姚齊賢，王靜林，狄?guī)r，湯靈嬌，安嘯海，何羽，徐珺

1蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院肛腸科 江蘇 蘇州 215129

2張家港市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科 江蘇 蘇州 215600

3蘇州智核生物醫(yī)藥科技有限公司 江蘇 蘇州 215125

4 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科 江蘇 蘇州 215129

混合痔為臨床常見病，發(fā)病率占所有肛腸疾病的21.05%，主要臨床表現(xiàn)為便血、痔核脫出、肛門疼痛等[1-2]。對(duì)于癥狀較嚴(yán)重、發(fā)作頻繁的混合痔，臨床以手術(shù)治療為主。目前治療混合痔的手術(shù)方法多種多樣，其中PPH是臨床運(yùn)用成熟、廣泛且治療效果滿意的手術(shù)方式之一，其以肛墊下移學(xué)說為基礎(chǔ)，環(huán)狀切除痔上黏膜，對(duì)肛墊組織起到了懸吊的作用，其有效性得到了臨床的廣泛認(rèn)可[3-4]。然而PPH環(huán)狀切除痔上黏膜的同時(shí)也切除了部分正常的黏膜組織，對(duì)肛門精細(xì)功能造成較大的影響，導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄及肛門墜脹等并發(fā)癥增多[5-6]。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《痔病管理實(shí)踐臨床指南》認(rèn)為膠圈套扎術(shù)（RBL）是目前最流行且相對(duì)有效的治療痔病的方法[7]。RPH術(shù)又稱負(fù)壓膠圈套扎術(shù)，是在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)上改良而來的一種微創(chuàng)手術(shù)。而RPH-4在RPH基礎(chǔ)上，采用高分子材料制成的彈力線代替膠圈，具有能避免橡膠老化、疲勞、變質(zhì)等固有缺陷的優(yōu)異性能，彈力線環(huán)套能夠極度緊縮從而避免術(shù)后出血，彈力線強(qiáng)度高、摩擦大且套扎后不易滑脫，上提肛墊效果明顯[8]。本研究探討自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）治混合痔的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年1月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的62例Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者為研究對(duì)象，按照不同的手術(shù)方式分為治療組【n=31，行自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）】和對(duì)照組（n=31，行PPH）。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有患者均簽訂知情同意書，研究經(jīng)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[9]的混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80周歲；（3）一般情況良好，無手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合痔嵌頓、感染；（2）既往有肛門直腸手術(shù)史導(dǎo)致肛門畸形或肛門功能受損；（3）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛管息肉、直腸脫垂、炎性腸病及胃腸道惡性腫瘤；（4）妊娠、哺乳期婦女；（5）罹患精神疾病無法配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲，清潔灌腸，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法 （1）治療組【行自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）】：腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取左側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，擴(kuò)肛至4指，在肛門鏡下確認(rèn)各點(diǎn)痔核位置，將RPH-4專用套扎器的尾部連接負(fù)壓裝置并測(cè)試密閉性，置入配套肛門鏡，將套扎器頭部對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)痔核，負(fù)壓吸入距齒狀線上方約1.5 cm處的黏膜組織，套扎器負(fù)壓控制在-0.09～-0.08 MPa，檢查吸入組織未超過紅色標(biāo)記，擊發(fā)套扎器的彈力線釋放扳機(jī)，同時(shí)收緊彈力線，打開負(fù)壓開關(guān)，取出套扎器，再次收緊彈力線，確認(rèn)套扎組織套扎完全，在距離結(jié)扎處約2 cm處將多余彈力線剪除，同法分別處理其余套扎點(diǎn)。檢查所有套扎點(diǎn)，確認(rèn)無滑脫、無出血。

（2）對(duì)照組（行PPH）：腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，擴(kuò)肛至4指，將配套肛門鏡置入肛內(nèi)，并與皮膚縫合固定，在半圓形窺肛器下，在距齒狀線上方約2 cm處的黏膜層用“3-0”可吸收縫線作荷包縫合，打開吻合器，將吻合器頭端通過荷包縫合，收緊并將荷包線固定于吻合器中央桿，向下牽拉荷包縫線，將部分直腸下段黏膜環(huán)形收入吻合器內(nèi)，旋緊吻合器，待指針位于綠色區(qū)域可擊發(fā)位置，扣動(dòng)吻合器扳機(jī)，完成直腸黏膜環(huán)切釘合，松開吻合器扳機(jī)，退出吻合器，檢查切除組織是否完整均勻，查看吻合口，若有出血點(diǎn)可予以可吸收線縫扎止血。確認(rèn)無搏動(dòng)性出血后，肛內(nèi)置入凡士林紗布及明膠海綿，塔形紗布加壓固定。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后均予以抗生素靜脈滴注治療3 d，換藥1次/天，龍珠軟膏肛內(nèi)治療2次/天（早晚各1次）。

