李曉飛，陳永薪（通信作者）

（義烏市中心醫(yī)院感染科 浙江 義烏 322000）

手足口病是兒童常見的傳染性疾病，主要由多種腸道病毒感染所致，好發(fā)于學(xué)齡期兒童、嬰幼兒。大部分手足口病病情較輕，具有自限性，預(yù)后較好。但也有少數(shù)患兒病情進展較快，極易進展為重癥手足口病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、腦膜炎、循環(huán)功能障礙等并發(fā)癥，嚴重威脅患兒的健康與生命。因此，早期診斷重癥手足口病，給予針對性防治措施，對改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。既往臨床多依靠癥狀及體征檢查、血常規(guī)檢查等診斷手足口病，但是這些方法難以明確病情嚴重程度。因此，需要選用敏感性、特異性較高的實驗室指標加以診斷。血清乳酸（lactate, LAC）作為糖代謝中間產(chǎn)物，能夠反映組織缺血缺氧情況，其在組織缺氧狀態(tài)下可大量生成，水平、持續(xù)時間與重癥患兒的預(yù)后密切相關(guān)。B 型腦鈉肽（brain sodium peptide,BNP）是反映心肌損傷的敏感性指標，在調(diào)節(jié)血容量、擴張血管、促排尿等方面有積極作用。本研究旨在分析LAC 與BNP 檢測在重癥手足口患兒中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2021 年8 月在義烏市中心醫(yī)院治療的30 例重癥手足口病患兒的臨床資料，將其作為A 組，將同期30 例輕癥手足口病患兒作為B 組，將同期30 例健康體檢兒童作為C 組。納入標準：①所有A組及B 組患兒均確診為手足口病，B 組僅有手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱，A 組伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；②所有研究對象信息完整；③所有研究對象均具有良好的認知及溝通功能。排除標準：①病毒或細菌感染所致腦膜炎；②合并嚴重心肝腎疾病；③伴有出疹性疾病。A 組男17 例，女13 例；年齡最小6 個月，最大7 歲，平均年齡（4.1±1.5）歲；并發(fā)腦膜炎14 例，肺水腫7 例，心肺衰竭9 例。B 組男16 例，女14 例；年齡最小6 個月，最大6 歲，平均年齡（4.2±1.1）歲。C 組男15 人，女15 人；年齡最小6 個月，最大6 歲，平均年齡（4.3±1.2）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

A 組及B 組患兒入院確診時、C 組體檢時均分別采集清晨空腹肘靜脈血3 mL，置入EDTA 促凝管，離心3 000 r/min，分離血清。采用羅氏公司ECL 1010 全自動電化學(xué)發(fā)光儀檢測血清LAC、BNP，采用直接化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒由羅氏公司提供，整個檢測過程嚴格按照試劑盒說明書操作規(guī)程進行。陽性標準：LAC ≥2.2 mmol/L，BNP ≥28.9 pmol/L。

1.3 觀察指標

（1）手足口病分期標準：根據(jù)《腸道病毒71 型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》進行分期。Ⅰ期為手足口病出疹期，屬于輕癥；Ⅱ期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期，屬于重癥重型；Ⅲ期為心肺功能衰竭前期，屬于重癥危重型。（2）記錄并比較三組LAC 及BNP 水平，分析LAC 及BNP 與病情嚴重程度相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 三組LAC 與BNP 水平比較。

A 組手足口病患兒的LAC、BNP 水平均明顯高于B 組以及C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 三組手足口病患兒的LAC 與BNP 水平比較（±s）

2.2 LAC 及BNP 與病情嚴重程度相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析顯示，LAC、BNP 水平與病情嚴重程度呈正相關(guān)（= 0.762，0.798，＜0.05），見表2。

表2 LAC 及BNP 與病情嚴重程度相關(guān)性

3.討論

手足口病是兒童高發(fā)的傳染性疾病之一，由腸道病毒感染所致，其中，腸道病毒71 型和柯薩奇病毒A 組16 型是最主要的感染病毒類型。手足口病的傳播途徑廣泛，唾液、咽喉分泌物、糞便等均可進行傳播，學(xué)齡前兒童特別是嬰幼兒是主要的易感人群，容易在學(xué)校、公園等兒童密集場所發(fā)生大范圍傳播。多數(shù)手足口病的病情較輕，僅有手、足、口、臀等部位的皮疹、皰疹等皮損表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱，此類患兒預(yù)后較好，大多無需用藥，在家休養(yǎng)后可痊愈。但也有少數(shù)患兒病情持續(xù)進展，發(fā)展為重癥手足口病，可出現(xiàn)腦膜炎、肺水腫、循環(huán)功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，有一定病死率。

