劉長芳

（酒泉市人民醫(yī)院新生兒科 甘肅 酒泉 735000）

醫(yī)源性皮膚損傷指在醫(yī)療行為中，由于設(shè)備儀器發(fā)生故障或醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范導(dǎo)致的與原發(fā)疾病無關(guān)的皮膚損傷。新生兒由于自身皮膚特點(diǎn)，皮膚阻擋外界侵襲功能差，角質(zhì)層薄，局部防御保護(hù)機(jī)能弱，易于脫皮，皮膚表皮與真皮間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不成熟，基底膜薄且疏松，皮膚脆弱，在受到外界不良刺激后易發(fā)生皮膚損傷。隨著新生兒學(xué)科的不斷發(fā)展，各種先進(jìn)診療、操作、儀器設(shè)備的臨床應(yīng)用大大提高了新生兒存活率及治愈率。但是儀器設(shè)備、有創(chuàng)操作的增加，加之國內(nèi)大部分新生兒病區(qū)無家屬陪護(hù)，臨床護(hù)理治療工作繁雜，在治療護(hù)理過程中易受理化因素影響，新生兒易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，增加感染風(fēng)險(xiǎn)和新生兒的痛苦，給家庭帶來一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。集束化干預(yù)是一種新型優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）凝膠能夠改善創(chuàng)面局部血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本文旨在探討bFGF 聯(lián)合集束化護(hù)理在新生兒醫(yī)源性皮膚損傷治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2021 年8 月酒泉市人民醫(yī)院收治新生兒科發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒82 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28 ～42 周；②入院時(shí)患兒皮膚完整；③符合知情同意原則者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途自動(dòng)放棄治療或死亡患兒；②先天性皮膚損傷及皮膚疾病患兒；③合并遺傳代謝病、先天性心臟病或其他先天性疾病者；④患兒家長不同意參與此次研究。在本護(hù)理治療過程中，1 例死亡，2 例放棄治療，最終82 例新生兒納入。對照組男26 例，女15 例；平均胎齡（37.5±1.24）周；平 均 出 生 體 重（2 855±355）g； 平 均 住 院 時(shí) 間（12.5±3.01）d；根據(jù)疾病類型劃分：早產(chǎn)兒15 例，呼吸窘迫綜合征6 例，窒息5 例，濕肺2 例，高危兒4 例，黃疸4 例，腹瀉5 例。研究組男20 例，女21 例；平均胎齡（38.3±3.85）周；平均出生體重（2 980±225）g；平均住院時(shí)間（11.5±1.55）d；根據(jù)疾病類型劃分：早產(chǎn)兒13 例，呼吸窘迫綜合征8 例，窒息7 例，高危兒5 例，黃疸4 例，腹瀉4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理與道德委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：JYXYW2020-57）。