1.4 隨訪

術(shù)后采取門診或電話形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，首月每周隨訪1次，之后每個(gè)月隨訪1次，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)療效：治愈指臨床癥狀或體征消失，痔核全部萎縮，創(chuàng)面愈合；顯效指臨床癥狀或體征明顯改善，痔核大部分萎縮，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)指臨床癥狀或體征有所改善，痔核開始萎縮，創(chuàng)面延遲愈合；未愈指臨床癥狀和體征無改善或惡化，創(chuàng)面未愈合。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間（治療組以套扎線脫落、黏膜恢復(fù)正常為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組以吻合口愈合為標(biāo)準(zhǔn)）。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肛門墜脹、肛門狹窄、術(shù)后肛門出血、肛門水腫、尿潴留等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用校正χ2檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組治愈29例，顯效1例，好轉(zhuǎn)1例，無未愈病例；對(duì)照組治愈27例，顯效3例，好轉(zhuǎn)1例，無未愈病例。兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較 n

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組1例患者出現(xiàn)肛門墜脹、1例患者出現(xiàn)尿潴留，無患者出現(xiàn)肛門狹窄、術(shù)后肛門出血、肛門水腫；對(duì)照組6例患者出現(xiàn)肛門墜脹、2例患者出現(xiàn)肛門狹窄、2例患者出現(xiàn)術(shù)后肛門出血、1例患者出現(xiàn)肛門水腫、2例患者出現(xiàn)尿潴留。兩組肛門墜脹、肛門狹窄、術(shù)后肛門出血、肛門水腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n

3 討論

膠圈套扎術(shù)由于橡膠材料固有的缺點(diǎn)如易發(fā)生老化、變質(zhì)、缺乏彈性、斷裂等，可能引起術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。RPH-4使用特殊新型材料代替橡膠膠圈，具有不易斷裂、收縮力均勻等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，在彈力線不斷收縮的過程中，套扎會(huì)更加牢固，可有效避免彈力線滑脫，套扎效果更佳[12]。使用彈力線套扎后，組織逐漸缺血壞死，套扎環(huán)完全縮小后內(nèi)徑接近“0”，能夠完全切斷套扎處血供，避免出現(xiàn)組織缺血壞死不徹底而導(dǎo)致套扎組織脫落不完全或者脫落后黏膜恢復(fù)不平整的情況[13]。套扎后，黏膜缺血皺縮，肛墊被向上牽拉，引起局部炎性反應(yīng)，使黏膜層、黏膜下層和淺肌層彼此粘連，從而將肛墊固定于較高位置，達(dá)到治療的目的。

本研究探討自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）治療混合痔的臨床效果，結(jié)果顯示兩組臨床療效接近，均具有較好的療效，但與對(duì)照組相比，治療組術(shù)中出血量較少。其原因可能是自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）不存在手術(shù)切口，套扎后可以有效切斷病灶處血供，無需切除套扎痔核，因此術(shù)中出血量較少。同時(shí)，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）使用的套扎線具有特殊的雙層結(jié)構(gòu)，表面摩擦力較大，套扎后不易滑脫、斷裂，可以有效避免術(shù)后出血。有研究指出，抽緊彈力線可以進(jìn)一步縮小套扎環(huán)內(nèi)孔直徑，使目標(biāo)組織套扎更緊固，即使彈力線出現(xiàn)斷裂或滑脫的情況，也不會(huì)發(fā)生術(shù)后大出血[14]。而PPH術(shù)后患者排糞過程中肛管壓力的增加可能會(huì)引起吻合口裂開，導(dǎo)致術(shù)后大出血。由此認(rèn)為，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）比PPH更加安全可靠。另外，與對(duì)照組相比，治療組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間更短。分析其原因可能是選擇性套扎痔上黏膜沒有破壞和損傷正常黏膜組織，創(chuàng)傷較小，因此手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組肛門墜脹、肛門狹窄、術(shù)后肛門出血、肛門水腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。分析其原因可能是自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）保護(hù)了齒狀線區(qū)域的生理功能，使肛管直腸黏膜得到更充分保留，大大減少了對(duì)直腸黏膜的刺激[15]，并且保留了痔核之間的正常黏膜。同時(shí)，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）還能夠上提脫垂的肛墊組織，通過向上牽拉肛緣皮膚，阻斷痔核血供使外痔縮小消失。自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，與馬靜怡等[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）與PPH治療混合痔療效相當(dāng)，但自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH-4）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。