楊海波，施展，陳威，丁培霖，王建東

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院肛腸科 上海 200062

脫垂性痔病是肛腸疾病中的常見病，臨床表現(xiàn)為肛門腫物脫出、疼痛、出血、瘙癢，可伴有肛門墜脹、直腸排空困難、排糞不盡感及肛門阻塞感等[1]。肛墊下移學(xué)說認(rèn)為脫垂性痔病的發(fā)生與固定肛墊的懸韌帶發(fā)生退化和損傷后導(dǎo)致肛墊的下移和脫垂有關(guān)[2-3]。2015年的一項(xiàng)肛腸疾病普查結(jié)果顯示，肛門腫物脫出發(fā)生率達(dá)14.5%[4]。脫垂性痔病的手術(shù)治療方式包括吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）、超聲引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL）、超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合縫扎懸吊修復(fù)術(shù)（Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation with recto-anal repair，HALRAR）和痔自動(dòng)套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）等[5]。RPH術(shù)是治療脫垂性痔病常用術(shù)式之一，安全有效，但術(shù)后容易發(fā)生肛門墜脹、疼痛、出血等并發(fā)癥[6-7]。筆者團(tuán)隊(duì)前期的研究發(fā)現(xiàn)RPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能與膠圈的過早脫落有關(guān)，術(shù)后三天內(nèi)膠圈脫落率達(dá)12.1%[8]。為了解決RPH術(shù)后膠圈過早脫落的問題，筆者團(tuán)隊(duì)將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的結(jié)扎方法改良后（即痔上黏膜結(jié)扎療法）用于治療脫垂性痔病取得了較好的效果，其臨床療效優(yōu)于RPH術(shù)，且術(shù)后疼痛緩解更早，安全性更高[8]。目前關(guān)于脫垂性痔病的手術(shù)治療研究主要關(guān)注術(shù)式的安全性和有效性，很少有研究對(duì)術(shù)式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。決策樹算法是一種機(jī)器學(xué)習(xí)方法，可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中臨床治療方案的分類、預(yù)判和成本—效果分析[9-10]。本研究擬采用決策樹模型分析痔上黏膜結(jié)扎療法和RPH術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度脫垂性痔病的成本—效果，以期為選擇更經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018年5月至2021年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院肛腸科開展的比較痔上黏膜結(jié)扎療法與RPH術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度脫垂性痔病的隨機(jī)對(duì)照研究為基礎(chǔ)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)價(jià)。該研究共納入66例患者，隨機(jī)分為研究組（n=33，行痔上黏膜結(jié)扎療法）和對(duì)照組（n=33，行RPH術(shù)治療）。兩組的一般資料及手術(shù)方法詳見筆者團(tuán)隊(duì)前期研究[8]。

1.2 研究方法

1.2.1 模型結(jié)構(gòu)

采用決策樹模型[11-12]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括痔上黏膜結(jié)扎療法和RPH術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度脫垂性痔病的生命質(zhì)量和住院醫(yī)療成本之間的經(jīng)濟(jì)性。模型包括5個(gè)分支，由決策節(jié)點(diǎn)分出2個(gè)分支，分別表示痔上黏膜結(jié)扎療法和RPH術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度脫垂性痔病的干預(yù)方案，每個(gè)方案之后，由機(jī)會(huì)節(jié)點(diǎn)引出療效的分支，分別表示治愈、好轉(zhuǎn)和未愈[8]。模型時(shí)間跨度為6個(gè)月。具體模型結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 兩種手術(shù)方案的決策樹模型

1.2.2 模型參數(shù)

1.2.2.1 住院醫(yī)療成本 本研究從醫(yī)療保健系統(tǒng)角度考慮，因此住院醫(yī)療成本僅記入直接醫(yī)療成本。非直接醫(yī)療成本、間接成本、隱性成本在本研究中不予考慮。假設(shè)研究期間，不考慮通貨膨脹，且治療方案的成本無重大變化。直接醫(yī)療成本實(shí)際上包括住院費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)（包括手術(shù)費(fèi)及術(shù)中使用材料費(fèi)）和其他材料費(fèi)（包括痔套扎器）等。因部分患者入院前已完成相關(guān)檢查，且患者個(gè)人要求檢查內(nèi)容差別大，故認(rèn)為檢查費(fèi)與化驗(yàn)費(fèi)對(duì)結(jié)果影響大，亦不納入本次住院醫(yī)療成本分析。即在不考慮貼現(xiàn)情況下，本研究的住院醫(yī)療成本=住院費(fèi)+診療費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+治療費(fèi)+藥費(fèi)+手術(shù)材料費(fèi)+其他材料費(fèi)。

