張世玉

（柳州市工人醫(yī)院婦科 廣西 柳州 545005）

子宮頸癌在臨床中比較常見?，F(xiàn)如今，該疾病已然成為了發(fā)展中國家女性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。在20 世紀(jì)90 年代末，美國曾經(jīng)報(bào)道共計(jì)5 個以順鉑為基準(zhǔn)的同步放化療大樣本前瞻性對照研究，結(jié)果證實(shí)：針對中晚期子宮頸癌患者開展同步放化療干預(yù)，能夠全面提升患者的生存率。但順鉑同步化療可能出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、腎臟毒性、骨髓抑制等導(dǎo)致化療的中止，放療的中斷。奈達(dá)鉑為順鉑類似物，毒性反應(yīng)相對較輕。本研究旨在探討調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合不同鉑類藥物同步化療方案治療子宮頸癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年7 月于柳州市工人醫(yī)院接受根治性放療的96 例中晚期宮頸癌患者。按照患者所使用同期化療藥物的不同，將患者分為A 組和B 組各48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均經(jīng)病理確診為宮頸癌；②治療前均未行手術(shù)及放化療；③KPS 評分＞70 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝腎功能不全；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病；③存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并其他惡性腫瘤者。受試者年齡最小38.歲，最大69 歲，平均年齡（50.24±1.28）歲，A 組平均年齡（43.21±4.10）歲，B 組平均年齡（45.32±3.33）歲；臨床病理分期：IIb期40 例；IIIa 期30 例，IIIb 期26 例；病理類型：宮頸鱗癌91 例，腺癌3 例，腺鱗癌2 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）放療方案：兩組患者均接受盆腔三維適形放療。調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)為全盆腔照射，范圍包括宮頸腫瘤、宮旁、陰道、腹盆腔腹股溝淋巴結(jié)引流區(qū)。PGTVnd 和PTV 由GTVnd，CTV 外擴(kuò)5 mm 獲得，PGTVnd 61.6 Gy/28 次/5 ～6 w，2.2 Gy/次，PTV：50.4 y/28 f/5 ～6 w，1.8 Gy/次，1 次/d，每周5 次。外照射結(jié)束后加三維后裝放療6 次。（2）同期化療方案：A 組患者放療期間內(nèi)使用順鉑單藥同步增敏化療，具體劑量為40 mg/m，1 次/d；B 組患者使用奈達(dá)鉑同步增敏化療，具體劑量為30 mg/m，1 次/d?；颊呓o藥方式為靜滴。同期化療時間選擇每周日，患者接受為期4 ～6 次的化療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評價：在患者治療結(jié)束后的第1 月、第3 月、第6 月及第12 月分別行腫瘤評估。檢查項(xiàng)目包括腫瘤標(biāo)記物、胸部CT、盆腹腔CT 或MRI、頸部、鎖骨下及腹股溝淋巴結(jié)超聲等。應(yīng)用WHO 組織頒布的實(shí)體瘤客觀療效評價標(biāo)準(zhǔn)，對患者的近期療效情況加以判定。具體分成進(jìn)展（rrogressive disease, PD）、穩(wěn)定（stable disease, SD）、部分緩解（partial remission, PR）和完全緩解（complete remission, CR）。（2）不良反應(yīng)比較：參照美國國家癌癥研究所制定的常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者在同步放化療期間發(fā)生的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損害等不良反應(yīng)進(jìn)行分級，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組腫瘤控制情況比較

兩組患者生存曲線，見圖1。兩組患者放化療結(jié)束之后，CR+PR 均達(dá)到了90.00%的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。A組患者遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移共計(jì)2例（4.17%）。轉(zhuǎn)移位置：骨轉(zhuǎn)移1 例，全身多發(fā)性轉(zhuǎn)移1 例；B 組患者遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移共計(jì)4 例（8.33%）。轉(zhuǎn)移位置：骨轉(zhuǎn)移1 例、腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移1 例，全身多發(fā)性轉(zhuǎn)移2 例；兩組患者轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。A 組患者1 年生存率為93.75%（45/48）；B 組1 年生存率為89.58%（43/48）。兩組患者1 年內(nèi)生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

