吳 華，劉 軻，梁 紅，李 雪

（1 樂山市人民醫(yī)院健康管理中心 四川 樂山 614000）

（2 樂山市人民醫(yī)院胃腸外科 四川 樂山 614000）

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了極大的改變，胃癌疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升發(fā)展趨勢。胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，目前胃癌的治療手段主要包括手術(shù)、化療及靶向治療為主的綜合治療，對早期及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌，手術(shù)切除仍然是目前最重要的治療手段。當(dāng)前，胃癌的主要治療方法為胃切除術(shù)，但由于患者在術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不足情況，機體抵抗力較差，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高。在胃癌手術(shù)之后，由于患者處于一種應(yīng)激狀態(tài)中，受術(shù)后禁食及手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良及嚴(yán)重的免疫抑制。而營養(yǎng)不良會影響患者化療效果和患者傷口愈合，減慢胃腸道功能恢復(fù)及疾病預(yù)后速度，故臨床營養(yǎng)干預(yù)在胃癌患者治療中顯得尤為重要。為了確保患者在術(shù)后能夠盡快恢復(fù)健康，應(yīng)在早期階段給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理。在手術(shù)后第4 天通常會給予患者常規(guī)營養(yǎng)供給，一般需要在患者胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣及胃管拔除之后才可給予患者流質(zhì)類的食物，在禁食期間為患者補充營養(yǎng)主要是通過靜脈輸液的方式來進(jìn)行，極易引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不足情況，導(dǎo)致患者的康復(fù)時間得以延緩。腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種為患者提供代謝所需營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法，主要是運用營養(yǎng)管經(jīng)消化道途徑來實現(xiàn)，能夠滿足患者的機體營養(yǎng)需求，保證了腸道的完整性。本研究旨在探討胃癌患者胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對營養(yǎng)狀況改善的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年5 月在樂山市人民醫(yī)院接受胃切除術(shù)治療的66 例胃癌患者，隨機分為對照組及觀察組各33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)各種檢查確診胃癌；②患者年齡＜75 歲；③術(shù)前NRS2002 量營養(yǎng)風(fēng)險總評分≥3 分；④患者有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重代謝性疾病、有凝血或免疫功能障礙；②癌細(xì)胞有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③急診手術(shù)患者。對照組男15 例，女18 例，年齡22 ～72 歲，平均年齡（51.3±2.6）歲。觀察組男16 例，女17 例，年齡23 ～73 歲，平均年齡（52.4±2.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2. 方法

對照組按照傳統(tǒng)護理方法。方法為：（1）術(shù)前要求患者禁食禁水8 ～12 h，并根據(jù)醫(yī)囑做好腸道準(zhǔn)備及備皮等準(zhǔn)備工作。（2）在手術(shù)治療當(dāng)天應(yīng)為患者做好鼻胃管及導(dǎo)尿管留置。（3）術(shù)后評估患者肛門排氣情況，待腸道功能恢復(fù)、拔除胃管后應(yīng)給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理，首先給予患者流質(zhì)類的食物，隨著疾病治療天數(shù)的增加，根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)飲食逐步向普食進(jìn)行過渡，肛門排氣之前按照傳統(tǒng)采用靜脈補充胃腸外營養(yǎng)。