目前，臨床多采用小兒危重病例評分進行重癥手足口病病情嚴重程度的診斷，但該方法主觀性較強，缺乏客觀評價指標，臨床使用受限。LAC 為葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，在生理狀態(tài)下，LAC 處于較低水平，而當組織器官發(fā)生缺血缺氧，激活無氧糖酵解途徑，大量LAC 生成，導(dǎo)致LAC 水平明顯升高。因此，LAC 可評估組織缺血缺氧情況。臨床研究顯示，重癥手足口病患兒存在LAC 明顯升高的情況，觀察組早期LAC 清除率可用于評估手足口病的嚴重程度。分析原因，這主要是由于重癥患兒心率加快，交感神經(jīng)興奮性增強，血壓異常增高，引發(fā)機體微循環(huán)障礙，導(dǎo)致LAC 的升高。此外，部分重癥患兒存在肝、腎功能損傷現(xiàn)象，導(dǎo)致LAC 無法經(jīng)肝腎快速清除、代謝，可發(fā)生LAC 蓄積，升高LAC 水平。BNP 是評估心功能紊亂的敏感性指標，當心肌細胞受損時，可大量釋放BNP，達到擴張血管、改善心肌供血、降低心臟負荷、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用。董照剛等認為，出現(xiàn)手足病感染主要因為患兒腸道感染病毒，其中包含腸道病毒71 型（enterovirus71, EV71），重癥手足口疾病出現(xiàn)的主要病原體，EV71 是導(dǎo)致疾病進展成重癥的關(guān)鍵因素。其中，EV7I 嗜神經(jīng)性比較高，而機體的腦干部位是比較容易受到損傷的部位，但是，出現(xiàn)神經(jīng)毒性因素尚沒有被明確。既往研究表明，手足口病出現(xiàn)可能和病毒存在的直接毒性和機體存在的免疫反應(yīng)存在密切的關(guān)聯(lián)。機體感染EV71 還比較容易合并其他的神經(jīng)系統(tǒng)類疾病并發(fā)癥，導(dǎo)致該疾病的致死概率和致殘概率均比較高。部分患兒很有可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和循環(huán)系統(tǒng)類并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒病程被延長，導(dǎo)致治療預(yù)后效果受到較大的影響，直接危及患兒的生命健康和人身安全。所以，盡早地診斷疾病，對患兒早期的干預(yù)與治療至關(guān)重要。

LAC 是糖代謝過程中中間產(chǎn)物，來自機體的骨骼部位轉(zhuǎn)化、腦腎髓質(zhì)轉(zhuǎn)化以及紅細胞的轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化部位為肝臟位置。LAC 物質(zhì)是能夠反映出組織缺氧狀況的關(guān)鍵性敏感指標之一。當患兒出現(xiàn)心肺衰竭亦或循環(huán)衰竭的時候，會導(dǎo)致機體組織缺氧，引發(fā)機體中LAC 指標明顯升高。因此，對患兒LAC 指標進行檢測，能夠了解患兒病情嚴重狀況，當前LAC 已然成為重癥手足口疾病診斷的關(guān)鍵性指標之一。因為重癥手足口疾病患兒病況發(fā)展較為迅速，而且EV71 所具有的嗜神經(jīng)性比較高，會造成患兒的神經(jīng)系統(tǒng)被累及，造成患兒出現(xiàn)腦膜炎疾病、腦炎疾病以及腦脊髓疾病等。在臨床中該類患兒也會出現(xiàn)對應(yīng)性的頻繁昏迷癥狀、頻繁抽搐癥狀以及腦水腫癥狀等。極少數(shù)的危急重癥患兒會合并出現(xiàn)肺水腫疾病、心力衰竭疾病等，若是患兒的病情不斷惡化，沒有得到及時和快速的干預(yù)與治療，甚至會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)死亡。

BNP 是評價心功能損傷狀況的關(guān)鍵指標之一，該指標提升程度與心功能不全的嚴重程度具有較高的一致性。BNP 具有擴張血管、利尿的功效，能夠有效地抑制人體的交感神經(jīng)，從而降低病室心肌擴張的水準。BNP具有較強的舒張血管功效、平滑肌功效和利尿、利鈉功效，能夠有效地擴張外周動脈，從而降低外周阻力值。還能夠抑制心肌纖維化，降低血管平滑肌的增生狀況。還可以有效的抑制系膜細胞和纖維細胞增生。在患者心室重塑過程中有局部性調(diào)節(jié)的功效，還可以特異性地對人體壓力負荷和心室功能進行調(diào)節(jié)，進一步抑制纖溶酶原激活抑制因素表達，從而有效的預(yù)防血栓形成。BNP 的利鈉、利尿、擴血管、抗醛固酮、降低血壓的作用非常強大，并且具有抑制血管平滑肌細胞和成纖維細胞增殖的作用。當重癥手足口疾病患兒合并腦炎疾病時，病變將會累及到機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，會導(dǎo)致患兒的延髓與腦干造成一定的損傷，進而有神經(jīng)調(diào)節(jié)性功能障礙問題。導(dǎo)致患兒的神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能性紊亂，導(dǎo)致患兒外周的血管出現(xiàn)明顯的收縮，導(dǎo)致心室的負荷壓力明顯增加，阻力顯著增大，致使B N P 物質(zhì)釋放和合成阻力明顯增加。極少數(shù)的危重患兒病情進展較快，若是得不到及時和有效的治療，將會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)心肺衰竭水腫問題，對患兒生命造成一定的威脅。林嘉隆等研究認為，L A C、B N P 及水平測定在一定程度上可以反映病情的嚴重程度，二項指標聯(lián)合監(jiān)測意義更大，有助于臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)手足口危重病例和評估病情嚴重程度及時干預(yù)治療，并監(jiān)測臨床治療效果改善預(yù)后，對提高重癥手足口患兒的生存率有重要價值。

本文結(jié)果顯示，A 組B N P、L A C 水平明顯高于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）?？蓪純旱牟∏檩p重進行評分。Pearson 相關(guān)分析顯示，LAC、BNP 水平與病情嚴重程度呈正相關(guān)（= 0.762，0.798，＜0.05）。說明隨著病情嚴重程度的升高，B N P 水平也逐漸升高，與病情嚴重程度呈正比。這可能是由于重癥患兒病情累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)顱內(nèi)壓升高，交感神經(jīng)亢奮，增加血液循環(huán)負荷，對心肌壓力增大，促使心肌細胞分泌BNP。

綜上所述，LAC 與BNP 檢測在重癥手足口患兒中的診斷價值確切，有助于臨床提高對手足口病嚴重程度的診斷效果，值得臨床應(yīng)用。