徐銘蔚，劉 榮（通信作者），王長(zhǎng)捷，段 皎

（昆明市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 云南 昆明 650204）

腦梗死是腦血管疾病中臨床常見的疾病，每年發(fā)病呈升高趨勢(shì)，發(fā)病率約為9.4%～21.6%我國(guó)是腦梗死發(fā)病的大國(guó)，每年新發(fā)腦梗死患者人數(shù)約有200 萬(wàn)人，發(fā)病率達(dá)0.3%～1.0%，腦梗死患者中有11.4%會(huì)發(fā)生不同原因的肺部感染。腦梗死發(fā)病率高，并且并發(fā)癥也較多，其中并發(fā)肺部感染是最為常見的并發(fā)癥。患者并發(fā)肺部感染后會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間，極易影響患者預(yù)后，甚至增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。此類患者氧合下降，合并呼吸衰竭，直接影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，延長(zhǎng)患者的治療及住院時(shí)間，甚至?xí)黾硬∷缆?。既往常用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療清理氣道分泌物，由于纖維支氣管鏡的管徑有限及黏稠的氣道分泌物多，臨床上常常未能達(dá)到滿意的治療效果。振動(dòng)排痰儀器的使用可以通過(guò)叩擊、振動(dòng)等物理動(dòng)力使黏附予支氣管表面的分泌物脫落，并易于分泌物從小氣道移動(dòng)至大氣道，從而有利于分泌物的排除。有文獻(xiàn)報(bào)道利用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療有利于分泌物的清除。本文選取62 例腦梗死后肺部感染患者，分組觀察，探討腦梗死后并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年8 月昆明市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的腦梗死后肺部感染患者62 例。根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組27 例與觀察組35 例。觀察組男30 例，女5 例，平均年齡（73.92±8.77）歲；對(duì)照組男19 例，女8 例，平均年齡（76.46±8.22）歲；兩組患者的性別及年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，統(tǒng)計(jì)資料完全的患者；②經(jīng)頭顱CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）或MRI（磁共振成像）檢查確診腦梗死；③肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》和2010 年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》；④符合以下2 項(xiàng)可入選：a 入院48 h 后出現(xiàn)癥狀，之前無(wú)明確潛伏性感染，臨床有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、膿痰、查體肺部濕性啰音、叩診濁音等；b 影像學(xué)肺部提示有炎性病變；c 血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×10/L 或≤4×10/L；d 痰培養(yǎng)有致病菌。有纖維支氣鏡肺泡灌洗治療指征。本次研究所有患者對(duì)治療及操作知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死前已經(jīng)存在肺部感染患者；②精神異常不能配合檢查者；③生命體征不穩(wěn)定；④凝血功能障礙、近期大咯血，嚴(yán)重心肺功能障礙等支氣管鏡檢查禁忌證者；⑤拒絕接受檢查患者；⑥臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者常規(guī)治療、腦梗死治療及肺部感染治療、纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，操作如下：用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電、血壓及血氧飽和度（SpO）監(jiān)測(cè)，并給予普通鼻導(dǎo)管吸氧，當(dāng)患者SpO≥95%時(shí)經(jīng)鼻腔緩慢插入纖維支氣管鏡，給予2%利多卡因行氣管黏膜麻醉，根據(jù)影像學(xué)檢查及鏡下所見逐級(jí)進(jìn)入病變支氣管或亞段部位，吸除痰液、分泌物及血性滲出液，并采集分泌物送病原學(xué)檢查；給予0.9%氯化鈉溶液在病變部位分次灌洗，每次10 ～20 mL，灌洗總量＜100 mL，吸引負(fù)壓小于100 mmHg，操作時(shí)間小于20 min,若術(shù)中嚴(yán)密觀察患者心電、血壓及血氧飽和度（SpO）變化，若患者血氧飽和度＜90%或明顯下降、心率＞100 次/min 暫停操作，待血氧飽和度上升、生命體征穩(wěn)定后再完成操作。術(shù)后囑患者禁食2 h。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在以上治療的基礎(chǔ)上給予振動(dòng)排痰治療，操作如下：在行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前先給患者使用TC-818 振動(dòng)排痰機(jī)（大連同創(chuàng)君信科技發(fā)展有限公司）進(jìn)行振動(dòng)排痰，取健側(cè)臥位，選擇合適的振動(dòng)頻率后叩擊背部，順序由下往上、由外到內(nèi)，每次使用時(shí)間控制在10 ～15 min，振動(dòng)排痰在行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前及治療后進(jìn)行，每日進(jìn)行1 次并持續(xù)治療1 周后觀察。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效：顯效：咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀改善，肺部聽診未聞及干濕性啰音，感染指標(biāo)基本正常，影像學(xué)檢查肺部炎性病灶吸收；有效：咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀顯著改善，肺部聽診干濕性啰音有減少，感染指標(biāo)趨于正常，影像學(xué)檢查肺部炎性病灶部分吸收；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善、肺部聽診可聞及干濕性啰音、影像學(xué)檢查提示肺部炎性病灶無(wú)吸收甚至出現(xiàn)新病灶?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血氧分壓。（3）感染指標(biāo)。血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較情況