圖1 兩組中晚期宮頸癌患者生存曲線圖

表1 兩組中晚期宮頸癌患者腫瘤控制結(jié)果比較

2.2 兩組患者治療期間內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率對比

放療過程中，A 組出現(xiàn)不良反應(yīng)中斷放療＞7 d 者共計(jì)1 例，原因?yàn)榱＜?xì)胞減少性發(fā)熱；因出現(xiàn)重度胃腸道不良反應(yīng)中斷治療3 ～5 d 者共計(jì)4 例，出現(xiàn)非永久性腎功能受損者共計(jì)4 例?；颊呓?jīng)對癥治療后，均能繼續(xù)完成放療。B 組患者由于出現(xiàn)不良反應(yīng)中斷放療＞7 d 者共計(jì)7 例，兩組患者因?yàn)楣撬枰种萍捌湎嚓P(guān)性感染中斷治療＞7 d 例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。兩組患者在放療期間內(nèi)均有1例患者出現(xiàn)放射性直腸炎，經(jīng)對癥治療后患者得以緩解。在接受疾病治療期間內(nèi)沒有出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡案例，見表2。

表2 兩組中晚期宮頸癌患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

調(diào)查顯示，在全世界范圍內(nèi)，每年死于子宮頸癌例數(shù)約為20 萬。近幾年來，該疾病的發(fā)生概率呈現(xiàn)逐年上漲的勢態(tài)，且逐漸向年輕化趨勢發(fā)展。中晚期子宮頸癌疾病治療效果不佳，患者的5 年存活率在40%以下，而復(fù)發(fā)者的存活率在35%以下。子宮頸癌的臨床治療效果與疾病的臨床分期存在極大關(guān)聯(lián)性。針對中晚期宮頸癌的治療以放療為主但在這些接受放療的患者中，依舊有30%～40%的患者療效并不顯著。出現(xiàn)這一情況的原因很可能和患者機(jī)體內(nèi)存在諸多乏氧細(xì)胞以及腫瘤體積過大、機(jī)體針對放射治療敏感性差等原因有關(guān)。單純對中晚期子宮頸癌患者開展放療無法精準(zhǔn)控制照射野之外的亞浸潤病灶，因此，選擇一類有效方法對患者開展治療意義重大。相關(guān)研究表明，為子宮頸癌患者開展同步放化療干預(yù)有助于提高患者腫瘤無進(jìn)展生存率和總體生存率。同時也可以發(fā)揮出降低患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及局部復(fù)發(fā)地風(fēng)險(xiǎn)的效果。另有文獻(xiàn)證實(shí)，在開展同步化療時，應(yīng)用紫杉醇、奈達(dá)鉑以及順鉑所取得的效果相似。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南已經(jīng)把順鉑視為治療局部晚期子宮頸癌同步放化療Ⅰ類證據(jù)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者在使用順鉑之后，出現(xiàn)腎毒性以及嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)的概率較高。針對這種情況，有學(xué)者嘗試性使用奈達(dá)鉑替代此類藥物對患者開展治療，取得了一定效果。奈達(dá)鉑屬于二代鉑類抗腫瘤制劑，具有良好的水溶性，且藥物對于動物得消化器官以及腎臟毒性均較低。子宮頸癌患者的病灶位置、照射劑量和患者腫瘤控制率存在相關(guān)性。但不容忽視的是，在對子宮頸癌患者開展臨床治療時，僅通過提升放射劑量加強(qiáng)腫瘤控制率的方法并不可取，該方案會損害患者的臨近器官組織，不利于患者疾病預(yù)后。針對此類患者而言，實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療能夠?qū)崿F(xiàn)患者病灶位置精準(zhǔn)定位，有效減少癌細(xì)胞針對周邊組織損傷程度。工作人員提前對患者開展放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，能夠令其病灶位置劑量分布變得更為合理，其對于消滅患者腫瘤細(xì)胞來講意義重大。且也能夠在根本上減少其不良反應(yīng)發(fā)生概率。