1.2.2.2 效果 基于EQ-5D-3L量表（three-level EuroQol Group’s five-dimensions questionnaire，EQ-5D-3L）評(píng)分[13]，計(jì)算患者的質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs），并將QALYs作為效果指標(biāo)以評(píng)價(jià)患者的生命質(zhì)量。在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，即術(shù)前、術(shù)后第1天、第7天、第21天、第3個(gè)月、第6個(gè)月完成EQ-5D-3L基線評(píng)分和隨訪評(píng)分。EQ-5D-3L量表的健康描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度，即行動(dòng)能力，自己照顧自己能力，日?；顒?dòng)能力，疼痛或不舒服，焦慮或抑郁。每個(gè)維度包含3個(gè)水平，即沒有任何困難，有些困難，有極度困難。參照日本的時(shí)間權(quán)衡法（time trade-off，TTO）積分換算表，將EQ-5D-3L量表評(píng)分轉(zhuǎn)換后產(chǎn)生健康效用值。該健康效用值代表了受訪者的健康狀況，并采用曲線下面積法（area-under-the-curve，AUC）計(jì)算患者的QALYs[13]。QALYs計(jì)算方法見公式1：公式中n表示時(shí)間階段數(shù)，Uj表示受訪者在j時(shí)間段的健康效用值，tj表示時(shí)間區(qū)間的長度，tj用年表示。在各個(gè)隨訪時(shí)點(diǎn)繪制出對(duì)應(yīng)的健康效用值，再通過直線將這些散點(diǎn)連接起來，曲線下的面積就是該受訪者在這段時(shí)間的QALYs。

1.2.3 分析方法

采用成本—效果比（cost-effectiveness ratio，CER）比較研究組和對(duì)照組的效果與成本，即單位效果所需要的成本（CER值越高，代表產(chǎn)生單位效果所需要的成本越高）。CER計(jì)算方法見公式2，其中Ci為i策略的平均成本，Ei為i策略的單位健康效果。決策指標(biāo)采用增量成本—效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER），表示每增加一個(gè)單位效果所需要增加的成本。ICER計(jì)算方法見公式3，其中i為研究組，j為對(duì)照組。參照WHO推薦的成本—效果閾值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行決策評(píng)價(jià)[14-15]，具體評(píng)價(jià)方法為：2018年我國人均GDP為9 732美元，折合人民幣68 124元（來源于人民網(wǎng)，http://society.people.com.cn/n1/2019/0702/c1008-31208841.html）。（1） 當(dāng) ICER＜0時(shí)，表明該策略在獲得健康效益的同時(shí)又可以節(jié)省成本；（2）當(dāng)0＜ICER＜人均GDP時(shí)，表明該策略具有較高的成本—效果優(yōu)勢(shì)；（3）當(dāng)人均GDP＜ICER＜3倍人均GDP時(shí)，表明該策略具有一定的成本—效果；（4）當(dāng)3倍人均GDP＜ICER時(shí)，則說明該策略獲得健康效益的同時(shí)需要增加巨大投入，該方案不予推薦。因?yàn)槟Ｐ椭写嬖谥T多假設(shè)，通過模型參數(shù)在±20%范圍內(nèi)變動(dòng)，采用單因素敏感性分析就模型參數(shù)變動(dòng)對(duì)結(jié)果的影響進(jìn)行分析。采用Monte Carlo模擬對(duì)模型參數(shù)重新抽樣進(jìn)行概率敏感性分析，通過1 000次模擬得出成本—效果可接受曲線（cost-effectiveness acceptability curve，CEAC），確定經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)劣的概率，其中所有成本均采用Gamma分布，效果均采用Beta分布。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，Treeage Pro 2011軟件進(jìn)行成本—效果分析。其中計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

術(shù)后6個(gè)月完成兩組患者的臨床療效評(píng)價(jià)，研究組的治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n（%）

2.2 基礎(chǔ)分析結(jié)果

由于兩組的臨床治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故采用成本—效果分析法進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)價(jià)，見表2。研究組的住院醫(yī)療成本低于對(duì)照組（P＜0.05），但效果與對(duì)照組相近（P＞0.05）；研究組的CER低于對(duì)照組，即研究組具有較好的成本—效果比。ICER為-119 019.6元/QALYs，說明研究組更具有成本—效果優(yōu)勢(shì)。假設(shè)兩種手術(shù)方案的住院醫(yī)療成本變化服從Gama分布，效果變化服從Beta分布。將各參數(shù)代入模型，經(jīng)1 000次Monte Carlo模擬繪制CER散點(diǎn)圖和ICER散點(diǎn)圖。兩種手術(shù)方案的CER散點(diǎn)圖（圖2）顯示大部分模擬情況下痔上黏膜結(jié)扎療法相對(duì)于RPH術(shù)的CER散點(diǎn)集中在右下方（即成本低、效果好），具有較好的成本—效果比。兩種手術(shù)方案的ICER散點(diǎn)圖（圖3）顯示大部分模擬情況下痔上黏膜結(jié)扎療法相對(duì)于RPH術(shù)的ICER散點(diǎn)集中右下象限（即成本低、效果好），提示痔上黏膜結(jié)扎療法相比RPH術(shù)更具有成本—效果優(yōu)勢(shì)，與基礎(chǔ)分析結(jié)果一致。