觀察組在快速康復(fù)護理理念下早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理。具體方法：（1）心理護理。入院時采用心情指數(shù)評估工具進(jìn)行心情指數(shù)評估，出現(xiàn)中重度不良情緒時及時給予干預(yù)，必要時請心身疾病科會診，住院周期隨時動態(tài)評估。由于大多數(shù)胃切除術(shù)胃癌患者缺乏對腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理方法的了解，患者極易出現(xiàn)恐懼及焦慮等不良心理情緒，對于患者出現(xiàn)的不良心理情緒。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者應(yīng)采用的置管途徑，為患者講解置管方法、置管目的、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢及具體治療方法。告知患者營養(yǎng)液的種類、作用、特點、灌注方法及在疾病治療期間的并發(fā)癥和應(yīng)對方法，以確保能夠消除患者的疑慮及畏懼心理狀態(tài)，提高患者治療及護理依從性。（2）體位護理。患者在回到病房之后，要求患者應(yīng)保持平臥位姿勢6 h，將頭偏向一側(cè)，當(dāng)患者清醒后可翻身，并保持側(cè)臥位姿勢，鼓勵患者參與床上活動。術(shù)后6 h 生命體征平穩(wěn)后，要求患者應(yīng)半坐臥位姿勢，以促進(jìn)腹腔內(nèi)滲液向盆腔流動，有效避免感染和膈下膿腫，半臥位還可減輕切口張力并緩解疼痛，促進(jìn)切口愈合。在為患者輸注營養(yǎng)液時，需要將床頭抬高30 ～40°保持仰臥位，保持體位到輸注營養(yǎng)液后30 ～60 min，以此來預(yù)防反流而導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸嗆咳。（3）管道護理。需要對管道做好妥善固定，在手術(shù)結(jié)束之后，應(yīng)為患者置好胃管及營養(yǎng)管，并做好標(biāo)記，以便能夠快速發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管有無出現(xiàn)脫落，對脫出長度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。之后對管道進(jìn)行妥善的固定，并使用3 M 彈力膠布，嚴(yán)格按照我院《胃管固定SOP 流程》將其粘貼在鼻翼上，使用另外一條3 M 彈力膠布將導(dǎo)管高舉平臺法固定在臉部，膠布每周至少更換2 次，如有汗液和油侵漬則立即更換。使用3 M 彈力膠布將導(dǎo)管末端固定在面頰上，以保證患者的美觀度和舒適度。需要將負(fù)壓引流控制在30 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kpa）以上，應(yīng)妥當(dāng)放置引流管，以確保引流管的通暢性，避免引流管扭曲受壓。每日從營養(yǎng)管進(jìn)行管喂前后，按照規(guī)范使用溫開水進(jìn)行沖洗。對引流液的量及性質(zhì)進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣下存在積液時，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作要求對積液進(jìn)行抽吸，并做好加壓包扎，直到積液能夠完全消失。輸注營養(yǎng)液時注意控制溫度和速度，輸注速度不能過快，溫度控制在37 ℃至40 ℃，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。加強患者口腔衛(wèi)生管理，術(shù)后當(dāng)日起堅持每日早晚刷牙，經(jīng)口進(jìn)食之后立即清水漱口，防止口腔感染。（4）快速康復(fù)護理。按照我院的《ERAS 病房護理簡明流程》，入院時給予營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估，總評分≥3 分請營養(yǎng)科給予營養(yǎng)評估，必要時給予營養(yǎng)干預(yù)措施，給予VTE 風(fēng)險評估。手術(shù)前一周戒煙戒酒、每天進(jìn)行爬樓梯、正確吹氣球等呼吸功能鍛煉。術(shù)中術(shù)后給予有效的鎮(zhèn)靜止痛藥物，術(shù)后當(dāng)天護士對患者麻醉清醒、四肢知覺恢復(fù)情況進(jìn)行評估，到病房指導(dǎo)患者開展功能鍛煉。呼吸鍛煉：術(shù)后第一天可臥床進(jìn)行有效呼吸鍛煉，即腹式呼吸、深吸慢呼、鼻息唇呼，鍛煉時取半坐臥位、2 次/d、7 ～8 次/分、每次15 min、可增加通氣量、降低呼吸頻率。上肢鍛煉：按照手指關(guān)節(jié)抓握——手腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)——手肘關(guān)節(jié)屈伸活動。伸張手掌2 次/d，每次20 下；腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)2 次/d，每次20 下；肘關(guān)節(jié)的屈伸2 次/d，每次20 下，以后逐漸加量。按照踝關(guān)節(jié)背屈趾屈——踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)——膝關(guān)節(jié)屈伸——抬臀活動順序進(jìn)行下肢鍛煉。踝關(guān)節(jié)的背屈、趾屈、旋轉(zhuǎn)每天兩次，每次20 下；膝關(guān)節(jié)屈伸2 次/d，每次20 下；抬臀每天兩次，每次20 下。對于全身狀態(tài)差的患者則由護士或家屬協(xié)助開展被動運動，按照臥、坐、站、走的步驟，開展早期下床活動。每日咀嚼口香糖至少3 次，每次至少10 min。麻醉清醒之后可飲少量溫開水，觀察患者如未出現(xiàn)腹脹和惡心嘔吐等癥狀，可根據(jù)患者術(shù)后營養(yǎng)需求和飲食習(xí)慣安排合理的流質(zhì)或半流質(zhì)。（5）疾病觀察護理。在手術(shù)結(jié)束之后，護理人員需要對患者的生命體征變化情況進(jìn)行觀察，詢問患者術(shù)后首次大便性質(zhì)及時間。術(shù)后胃腸道反應(yīng)劇烈者應(yīng)停止接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以確?；颊叩呐R床癥狀得以有效緩解；出現(xiàn)誤吸及嘔吐的患者需要將患者口腔中的異物清除掉，以確?；颊吆粑赖耐〞?。護理人員加強患者快速康復(fù)的宣教及措施落實，督促患者每日早晚自行刷牙，對于生活自理能力不足的患者，每日使用無菌棉簽對患者的口腔進(jìn)行清潔處理，以避免口腔中的細(xì)菌流入到肺部。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組總蛋白（total protein, TP）、白蛋白（albumin, Alb）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）營養(yǎng)指標(biāo)。（2）觀察兩組胃腸功能恢復(fù)時間（腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、排便時間、肛門排氣時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比