1.2 方法

本研究兩組患兒均給予集束化護(hù)理干預(yù)措施：（1）液體外滲。靜脈給藥時(shí)合理選擇血管，避開關(guān)節(jié)處，外周禁止輸注刺激性、高滲透壓藥物，正確選擇輸液工具，對輸注刺激性、高滲透壓藥物時(shí)盡可能選擇臍靜脈、PICC 等中心靜脈輸注，并在床旁掛警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，發(fā)生液體外滲后立即用10 mL 注射器接留置針抽吸外滲液體并拔針，根據(jù)藥物性質(zhì)局部封閉，對癥處理，仔細(xì)觀察，做好交接班。（2）粘貼傷。因新生兒皮膚薄嫩，特別是輻射臺(tái)、暖箱中使用膠布因溫度升高黏性增加，膠布撕去時(shí)動(dòng)作粗暴，手法錯(cuò)誤，致使膠布、3 M 透明敷料、一次性電極片等粘貼后所致局部皮膚發(fā)紅并出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。應(yīng)盡量縮短粘貼的時(shí)長，交替變換位置，祛除時(shí)動(dòng)作輕柔，用石蠟油或潤膚油，先浸濕再無張力祛除，發(fā)生粘貼傷后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免傷處再次粘貼。（3）燙傷。輻射臺(tái)膚溫傳感器探頭脫落或不粘緊皮膚，沐浴用水或使用熱水袋、藍(lán)光治療箱、暖箱等護(hù)理人員操作失誤易引起燙傷。應(yīng)安全使用暖箱、藍(lán)光箱及輻射臺(tái)，加強(qiáng)巡視，每2 h 監(jiān)測體溫一次，并記錄箱溫，對沐浴用水及使用熱水袋應(yīng)遵循規(guī)范流程。發(fā)生燙傷后應(yīng)立即去除導(dǎo)致燙傷的源頭，局部冷敷，美寶濕潤燒傷膏涂抹，觀察燙傷面積、局部皮膚及末梢血液循環(huán)。（4）壓傷。對于使用血氧飽和度探頭、血壓袖帶、約束帶的新生兒，每2 ～4 h 更換探頭固定位置，每1 h 更換血壓袖帶及約束帶位置。持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）患兒鼻塞易造成鼻中隔壓傷，引起組織缺氧、缺血，在佩戴鼻塞前可使用水膠體敷料貼在粘鼻前部減壓。根據(jù)鼻孔形狀剪出兩個(gè)小孔，用維生素AD 濕潤鼻塞以減輕鼻孔與鼻塞的摩擦，從水膠體敷料小孔戴入，固定時(shí)不宜過緊，2 h 松解1 次，注意觀察患兒鼻部皮膚受壓情況，若發(fā)生壓傷后鼻塞不宜在原部位繼續(xù)固定，并且2 h 松解一次，可交替使用鼻罩、鼻塞。靜脈留置針、肝素帽的使用也會(huì)對局部皮膚造成壓傷，應(yīng)使用水膠體敷料保護(hù)性預(yù)防壓傷，及時(shí)更換位置，留置針采用高舉平臺(tái)法固定，粘貼敷貼時(shí)采用無張力粘貼。各種治療完成后，注意查看床單位，清除床內(nèi)的所有異物、渣屑。（5）尿布皮炎。新生兒皮膚嬌嫩，大小便刺激易發(fā)生尿布皮炎，應(yīng)保持臀部皮膚清潔，紫草油每日晨間護(hù)理時(shí)涂抹，及時(shí)更換紙尿褲。如發(fā)生尿布皮炎，局部康復(fù)新涂抹，必要時(shí)暴露臀部，涂貝復(fù)新加局部氧氣療法，將中心供氧裝置安裝在患兒床頭設(shè)備帶上，連接單鼻導(dǎo)氧氣管，將氧流量調(diào)節(jié)至1 ～2 L/分，用膠布將氧氣管管頭端固定在患兒創(chuàng)面外圍處，使創(chuàng)面始終保持干燥。（6）摩擦傷。主要是局部皮膚與外界鈍器反復(fù)碰撞引起的皮膚損傷，常見患兒為于躁動(dòng)的患兒、藍(lán)光照射的新生兒；常見部位為雙下肢外踝于床單元摩擦處、大腿皮膚內(nèi)側(cè)與一次性紙尿褲摩擦處引起皮膚破損。對裸露在藍(lán)光治療箱、暖箱的患兒使用一次性手套和足套減少摩擦力，活力充足的患兒藍(lán)光照射時(shí)可用水膠體敷料粘貼于容易摩擦處的骨隆突處。研究組：（1）在集束化護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予bFGF 凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20040001，批號(hào)04210503，規(guī)格：21 000 IU/5 g/支）涂抹皮膚損傷處。（2）將凝膠棉簽蘸取旋轉(zhuǎn)式輕輕涂于清創(chuàng)后的傷患處，覆蓋大小合適的無菌敷料，適當(dāng)包扎即可，2 次/d。（3）凝膠為無菌包裝，操作中，保持清潔無污染，用后立即蓋緊，放置在2 ～8 ℃冰箱中避光保存。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：損傷處皮膚癥狀體征完全消失；顯效：損傷處皮膚癥狀體征改善；有效：損傷處皮膚癥狀體征略改善；無效：損傷處皮膚癥狀體征無改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）護(hù)理滿意率標(biāo)準(zhǔn)。采用頭腦風(fēng)暴法制作護(hù)理滿意率評(píng)價(jià)量表，從家長對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、病區(qū)環(huán)境、護(hù)患溝通、健康教育5 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度滿分為20 分，根據(jù)滿意度自行選擇，滿分100 分。非常滿意：80 ～100 分；基本滿意：60 ～79 分；不滿意：0 ～59 分；總滿意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒療效及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

研究組患兒中，藥物滲漏損傷4 例，粘貼傷19 例，燙傷2 例，壓傷6 例，尿布皮炎10 例；對照組患兒中，藥物滲漏損傷3 例，粘貼傷13 例，燙傷3 例，壓傷7 例，尿布皮炎15 例。兩組患兒的各種皮膚損傷比較，無顯著差異（＞0.05）。經(jīng)過治療護(hù)理后，研究組患兒治療總有效率（100.00%）高于對照組患兒（82.93%）；創(chuàng)面愈合時(shí)間研究組短于對照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療護(hù)理后療效及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.2 兩組患兒護(hù)理滿意率比較

