需開展，且不說其存在效率較低，形式單調(diào)，無法滿足教育的全方位需求(包括理論知識、臨床操作技能及病患溝通能力操練等)。為應對這些困難并進一步提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質量，我科采用了翻轉課堂聯(lián)合改良的迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)的方式，對教學模式和評價體系作出全面調(diào)整和改進，并對該方法的效果進行初步評價。

翻轉課堂是一種與傳統(tǒng)面授課堂完全不同的綜合教學方式，自2000年由Lage等[1]引入高等教育領域，已在國外醫(yī)學教育獲得實踐經(jīng)驗，且眼科學基礎及繼續(xù)教育階段已有多中心研究結果[2-3]。但在國內(nèi)的眼科規(guī)范化培訓階段的應用尚缺乏高質量研究證據(jù)[4]。翻轉課堂的核心在于重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時間，將課堂時間分配的決定權從教師轉移給學生，使學生能更自主地在課堂前后安排知識獲取，而課堂中以教師的引導思考、討論核心問題及學生能力評價為主，從而使學生對知識技能獲得更深層次的理解和掌握。翻轉課堂的實施須依托網(wǎng)絡等平臺或媒介，目前普遍采取的模式包括課前利用網(wǎng)絡資料自習、課中線下思辨討論及課后考核3個部分，目的是通過線上線下混合模式促進學生的自主學習，加強實踐和溝通能力鍛煉，提高授課及學習時效，同時能極大程度解決疫情時代限制頻繁線下授課的困境。

改良Mini-CEX是國外醫(yī)學教育中應用比較廣泛且有效的臨床技能評價方式[5-10]，國內(nèi)有少量應用于眼科的經(jīng)驗[11]，內(nèi)容包括醫(yī)療面談技巧、查體技巧、人文關懷與專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、心理咨詢技巧、組織效能和整體臨床勝任能力。為更好地提高眼科規(guī)范化培訓的教學質量，我科于2018年1月起將改良Mini-CEX設為年度考核評估的主要方案，本研究引入該評分法用于翻轉課堂教學效果探索的主要參考指標。

1 對象與方法

1.1 對象

按照上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的要求和標準，回顧性分析上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科在2018—2021年所有參加結業(yè)考核的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師，共計39人。1)實驗組20人：2020及2021年畢業(yè)的學生，2019年9月前接受傳統(tǒng)課堂教學，之后接受翻轉課堂教學。2)對照組19人：2018及2019年畢業(yè)的學生，只接受過傳統(tǒng)課堂教學。

1.2 方法

1.2.1 翻轉課堂實施

1)課前：學員自主規(guī)劃時間、地點、形式對理論知識進行相關網(wǎng)絡平臺的線上學習，包括授課音視頻、ppt等資料；網(wǎng)絡平臺以常用社交軟件的群、會議app等為主要支持；課程內(nèi)容包括：眼科常見病與急癥的診治規(guī)范、顯微手術操作基本技能及技巧、醫(yī)患溝通原則與技巧等；并要求整理學習過程中遇到的困難、需要解決的問題。

2)課中：以線下集中的形式，教師對學員課前遇到的問題逐一進行答疑，鼓勵討論，對于難點、重點在課上進行重點解析；教學形式包括但不限于：Wetlab角膜縫合練習、真實病例教學查房、讀片比賽、病例討論匯報等。

3)課后：要求學員對學習內(nèi)容進行回顧、梳理，提交學習體會和反饋；開展多種考核，每年1次臨床綜合能力考核，每半年1次其他理論知識考核；記錄每位學員的出勤率。

1.2.2 教學效果評估

1.2.2.1 改良Mini-CEX

1)評價內(nèi)容：為更好地適應規(guī)范化培訓中對眼科住院醫(yī)師的要求，結合我科教學實踐情況，將傳統(tǒng)Mini-CEX評價內(nèi)容作部分調(diào)整及增改，共設有10項內(nèi)容，包括：醫(yī)療面談技巧、?？撇轶w技巧、人文關懷與專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、心理咨詢技巧、組織效能和整體臨床勝任能力、角膜縫合技巧、眼科常用輔助檢查技巧、眼科檢查報告判讀技巧等。每項內(nèi)容的分值為1～9分，分為3個等級，l～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。

2)應用場景：每屆學員畢業(yè)前開展綜合能力考核，對臨床技能的綜合評價采用改良Mini-CEX評分，包括病史采集、體格檢查、角膜縫合、人文關懷等各方面。

3)評價師資：選擇參加過院級或以上住院醫(yī)師規(guī)培師資培訓的醫(yī)師，且為受聘主治3年以上的眼科醫(yī)師作為指導和評估醫(yī)師，參加過省級或國家級培訓者優(yōu)先。

