李園鵬

（運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院骨一科 山西 運城 044000）

半月板損傷在臨床骨科中非常常見，也時常發(fā)生在老年人群中。隨著老年患者年齡的增長，身體的各個功能出現(xiàn)減退，會使半月板受到損傷，進(jìn)而使患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的腫脹或者是疼痛、還會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)打交鎖或者軟腿等表現(xiàn)，給老年患者帶來較大的不便和痛苦。當(dāng)前對于半月板損傷的治療主要是通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)手術(shù)治療，但是由于關(guān)節(jié)軟骨的重生以及復(fù)原的能力較差，因此所取得的治療效果也欠理想，如果修復(fù)的時間不夠及時，有很大的概率會增加關(guān)節(jié)軟骨的損傷速度，對老年患者身體更加不利。近年來，有臨床學(xué)者不斷對此進(jìn)行深入性的研究，發(fā)現(xiàn)富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）治療可以體現(xiàn)出較好的效果，加強軟骨組織的修復(fù)以及復(fù)原效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)。本研究旨在探討對半月板損傷的老年患者采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合富血小板血漿（PRP）進(jìn)行治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院收治的70 例半月板損傷的老年患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)均具有不同程度的疼痛以及彈響等表現(xiàn)；②經(jīng)過臨床綜合評估具有手術(shù)指征；③年齡60 ～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性以及合并性神經(jīng)以及關(guān)節(jié)損傷疾病的患者；②具有器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、對手術(shù)有禁忌證的患者。對照組男20 例，女15 例；年齡62 ～75 歲，平均70.2±1.3 歲。觀察組男19 例，女16 例；年齡65 ～75 歲，平均70 歲，平均71.0±1.2 歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組給予關(guān)節(jié)鏡半月板形成術(shù)：（1）患者入室后進(jìn)行平躺，麻醉方法采用硬膜外麻醉，待麻醉起效將手術(shù)切口的位置選擇在患者的股骨外髁與髁骨外側(cè)上方的間隙處，使患者的膝關(guān)節(jié)髁上囊膨起，在這個部位注入300 mL 0.9%氯化鈉溶液。（2）把關(guān)節(jié)鏡置入患者的膝關(guān)節(jié)中，對患者的膝關(guān)節(jié)整體情況以及半月板的受傷情況進(jìn)行全面的探查，明確患者的半月板損傷程度以及類型，從而判定具體的治療方法。（3）對半月板損傷的部分進(jìn)行切除，并且修整光滑殘端，將剩余的半月板形狀修剪成與正常的組織相似的形狀。（4）再次對患者的膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行細(xì)致的檢查，防止具有殘存的碎片遺留體內(nèi)，無誤后把患者的關(guān)節(jié)腔進(jìn)行閉合并且進(jìn)行包扎和加壓。在手術(shù)完成后對患者的手術(shù)部位進(jìn)行抗感染的防治，可以將冷敷治療用于其中。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用PRP 治療：（1）對患者的手術(shù)區(qū)域進(jìn)行行常規(guī)的皮膚消毒，抽取患者的靜脈血，容量是25 mL。在抽取的靜脈血液標(biāo)本中加入3 mL 枸櫞酸鈉注射液并且進(jìn)行均勻的搖晃，防止血液凝固。（2）使用PRP 離心機進(jìn)行離心處理，總共進(jìn)行2 次，第1 次處理的轉(zhuǎn)數(shù)和時間以及半徑分別是2 000 r/min、10 min、15.5 cm，然后靜脈血液標(biāo)本會分成3 層，血清層是上層、白膜層是中間層，第3 層則是紅細(xì)胞。第2 次的離心處理是通過提取中間層的紅細(xì)胞，將離心的各個參數(shù)分別進(jìn)行調(diào)整，轉(zhuǎn)數(shù)和時間分別是每分鐘2 200 r/min、10 min，處理完成后將其分成貧血小板血漿和PRP 2 層，然后在患者的手術(shù)切口進(jìn)行關(guān)閉以后將PRP 層抽取5 mL注射到患者的膝關(guān)節(jié)損傷的半月板處以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，然后對患者的傷口進(jìn)行包扎以及加壓。兩組患者均進(jìn)行半年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評價：統(tǒng)計兩組患者治療12 周以后的治療效果。顯效：治療后膝關(guān)節(jié)疼痛感消失，活動正常；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹顯著減輕，活動改善；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無改善或加重。（2）膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況：分別采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分表評分和疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）評分對兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況進(jìn)行評價。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分：該評分系統(tǒng)由8 項問題組成，分值0 ～100 分，分值越高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量越理想；VAS評分0 分表示無痛，10 分表示劇痛，2 ～4 分表示輕度疼痛，5 ～7 分代表中度疼痛，8 ～9 分代表重度疼痛。（3）觀察并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、處理措施和處理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

觀察組治療總有效率（94.29%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組半月板損傷老年患者治療療效比較[n（%）]

2.2 膝關(guān)節(jié)功能和患者的疼痛情況

治療前，兩組的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后兩組患者評分均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組半月板損傷老年患者治療前后的Lysholm 評分和VAS 評分（±s，分）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況、處理措施和處理結(jié)果

對所有患者進(jìn)行半年隨訪，治療途中有2 例患者術(shù)后輕度關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，局部冰敷，限制活動和鎮(zhèn)痛藥治療3 d 內(nèi)消除，其余患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

