陳迪，于偉泓，張瀟，張美芬

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730)

門診是臨床醫(yī)生工作的重要場所。隨著醫(yī)療水平的進步和醫(yī)保政策的引導，越來越多的眼科疾病可以通過門診診治解決,尤其是近年來日間手術在眼科得到了蓬勃發(fā)展，需要住院治療的眼科患者越來越少，眼科住院醫(yī)師很難通過病房教學參與疾病全病程管理；而住院患者病情往往較重，導致病房教學的疾病譜存在嚴重偏倚，眼科住院醫(yī)師也很難通過病房教學參與常見病、多發(fā)病的診治全過程[1-2]。因此，門診教學在眼科臨床教學中的地位變得越來越重要，是培養(yǎng)眼科醫(yī)師職業(yè)勝任力的重要途徑，也是眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱規(guī)培)的重要組成部分[3-4]。

教學門診包括觀摩式、助手式和督導式3種形式。督導式教學門診要求學員相對獨立地完成接診患者的全過程，向帶教老師匯報病例，與老師共同決策下一步診療計劃，并與患者完成溝通的全過程[5]。這是一種以住院醫(yī)師為中心，培養(yǎng)住院醫(yī)師在真實臨床場景中運用知識技能能力的門診帶教模式，屬于醫(yī)學教育“米勒金字塔”的塔尖部分，具有較高的臨床帶教意義[6]。本研究探討在眼科住院醫(yī)師規(guī)培過程中設立督導式教學門診的實踐過程和教學效果，現就相關結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇在中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院眼科接受住院醫(yī)師規(guī)培的第2、3年學員共15名，隨機選擇其中8名參加教學門診，7名暫不參加教學門診；帶教老師為3年以上主治醫(yī)師9名、副主任醫(yī)師3名及主任醫(yī)師4名，共計16名。

1.2 教學門診具體實踐過程

設立每周五下午為固定的教學門診時間，每次安排1名帶教老師和2名學員出診，帶教老師和學生比為1:2。學員按月輪換，每月出診學員固定；帶教老師每周輪流排班，每月出診的帶教老師亞專業(yè)各不相同，使得學員看到的病種更加豐富全面。教學門診號源設置上限為12個。教學門診分為準備、觀察評估、展示和反饋4個階段，首先開診前10 min由帶教老師向學員講解教學目的、要求、門診禮儀和門診常見疾病處理原則；隨后由學員獨立完成問診和查體步驟，向老師匯報病情；接著老師復核學員臨床診治過程并與學員討論治療方案，保障臨床醫(yī)療的安全與質量；最后由老師向學員反饋存在的問題和改進的方向。

1.3 教學效果評價與反饋

教學門診開展4個月后，通過問卷調查的形式分別采集帶教老師和學員的反饋意見和參加意向；并舉行臨床技能考核，對參加過教學門診學員(參與組)和暫未參加教學門診學員(對照組)的臨床技能進行評估。本研究采用實戰(zhàn)式臨床演練評估住院醫(yī)師臨床技能，即隨機抽取患者考核住院醫(yī)師問診、查體、病例總結匯報及書寫能力，考官根據提前設定的評估標準對住院醫(yī)師進行打分并形成反饋意見。具體評估項目包括醫(yī)患溝通能力、操作技能評分、輔助檢查分析、病歷書寫和現場提問等方面，總分100。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件分析數據。對于正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(x±s)描述，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查反饋

參與教學門診的16名帶教老師和8名學員均參與了問卷調查。針對帶教老師的調查問卷結果顯示：所有老師認為開展教學門診很有必要，督導式教學門診在教學效果和形式上優(yōu)于傳統(tǒng)門診帶教并且可以提高學員的臨床獨立診療能力、醫(yī)患溝通能力和臨床決策能力，并愿意繼續(xù)參加教學門診；87.5%(14/16)的老師認可督導式教學門診可以提高學員的職業(yè)素養(yǎng)(圖1A)；50%(8/16)的老師認為督導式教學門診額外占用很少部分的臨床工作時間(圖1B)；68.8%(11/16)認為對帶教老師門診工作量和績效完全沒有或基本沒有影響(圖1C)；62.5%(10/16)完全不擔心或基本不擔心患者有意見(圖1D)；在進一步改進方面，56.3%(9/16)的老師希望可以提前篩選患者，50%(8/16)認為學員出診前應做好充分準備，43.8%(7/16)認為需要合理增加出診單元，37.5%(6/16)認為可以進一步減少號源，31.3%(5/16)的老師希望一對一帶教。此外老師還反饋學員對部分專業(yè)性較強的疾病認識不全面、檢查及治療原則掌握不足、臨床思維較為欠缺等不足之處，認同教學門診是學員從跟診到獨立出診的較為完善的過渡模式。

圖1 帶教教師對教學門診開展情況調查問卷的反饋(n=16)Figure 1 Questionnaire feedback of the teachers regarding supervised teaching clinic (n=16)