4)評估前培訓：選擇具有豐富評估經(jīng)驗的指導醫(yī)師，對所有參與評估的指導醫(yī)師進行統(tǒng)一培訓。新評估醫(yī)師進行首次評估時，須與有經(jīng)驗的指導醫(yī)師同行，接受監(jiān)督和指導。

1.2.2.2 其他

1)綜合理論考核：每半年1次本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓網(wǎng)絡系統(tǒng)專用考題，涉及心電圖診斷、放射影像診斷，及眼科理論知識；每項滿分100。

2)線下課出席率：實際出席人數(shù)/應出席人數(shù)%。

3)規(guī)培畢業(yè)情況：每年畢業(yè)的合格率，即合格人數(shù)/參加考核人數(shù)%。

4)教學滿意度評估：每位學員結業(yè)時須對規(guī)培教學模式的滿意度評分，內(nèi)容包括授課形式、課程內(nèi)容及學習效率。每一類滿分為10，代表滿意度最高，隨分數(shù)降低，滿意度下降，0分為極度不滿意。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，兩組計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較采用非參數(shù)檢驗。多組間比較，計量資料用單因素方差分析，計數(shù)資料用Kruskal-Wallis檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究共納入實驗組20人，對照組19人，兩組間的性別比例、學歷或學制構成無差異；其中三年制入規(guī)范化培訓前學歷為學士，二年制為碩士或博士，且招收時均為應屆畢業(yè)生(表1)。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of demographics between the 2 groups

2.2 兩組考核成績及畢業(yè)情況比較

實驗組的改良Mini-CEX(P=0.011)及放射診斷(P=0.025)平均成績顯著高于對照組；兩組的理論考核及心電圖診斷的平均成績差異無統(tǒng)計學意義；實驗組的畢業(yè)合格率達到100.00%，顯著高于對照組的68.42%(P=0.008)。提示翻轉課堂教學方法實施后，學員的臨床綜合能力、放射診斷能力可獲得提高，結業(yè)綜合考核的實力也全面提高(表2)。

表2 兩組考核成績及畢業(yè)合格率Table 2 Comparison of scores and pass rate of graduation between the 2 groups

2.3 不同年份學員綜合臨床能力考核(改良Mini-CEX 評分)與線下課出勤率情況

2019年9月實施翻轉課堂教學法之后，2020及2021年的改良Mini-CEX平均成績及線下課出勤率出現(xiàn)較顯著提升，4年間的比較發(fā)現(xiàn)，該變化具有顯著性差異(P=0.006，P=0.025；圖1)。

圖1 不同畢業(yè)年份改良Mini-CEX評分與線下課出勤率情況Figure 1 Comparison of revised Mini-CEX and attendance rate of off-line courses among various years

2.4 兩組滿意度比較

兩組學員對規(guī)范化培訓的教學模式滿意度評分比較顯示(表3)：實驗組的各方面滿意度明顯高于對照組，包括授課形式、課程內(nèi)容及學習效率等。提示正式應用并推廣翻轉課堂模式將很可能收獲積極反饋及效應。

表3 兩組對教學模式的滿意度比較Table 3 Comparison of satisfaction of the teaching pattern between the 2 groups