老年半月板損傷近年來在臨床中其發(fā)病率正在逐年升高，這與我國的人口老齡化進(jìn)展有關(guān)。半月板損傷容易導(dǎo)致老年患者行走不便、膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給老年患者帶來較大的生活困擾。作為膝關(guān)節(jié)解剖系統(tǒng)中比較重要的組成部分，半月板對人體具有比較重要的生物功能。因為半月板的組成是纖維軟骨，具有彈性，因此它可以對膝關(guān)節(jié)活動中產(chǎn)生的震動進(jìn)行吸收，所以人體在進(jìn)行正常范圍內(nèi)的蹦跳等運動時不會受傷。半月板還能分泌潤滑關(guān)節(jié)的液體，使人體的膝關(guān)節(jié)活動順暢和靈活。此外，因其外厚內(nèi)薄的形態(tài)還能對關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行填充，使膝關(guān)節(jié)的活動功能更加的穩(wěn)定。由此可見，半月板對人體活動功能的重要意義。膝關(guān)節(jié)半月板損傷如不及時治療，會造成骨關(guān)節(jié)炎，患者會表現(xiàn)為功能障礙和明顯的疼痛。研究表明，半月板受損后，膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性受損，環(huán)境發(fā)生內(nèi)部改變，膝關(guān)節(jié)軟骨磨損增加，釋放炎性因子，從而導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。作為一種表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退變和受損的疾病，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生半月板損傷的概率明顯增加，所以膝骨關(guān)節(jié)炎和半月板損傷患者可以發(fā)生互相影響。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是膝關(guān)節(jié)半月板受損的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對半月板切除合并膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理和治療效果較好。但是，很多老年膝關(guān)節(jié)半月板受損患者，在手術(shù)前和手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)軟骨退變情況，對于治療效果產(chǎn)生了一定的不良影響。有學(xué)者通過對半月板受損伴有膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后為保護(hù)軟骨組織，采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射的方法短期療效較為顯著。雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療能夠緩解老年膝關(guān)節(jié)月半板受損患者的臨床癥狀，減輕疼痛感，但多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的軟骨受損情況。由于關(guān)節(jié)軟骨缺乏自身修復(fù)能力，所以臨床效果受到了限制。隨著軟骨損傷研究的深入，患者只能通過關(guān)節(jié)置換的方式來進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)置換通過離心法從全血中分離出血小板濃縮物，在骨和軟組織修復(fù)治療中應(yīng)用廣泛。

給予老年膝關(guān)節(jié)半月板受損的患者關(guān)節(jié)鏡治療，可以顯著緩解患者癥狀，減輕老年患者的痛苦，改善患者活動受限的問題，然而也會由于手術(shù)的緣故而出現(xiàn)一定程度地對軟骨的損傷。加上老年人的修復(fù)能力比較差，治療后有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動障礙等問題，限制了其在臨床中的應(yīng)用。近年來臨床越來越重視老年膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，PRP 是近年來治療膝關(guān)節(jié)疾病比較新穎的方案，是自體富血小板血漿注射術(shù)，其治療機制是由于富血小板血漿能夠分泌出內(nèi)源性促進(jìn)纖維形成的生長因子，而這些生長因子可以幫助膠原蛋白盡快地生成，通過自體注入發(fā)揮作用，從而起到關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨組織修復(fù)的作用。通過對靜脈血的離心處理，取得自體富血小板血漿，然后注入老年患者的關(guān)節(jié)腔中，由于是自體的血漿，因此不會出現(xiàn)免疫上的排斥反應(yīng)，直接發(fā)揮其生物功能，安全性值得肯定。PRP在臨床上廣泛用于軟組織修復(fù)和骨缺損，并取得了顯著的效果。有大量的學(xué)者對其進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PRP 中的血小板被激活之后會讓一些炎癥因子和生長因子被大量的釋放出來。體外實驗和體內(nèi)實驗均證實，PRP在維持關(guān)節(jié)軟骨代謝平衡方面能夠發(fā)揮重要價值和作用，PRP 能夠?qū)浌羌?xì)胞和組織產(chǎn)生保護(hù)效果，讓軟骨更快的愈合，以此促進(jìn)患者早日康復(fù)。將PRP 與關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)相聯(lián)合使用，其內(nèi)源性生長因子作用的發(fā)揮，可以有效促進(jìn)老年患者的半月板以及周圍組織的修復(fù)，增強膝關(guān)節(jié)的功能，快速減輕疾病所帶來的疼痛。

本文結(jié)果顯示，觀察組總有效率（94.29%）高于對照組（77.14%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療前，兩組的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后兩組患者評分均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。對所有患者進(jìn)行半年隨訪，治療途中有2 例患者術(shù)后輕度關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，局部冰敷，限制活動和鎮(zhèn)痛藥治療3 d 內(nèi)消除，其余患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。本文結(jié)果與吳建偉等研究結(jié)果基本一致，均證明對老年半月板損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡與PRP的良好應(yīng)用價值以及效用。

綜上所述，將關(guān)節(jié)鏡與PRP 相聯(lián)合治療用于半月板損傷的老年患者中效果比較顯著，對術(shù)后的疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能的改善都具有非常明顯的效果，使其恢復(fù)得更快，值得在臨床中應(yīng)用。