鮑亮亮等分析了調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合不同鉑類藥物同期化療方法治療子宮頸癌的效果。結(jié)果證實(shí)，聯(lián)合用藥能夠顯著提高患者腫瘤控制率。順鉑能夠?qū)NA 等核酸物質(zhì)有效結(jié)合，就此形成交叉連接，繼而破壞患者機(jī)體內(nèi)腫瘤DNA，全面抑制癌細(xì)胞優(yōu)勢分離。順鉑應(yīng)用范圍較廣，耐藥情況較多。與之相比，奈達(dá)鉑治療疾病的生理作用與其一致，且從治療效果來看，明顯比順鉑要好。多類腫瘤疾病的發(fā)生以及發(fā)展和CA125 存在關(guān)聯(lián)性。這種物質(zhì)也為子宮頸癌的重要標(biāo)記物。糖蛋白CA199 最早是從結(jié)腸癌細(xì)胞中分離得來的，其和胰腺癌、膽管癌、胃腸道腫瘤與肝癌等等消化系統(tǒng)腫瘤疾病存在極大關(guān)聯(lián)性。對于晚期子宮頸癌患者而言，實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合奈達(dá)鉑同期化療加以干預(yù)，能夠取得滿意效果。通過此法對患者開展干預(yù)，安全性強(qiáng)，有效性高。能夠明顯減少患者機(jī)體內(nèi)腫瘤標(biāo)記物水平。王軍等分析了固定野調(diào)強(qiáng)放療同步靜脈化療用于處理晚期子宮頸癌的效果，結(jié)果顯示，與化療組相比，聯(lián)合組患者的疾病治療總有效率更高，提示對晚期子宮頸癌患者而言，開展IMRT 聯(lián)合靜脈化療加以干預(yù)，能夠全面提高患者的臨床疾病治療效果。同時也有助于控制患者血清腫瘤標(biāo)記物水平。人體血清內(nèi)CA125 以及CEA 均屬于惡性腫瘤的高特異性指標(biāo)。其為典型腫瘤標(biāo)記物。上述兩項(xiàng)指標(biāo)和子宮頸癌疾病患者的病灶分化程度、臨床分期以及預(yù)后存在極大關(guān)聯(lián)性。血清內(nèi)CA125以及CEA值越高，代表患者的病情越加嚴(yán)重。當(dāng)前，放化療依舊是晚期子宮頸癌患者的首選治療方案。與傳統(tǒng)放療技術(shù)相比，IMRT 技術(shù)可以進(jìn)一步提高照射精準(zhǔn)程度，加強(qiáng)化療成效，有效緩解對于患者周圍器官以及組織所產(chǎn)生損害，有助于提高惡性腫瘤控制效果，延長患者的生存時間。

本文結(jié)果顯示，兩組患者放化療結(jié)束之后，完全緩解與部分緩解均達(dá)到了90.00%的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)為期1 年隨訪，A 組患者共計(jì)7 例（14.58%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)；B 組9 例（18.75%）發(fā)生復(fù)發(fā)；組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；但相較于順鉑組而言，奈達(dá)鉑組患者發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的概率明顯更高。提示骨髓抑制屬于奈達(dá)鉑主要的限制性毒性。與之相比，使用順鉑的患者出現(xiàn)腎損害和胃腸道反應(yīng)的概率比奈達(dá)鉑組要高，然而此種治療方式對腎功能損害以及嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)所引致的放療中斷超過＞7 d 例數(shù)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。雖然使用奈達(dá)鉑治療疾病后患者發(fā)生腎損害以及胃腸道反應(yīng)的概率比順鉑低，但這種藥物所造成的血液毒性明顯比順鉑高。提示臨床對于中晚期子宮頸癌患者開展調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療過程中，仍舊要以順鉑為首選。因此，針對奈達(dá)鉑，則要選擇性地使用。且在對患者使用奈達(dá)鉑時，有必要全面監(jiān)測患者血象改變，以免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，確保放化療方案順利實(shí)行。