研究組患兒護(hù)理總滿意率（100.00%）高于對照組患兒（85.37%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)源性皮膚損傷患兒護(hù)理滿意率比較[n（%）]

3.討論

醫(yī)源性皮膚損傷是新生兒病區(qū)和NICU 最常見的護(hù)理不良事件，肖曉玲等研究顯示，15 所醫(yī)院中皮膚損傷護(hù)理不良事件構(gòu)成達(dá)42.51%，位居首位。常見壓傷、粘貼傷、劃傷、摩擦傷、藥物滲漏損傷和尿布皮炎都是醫(yī)源性皮膚損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素，粘貼敷料方法不正確、皮膚消毒液未待干或過敏和抓傷摩擦傷、壓傷等，與醫(yī)務(wù)人員操作手法、巡視不到位、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)用粘膠材質(zhì)、醫(yī)療器械等密切相關(guān)。新生兒皮膚稚嫩，血管壁薄，彈性差，對刺激的耐受力差，尤其是早產(chǎn)兒、腹瀉患兒，在粘貼時(shí)醫(yī)用粘膠和皮膚之間的黏性大于皮膚細(xì)胞之間的連接，在揭除膠布時(shí)，表皮細(xì)胞層已發(fā)生細(xì)微的分離，護(hù)理人員常常無法肉眼發(fā)現(xiàn)，而多次反復(fù)的撕拉膠布大大削弱了皮膚屏障功能，甚至導(dǎo)致感染，造成表皮部分或全部分離。發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，輕者延長住院時(shí)間，重者給患兒造成傷害，甚至殘疾。醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防及護(hù)理是新生兒病房護(hù)理工作的關(guān)鍵之一，對新生兒安全構(gòu)成極大威脅。采取系統(tǒng)、全面、全程、規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)措施加以預(yù)防，同時(shí)對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷給予合適的藥物治療及護(hù)理措施干預(yù)顯得尤為重要。

集束化干預(yù)是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將一系列護(hù)理措施捆綁，為患者提供優(yōu)化的綜合醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。本研究在采取集束化護(hù)理之前，依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)給予醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防及護(hù)理，缺乏規(guī)范及統(tǒng)一性；通過集束化護(hù)理策略，將一系列護(hù)理措施結(jié)合起來給予綜合護(hù)理干預(yù)，使患兒住院期間獲得優(yōu)化的護(hù)理措施，促進(jìn)患兒預(yù)后，將醫(yī)源性皮膚損傷納入新生兒?？瀑|(zhì)量控制重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)理過程的同質(zhì)化管理，降低了相關(guān)不良事件的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量。

bFGF 又名貝復(fù)新，主要成分為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子，輔料包括甘油、卡波姆、人血白蛋白等，為無色透明凝膠。是一種多功能細(xì)胞生物活性物質(zhì)，通過誘導(dǎo)毛細(xì)血管形成，刺激成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞增殖，加速創(chuàng)面肉芽組織形成，從而改善創(chuàng)面局部血液供應(yīng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。相關(guān)研究表明，bFGF在慢性皮膚潰瘍、壓瘡、術(shù)后傷口、燒傷、新生兒尿布皮炎治療方面均有顯著應(yīng)用效果。本文結(jié)果顯示，研究組患兒創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對照組患兒，療效、護(hù)理滿意率顯著高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說明經(jīng)bFGF 涂抹后的損傷皮膚創(chuàng)面干燥迅速，糜爛滲出時(shí)間減少，周邊的上皮細(xì)胞向損傷中心同步愈合，效果良好，修復(fù)后期，分析原因?yàn)閎FGF 可通過促進(jìn)上皮細(xì)胞迅速增殖，激活膠原酶，達(dá)到抑制瘢痕組織增生的目的。但值得注意的是，使用bFGF 涂抹后，干燥速度較快，影響使用效果，應(yīng)該蘸取旋轉(zhuǎn)式輕輕涂于清創(chuàng)后的傷患處后，用0.9%氯化鈉溶液浸濕無菌敷料，并持續(xù)保持濕潤狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)工作的專業(yè)性和標(biāo)準(zhǔn)化水平，護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷規(guī)范操作流程，規(guī)避儀器設(shè)備的使用風(fēng)險(xiǎn)，整體提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，bFGF 聯(lián)合集束化護(hù)理治療新生兒醫(yī)源性皮膚損傷總有效率高，愈合時(shí)間縮短，治療方法簡便易行，值得臨床應(yīng)用。