治療1 周后，觀察組總有效率為94.29%，高于對(duì)照組的74.07%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者感染指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)情況

治療后，觀察組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT 指標(biāo)均低于對(duì)照組,動(dòng)脈血氧分壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者感染指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)比較（ ± s）

3.討論

腦梗死是我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率較高的最常見疾病，患者常常因?yàn)樯窠?jīng)功能受損，吞咽功能、咳嗽反射消失或減弱，在進(jìn)食、飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳癥狀，加之老年人的抵抗力、免疫力逐漸下降等問題，容易發(fā)生肺部感染。對(duì)于此類患者，無(wú)法配合肺功能的檢查，大多數(shù)存在呼吸肌麻痹、吞咽困難、咳嗽反射減弱或咳嗽反射消失的患者，由于大量的氣道分泌物無(wú)法排除，使得大量細(xì)菌滋生及繁殖，如果清除不及時(shí)導(dǎo)致肺部感染進(jìn)一步進(jìn)展。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，肺部感染不僅僅延長(zhǎng)了腦梗死患者的治療及住院時(shí)間，嚴(yán)重的患者甚至可能出現(xiàn)多器官功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，甚至危及生命風(fēng)險(xiǎn)。此類患者本身咳嗽反射減弱甚至消失，使其自主排痰能力下降，痰液多且黏稠，容易形成痰栓后阻塞支氣管，介于纖維支氣管鏡的管徑有限，僅使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療并不能完全達(dá)到滿意的治療效果，及時(shí)的痰液引流是減少腦卒中患者并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵要素。吸痰是臨床治療腦梗死后合并肺部感染患者常用方式，雖有一定療效，僅僅采用傳統(tǒng)吸痰無(wú)法吸出深部痰液，不能有效緩解患者癥狀，未能達(dá)到理想治療效果。痰液不及時(shí)清除，可導(dǎo)致痰栓，發(fā)生肺不張及繼發(fā)性肺部感染，因通氣血流比例失衡，受肺部分流影響，導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床治療僅采用吸氧、吸痰、抗感染等常規(guī)治療，治療效果不佳，甚至使患者病情預(yù)后差，甚至導(dǎo)致患者死亡。振動(dòng)排痰是通氣對(duì)患者的背部進(jìn)行叩擊，震動(dòng)使體內(nèi)深部痰液排除的新型排痰方式。通過(guò)作用于患者體表的水平、垂直治療力能，垂直力能對(duì)患者產(chǎn)生相應(yīng)的震顫、叩擊作用，促使支氣管內(nèi)深部的黏液、炎性分泌物質(zhì)松弛，利于黏附于支氣管壁的痰液分泌物清除；而水平力能以定向震顫、擠推，促使的支氣管內(nèi)部的痰液松弛、液化利于排出，也可促進(jìn)局部血液循環(huán)。使用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰可刺激患者咳嗽反射，有利于深部且黏稠的痰液的排出，同時(shí)改善患者局部肌肉松弛，緩解呼吸肌疲勞，改善肺部感染的癥狀及療效。纖維支氣管鏡可直接到達(dá)病灶的支氣管處，對(duì)黏稠痰液以及形成的痰栓進(jìn)行灌洗，并抽吸痰液，從而清除肺泡、支氣管處附著的分泌物，糾正氣道阻塞、改善肺通氣、換氣功能、改善呼吸衰竭。同時(shí)通過(guò)纖維支氣管鏡下注射局部藥物灌洗，較全身抗生素相比，局部用藥可使病變處的藥物濃度提高，直接殺滅細(xì)菌，對(duì)藥物的吸收不會(huì)影響，提高治療效果；纖維支氣管鏡的可視性可直接取去支氣管處分泌物標(biāo)本，提高標(biāo)本培養(yǎng)的敏感性、特異性，為抗生素的治療提供重要的臨床用藥依據(jù)。因此對(duì)患者先進(jìn)行振動(dòng)排痰操作使患者深部黏稠的痰液松弛、液化并向支氣管移動(dòng)，再通氣纖維支氣管鏡進(jìn)行灌洗從而可達(dá)到徹底清除痰液的目的。本研究旨在觀察對(duì)腦梗死后并發(fā)肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療的臨床治療效果。經(jīng)治療1 周后，觀察組的患者臨床療效顯著高于對(duì)照組；與對(duì)照組比較，觀察組患者經(jīng)治療后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋醒醴謮禾岣撸桓腥局笜?biāo)：血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比，CRP，PCT 指標(biāo)明顯下降；觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療對(duì)腦梗死并發(fā)肺部感染患者的臨床療效確切。

綜上所述，對(duì)于腦梗死并發(fā)肺部感染患者可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，故重視這類患者的臨床治療對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)尤為重要。本文顯示與單純使用纖維支氣鏡肺泡灌洗比較，聯(lián)合了振動(dòng)排痰治療此類患者更為有效，有利于氣道內(nèi)分泌物的清除，降低感染指標(biāo)，有效的改善臨床癥狀，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，總體提高了臨床療效，值得臨床應(yīng)用。由于本研究具有一定的局限性，樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間較短，今后有望增加樣本數(shù)量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以充分證實(shí)本文結(jié)果。