護理后，觀察組TP、Alb、Hb 等營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)對比（ ± s）

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間對比

護理后，觀察組胃腸功能恢復(fù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間對比（ ± s，h）

3.討論

胃癌是一種消化道惡性腫瘤，臨床上發(fā)病率較高，患者發(fā)病早期階段無明顯的臨床癥狀，容易忽視，錯過最佳的疾病治療時間，一經(jīng)確診患者便已經(jīng)處于晚期階段。我國多地區(qū)有長期食用腌臘制品等飲食習(xí)慣，胃癌也就成為嚴(yán)重威脅當(dāng)?shù)厝嗣裆眢w健康的惡性腫瘤之一。據(jù)調(diào)查，全球范圍內(nèi)每年胃癌新發(fā)病例約90 萬，死亡人數(shù)達(dá)70 萬，我國每年胃癌新發(fā)病例高達(dá)40 萬，在世界范圍占42%。胃癌患者手術(shù)治療之后，重建的消化道不具備較好的吸收能力及消化能力。相關(guān)研究人員指出，實施腹部手術(shù)后，主要為結(jié)腸與胃麻痹，其中小腸的吸收功能以及運動功能可在短時間內(nèi)恢復(fù)，全胃切除術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。傳統(tǒng)的全胃切除術(shù)后腸外營養(yǎng)方式雖然能夠幫組患者獲得營養(yǎng)支持，但卻容易導(dǎo)致出現(xiàn)消化道黏膜萎縮等現(xiàn)象，影響治療效果。因此，在手術(shù)之后應(yīng)早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理。給予早期場內(nèi)營養(yǎng)是十分重要的，該方式不僅可改善或者是保持患者器官結(jié)構(gòu)、功能、組織等，還具有極高的安全性。

本文結(jié)果顯示，觀察組TP、Alb、Hb 等營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。觀察組胃腸功能恢復(fù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明在胃癌患者胃切除術(shù)后護理中，早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理方法，有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，縮短胃腸功能恢復(fù)時間，使疾病康復(fù)進(jìn)程得以加速。分析原因為：（1）觀察組采用快速康復(fù)護理理念早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理方法，從心理護理、體位護理、管道護理、快速康復(fù)護理、疾病觀察等方面開展護理工作，能夠確?；颊咴诩膊≈委熎陂g保持良好的心理情緒，樹立疾病康復(fù)的信心，確?；颊吣軌虮３质孢m、有利于機體恢復(fù)的體位，維持了管道的通暢性和固定妥善性，可有效的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護理。（2）通過快速康復(fù)措施給予全程干預(yù)，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，密切的病情觀察，可了解到患者的病情恢復(fù)情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何的不良癥狀，能夠及時進(jìn)行處理。

綜上所述，在胃癌患者胃切除術(shù)后，應(yīng)用快速康復(fù)護理理念早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理方法，患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到了明顯的改善，有助于患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況盡快恢復(fù)，護理效果顯著。對患者盡快恢復(fù)健康，縮短住院時間，具有較高的臨床意義。