針對學員的調查問卷結果顯示：所有學員認為參加督導式教學門診很有必要，在教學效果和形式上優(yōu)于傳統(tǒng)門診帶教，參加教學門診提高了臨床獨立診療的信心、疾病的診治水平、醫(yī)患的溝通能力、臨床的決策能力和醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，并對教學門診的安排、帶教老師的教學態(tài)度和水平表示滿意，并表示愿意繼續(xù)參加教學門診，其中87.5%(7/8)的學員表示非常愿意繼續(xù)參加；在不同職稱帶教老師方面，37.5%(3/8)的學員表示中級職稱帶教更好，37.5%(3/8)表示無法判斷，12.5%(1/8)表示高級職稱帶教更好，12.5%(1/8)表示沒有區(qū)別；學員認為中級職稱老師帶教更好的原因一是病種以常見病為主，病種比較豐富，且多為首診患者，所遇到的病種與自己出診比較類似，增加常見門急診疾病的認識和診療水平；二是與老師相處起來更放松、更接近，可以互相探討學習經過和診療思路，老師更容易理解學員并從學員的角度給予輔導；學員認為高級職稱老師帶教更好的原因包括患者往往病情復雜、檢查齊全，一定程度上教學意義更大，可以學到更多亞專業(yè)的診療思路，并且更加強調人文關懷。在進一步改進方面，75.0%(6/8)的學員認為需要提前篩選合適患者，62.5%(5/8)希望增加教學門診機會，37.5%(3/8)希望出診前老師提前和學員溝通接診注意事項，25.0%(2/8)認為可以進一步減少號源。此外，學員還表示參加教學門診是非常好的主動學習模式，老師的言傳身教受益終身，希望在老師何時進行干預方面制訂更加個性化的帶教規(guī)范。

2.2 教學效果評估

在8名學員完成4次督導式教學門診輪轉后，舉行臨床技能考核，參與組的技能考核得分為96.25±1.48，對照組得分為92.79±2.19，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.631，P＜0.05)。

3 討論

門診教學是培養(yǎng)合格眼科醫(yī)師的重要途徑。傳統(tǒng)門診帶教往往以助手式帶教為主，由于教學醫(yī)院門診患者眾多，學員大多只負責問診、書寫病歷或者開具醫(yī)囑等書面工作，甚至連檢查患者的時間都沒有，這導致學員的臨床學習大大受限。本研究通過合理排班、限制號源等措施，充分利用科室優(yōu)質的教學資源，在保證臨床工作量的前提下設置督導式教學門診，得到了帶教老師和學員的積極響應及一致認可，獲得了較好的教學效果，具有實際可行性和可持續(xù)性。

督導式教學門診可以充分發(fā)掘學員的學習主動性，鍛煉學員獨立接診的能力，讓學員逐漸脫離“請示上級醫(yī)師”的思維依賴性。與住院患者不同的是，門診患者多為首診病例，甚至沒有做過任何化驗檢查，因此學員可以擺脫既往診斷的影響，真正的從臨床癥狀出發(fā)進行診斷和鑒別診斷，從而有效地鍛煉臨床思維[7-8]。除了醫(yī)療診治方面的能力鍛煉，教學門診還能通過臨床真實場景磨練學員的醫(yī)患溝通、人文關懷等方面的能力，而這正是成為一名優(yōu)秀臨床醫(yī)師必不可缺的素質[9-10]。

教學門診開展過程中比較擔心的是帶教是否影響臨床工作以及患者是否會有意見。本研究通過合理排班，安排多位老師輪流出診，大大減少了對個人門診量的影響，大部分老師都認為教學門診不影響臨床工作量；通過限制號源，創(chuàng)造充裕的門診帶教時間，使得老師、學生和患者有充分的溝通交流和問診查體時間，而這使得大部分患者對教學門診這種就診形式相當滿意[11]；并且選擇常規(guī)門診量較少的周五下午設置教學門診，避免對臨床工作造成額外負擔，雖然這樣使得接診的患者多為輕癥疾病，但這正是教學門診的意義所在，即增加對常見多發(fā)病診治流程的認識，而疑難重癥的學習可以通過病房帶教得到補充[12]。

本研究還探討了不同職稱醫(yī)師帶教的區(qū)別。雖然一般認為高級職稱醫(yī)師的教學門診可能更具有帶教意義，但通過本研究的學員反饋發(fā)現，中級職稱醫(yī)師帶教也具有獨有的優(yōu)勢，如病種更加豐富、常見病更多見、師生溝通更加充分等。一些較低年資的醫(yī)師帶教教學門診時常擔心自己缺乏良好的教學能力，怕說錯了誤導學生或者擔心學生的問題自己不能解決等，其實有這種擔心的老師已經具備了成為優(yōu)秀帶教老師的資質，通過教學讓老師回顧基礎知識和基本技能，這正是一個教學相長的過程。對于老師進行干預的時機，一般需要在學員完成問診查體過程、形成自我判斷后再進行必要的干預，老師在帶教過程中應避免過早干預而影響學員建立獨立思維[5]。

當然教學門診所反映出的問題更是值得我們思考和進一步改進的，如限制掛號數量、提前篩選患者、進一步增加教學門診單元等。本研究的不足之處在于樣本量較小、帶教老師的指導思路和行為有待規(guī)范以及臨床技能評價方法不夠客觀完善，這都有待進一步研究進行探索。

總而言之，督導式教學門診應用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中可以提高學員的臨床技能水平；通過合理排班、限制號源、輪流出診等多種措施可以實現長期可行的教學門診臨床實踐機制。

志謝

感謝所有參與本項研究的帶教老師和學員。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進行復制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網絡向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/。