3 討論

隨著信息技術高速發(fā)展，依托網(wǎng)絡平臺支撐的“翻轉課堂”教學模式于近年逐步引入我國教育領域。相關的醫(yī)學教育研究亦見陸續(xù)報道，包括醫(yī)學基礎課、專業(yè)課及人文課等各方面，且分布于醫(yī)護教育的多個階段，基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、見習、實習及住院醫(yī)師培訓等[12]，但總體上仍存在研究樣本量較小、深度及廣度不夠的問題。其中涉及眼科住院醫(yī)師規(guī)范培訓階段的內(nèi)容更是乏善可陳，僅有的報道也以局限于某一病種的教學效果探索為主，更無統(tǒng)一認可的匹配評價體系[4,13]。本研究從綜合課程及教學模式整體改進的角度，聯(lián)合全面能力評估體系，探索翻轉課堂在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用可行性。結果顯示教學效果明顯提高，客觀緩解了教學效率、時間資源、教學資源等不匹配的矛盾，尤其適應疫情時代對聚集型授課模式限制的現(xiàn)狀。基于本單位的經(jīng)驗，我們總結了“翻轉課堂”應用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的多種優(yōu)勢[14-17]：1)線上課釋放教師壓力，同時還學生以自由。通過課前可反復回看的線上學習，充分激發(fā)和鼓勵學員調(diào)動主觀能動性，自由安排學習時間，并給予了充足的思考和提問時機。2)個性化匹配不同能力學員的實際需求。傳統(tǒng)課堂的設置無法照顧學員的能力差異，同期上課的學員同時包括不同學制、年級、學歷和能力基礎的學員，如統(tǒng)一參加基礎理論課，很可能對較高學歷的高年資住院醫(yī)師而言是冗余的課時，既打擊參與課程積極性，亦不能使教學雙方獲得有效教學交流。而翻轉課堂實施則可盡量避免這類顧此失彼的尷尬。3)線下課程內(nèi)容更偏重參與和實用性。常規(guī)理論知識學習在線上課程里可由學員自主完成，而線下課則可更專注于對臨床實踐和思辨能力的培養(yǎng)，包括臨床情景、病例教學、醫(yī)患溝通、團隊合作、手術基礎操作等實操和實用性訓練。而這些正是臨床類教學的重中之重。4)提高線下課參與積極性和有效性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間的線下課程，應強調(diào)對常見疾病的理解、診治能力掌握和良好的醫(yī)患人文交流能力培養(yǎng)，翻轉課堂實施后，線下課程的參與積極性明顯提高。5)滿足疫情時代的特殊需求。新冠病毒大流行以來，網(wǎng)絡辦公及教學的已然成為人們的日常，對醫(yī)學教育的課程設置也提出了嚴峻考驗，翻轉課堂實施剛好滿足了這些迫切的需求。6)更好地迎接虛擬時代。眼科學專業(yè)知識相對抽象，對學員想象和理解力的要求較高，通過傳統(tǒng)書稿講授效率低、不完整、欠深刻，故傳統(tǒng)課堂已不能滿足這些教學需求。隨著人工智能、虛擬設備研究的快速發(fā)展，相關智能虛擬教學軟件及設備逐步問世，可積極引入翻轉課堂的自習課程，并成為眼科臨床教學的良好補充。

Mini-CE X廣泛應用于臨床醫(yī)學能力評價多年，見于多種?？婆R床能力培養(yǎng)的評估，但眼科住院醫(yī)師培養(yǎng)方面的研究罕見[6,11]。僅有的相關研究采取較常見的Mini-CEX量表，即1995年由Norcini等[18]在傳統(tǒng)CEX基礎上開發(fā)的一種基于工作環(huán)境的評估方法。該量表的優(yōu)點是強調(diào)醫(yī)患溝通、臨床綜合判斷能力的評估，但內(nèi)容上更偏重傳統(tǒng)內(nèi)外科相關的系統(tǒng)性疾病特點[19-22]，而眼科專業(yè)要求的眼部檢查、各種輔助檢查、報告判讀等未能納入，尤其對眼科住院醫(yī)師的操作能力要求，角膜縫合能力是不可或缺的部分?；诖耍狙芯繉ini-CEX作了適應性改良，增改成符合眼科住院醫(yī)師全面臨床能力評價的量表，初步應用結果顯示，其可顯著體現(xiàn)學員臨床能力的差異，具有潛在的進一步探究和推廣的價值。

本研究為翻轉課堂聯(lián)合改良Mini-CEX評價應用于眼科規(guī)范化培訓教學方法改進的初步探索，結果提示了積極的深入研究及拓展應用前景。為更好地設計和實施翻轉課堂及其教學評估，需考慮的問題和方向包括：1)教學師資需經(jīng)專業(yè)化規(guī)范化培訓，從傳統(tǒng)課堂傳授模式，向引導、啟發(fā)、觀察、示范型互動模式擴展，以更好地適應綜合臨床能力、科研思維、醫(yī)患交流、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力方面的培養(yǎng)要求。2)亟須構建專用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的“翻轉課堂”網(wǎng)絡平臺，功能包括且不限于音視頻理論授課、拓展閱讀、評價與反饋、虛擬形態(tài)或情景教學等。3)課程設置有待系統(tǒng)化及標準化，需涵蓋眼科住院醫(yī)師培訓教學大綱要求，同時對課程開設形式作深入研究并規(guī)范化、統(tǒng)一化。4)改良Mini-CEX量表有待進一步行信度及效度評價、大樣本多中心對照研究。5)參與該教學模式的教師及學員需及時反饋體驗，以更好地改進和更新課程及評價方案，迎接時代不斷提出的新挑戰(zhàn)。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進行復制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/。