圖2 兩種手術(shù)方案的CER散點(diǎn)圖

圖3 兩種手術(shù)方案的ICER散點(diǎn)圖

表2 兩種手術(shù)方案的成本—效果基礎(chǔ)分析結(jié)果

2.3 單因素敏感性分析結(jié)果

單因素敏感性分析的颶風(fēng)圖見圖4。該圖表明影響ICER結(jié)果的因素中，RPH術(shù)好轉(zhuǎn)效果對(duì)結(jié)果的影響最大，RPH術(shù)未愈成本對(duì)結(jié)果的影響最小。若RPH術(shù)好轉(zhuǎn)效用值從0.32變化為0.48，則模型產(chǎn)生的ICER變化范圍超過了中國2018年人均GDP的3倍。其余因素的模型結(jié)果所示ICER值隨著不確定參數(shù)的變化均未超過中國2018年人均GDP的3倍。

圖4 兩種手術(shù)方案的單因素敏感性分析颶風(fēng)圖

2.4 概率敏感性分析結(jié)果

假設(shè)兩種手術(shù)方案的住院醫(yī)療成本變化服從Gama分布，效果變化服從Beta分布。將各模型參數(shù)代入模型，經(jīng)1 000次Monte Carlo模擬繪制成本—效果可接受曲線，見圖5?？梢婇撝祻?增加到204 372元（約中國2018年人均GDP的3倍）時(shí)，不論意愿支付值（willingness to pay，WTP）如何變化，痔上黏膜結(jié)扎療法治療Ⅱ～Ⅲ度脫垂性痔病更具經(jīng)濟(jì)性的概率均高于RPH術(shù)，結(jié)果支持痔上黏膜結(jié)扎療法較RPH術(shù)更具有成本—效果優(yōu)勢(shì)。

圖5 兩種手術(shù)方案的成本—效果可接受曲線

3 討論

脫垂性痔病是一種常見的肛腸疾病，隨著直腸黏膜和痔組織脫垂的日益嚴(yán)重，可明顯影響患者的工作和生活[16-18]。脫垂性痔病的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，其社會(huì)經(jīng)濟(jì)支出也隨之增加。但目前大部分臨床研究主要關(guān)注不同手術(shù)方式的有效性及安全性，較少研究探討不同手術(shù)方式成本與效果的關(guān)系。Hub-BLe[19]和eTHoS[20]試驗(yàn)是近年來開展的探討痔病手術(shù)治療的臨床研究，除探討不同手術(shù)方案的安全性和有效性外，還進(jìn)行了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)價(jià)。其中eTHoS試驗(yàn)比較了傳統(tǒng)痔切除術(shù)和吻合器痔切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者的臨床療效，并進(jìn)行了成本—效果分析，結(jié)果顯示與吻合器痔切除術(shù)相比，傳統(tǒng)痔切除術(shù)具有更好的臨床療效和更低的成本。而HubBLe試驗(yàn)則比較了痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和單次RBL術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后的復(fù)發(fā)率低于單次RBL術(shù)，但患者術(shù)后疼痛評(píng)分更高，而成本—效果分析結(jié)果則顯示單次RBL術(shù)更具成本—效果。筆者團(tuán)隊(duì)受上述研究的啟發(fā)，基于前期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究采用決策樹模型分析痔上黏膜結(jié)扎療法和RPH術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度脫垂性痔病的成本—效果，結(jié)果顯示痔上黏膜結(jié)扎療法的治愈率高于RPH術(shù)（P＜0.05）。與RPH術(shù)相比，痔上黏膜結(jié)扎療法的住院醫(yī)療成本更低，效果相近，ICER為-119 019.6元/QALYs，說明痔上黏膜結(jié)扎療法較RPH術(shù)更具有成本—效果優(yōu)勢(shì)，且敏感性分析結(jié)果支持該研究結(jié)論。

綜上所述，痔上黏膜結(jié)扎療法較RPH術(shù)更具有成本—效果優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床推廣價(jià)值。但本研究也存在一定局限性：（1）本研究基于較小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，模型假設(shè)的評(píng)價(jià)結(jié)局均為獨(dú)立，且研究組的未愈概率為0，這可能使得結(jié)果對(duì)研究組治療方案的傾向性更大；（2）目前國內(nèi)外尚無對(duì)脫垂性痔病患者的效用值偏好研究，本研究的效用值存在的不確定性較大，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。